BAB I

REKAM MEDIK

Identifikasi

Nama : Ny. Y

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun I Karang Baru Kecamatan Muara Telang Banyuasin I

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 23 Juni 2013

Nama suami : Tn M

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun I Karang Baru Kecamatan Muara Telang Banyuasin I

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Buruh

Anamnesis

Keluhan utama:

Hamil muda dengan perdarahan dari kemaluan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pada tanggal 6 januari 2013, Os mengaku hamil muda dengan perdarahan dari kemaluan lalu

berobat ke RS Muhammadiyah. Oleh SpOG, Os dikatakan mengalami hamil anggur dan Os

dikuret di RS tersebut. R/keluar darah seperti makan ikan ada. R/ perut kehamilan lebih besar

dari usia kehamilan ada.

Setelah kuret, Os memeriksakan hasil jaringan kuretasenya namun Os lupa membawa hasilnya

saat berobat.

Os lalu melakukan kemoterapi sebanyak 4 kali.

Kemoterapi ke-1, ke-2, dan ke-3 Os lupa. Kemoterapi ke-4 dilakukan tanggal 9 Juni 2013. Os

lalu melakukan pemeriksaan lab dan disarankan untuk kemoterapi lagi (kemoterapi ke-5) pada

tanggal 23 Juni 2013.

± 6 jam SMRS, Os mengeluh perdarahan dari kemaluan yang semakin banyak, sehingga badan

Os lemas. Os lalu berobat ke RS Muhammadiyah namun karena tempat penuh, Os dirujuk ke

RSMH Palembang.

R/ keputihan (-), nafsu makan biasa, BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat abortus mola tanggal 6 januari 2013

- DM : (-)

- Asma : (-)

- Alergi : (-)

- Hipertensi : (-)

- Epilepsi : (-)

- Jiwa : (-)

Riwayat penyakit Keluarga

Disangkal

Riwayat perkawinan

1 kali lamanya 8 tahun

Riwayat persalinan

- Jumlah anak : 1 orang

- Hidup : 1 orang

- Meninggal : -

- Umur anak yang paling kecil : 7 tahun

- Keguguran : 1 kali

- Keguguran yang terakhir : tanggal 6 Januari 2013

Riwayat gizi : sedang

Riwayat sosek : sedang

Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari, teratur

Lamanya : 6 hari

Banyaknya : Biasa

HPHT : Os mengaku lupa

Riwayat Persalinan

P1A1

Riwayat KB

KB Suntik tiap 3 bulan sejak 5 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik ( 27 Juni 2013)

Status Present :

- Keadaan umum : sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- BB/TB : 51 kg/148 cm

- TD : 120/70 mmHg

- Nadi : 92 x/menit

- RR : 20 x/menit

- Suhu : 37,0°C

- Konjungtiva : pucat -/-

- Sklera : ikterik -/-

- Cor : gallop (-), murmur (-)

- Pulmo : bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-),

wheezing (-)

- Hepar/lien : dalam batas normal

- Edema pretibial : -/-

- Varises : -/-

- Refleks : fisiologis +/+, patologis -/-

- Turgor kulit : normal

- Mata cekung : (-)

- Bibir kering : (-)

- Meteorismus : (-)

- Vulva edema : (-)

Status Ginekologi (27 Juni 2013)

Pemeriksaan Luar

- Abdomen : datar, lemas, simetris

- Tinggi Fundus Uteri : tidak teraba

- Massa : (-)

- Konsistensi : (-)

- Mobile/Immobile : (-)

- Batas Atas : (-)

- Batas Kanan : (-)

- Batas Kiri : (-)

- Batas Bawah : (-)

- Nyeri Tekan : (-)

- Tanda Cairan Bebas : (-)

- Acute Abdomen : (-)

Inspekulo

- Portio : tidak livide

- OUE : tertutup

- Flour : (-)

- Fluxus : (+)

- Darah aktif/ tidak aktif : darah tidak aktif

- Erosi : (-)

- Laserasi : (-)

- Polip : (-)

Vaginal Toucher

- Mucosa Vagina :

- Portio : teraba, konsitensi kenyal

- OUE : tertutup

- CUT : ˷ normal

- Nyeri Goyang Porsio : (-)

- AP Kanan : lemas

- AP Kiri : lemas

- CD menonjol/tidak : tidak menonjol

- Portio berdungkul-dungkul : (-)

- Exofitik/ endofilik : (-)

- Rapuh/ tidak rapuh : (-)

- Mudah berdarah : (-)

- Massa : (-)

- Infiltrasi : (-)

Rectal Toucher

- TSA : baik

- Ampula Recti : kosong

- Mukosa : baik

- Massa Intralumen : (-)

- AP Kanan : lemas

- AP Kiri : lemas

- CUT : ˷ normal

- CD menonjol/tidak : tidak menonjol

Pemeriksaaan Laboratorium (19 Juni 2013)

Rontgen Thorax (20 Juni 2013)

Ro Thorax Normal (Tidak ada kelainan)

USG (29 Juni 2013)

Kesan : Saat ini, tidak tampak kelainan genitalia interna

Patologi Anatomi (10 Januari 2013)

No PA : 177/A/2013Makros : beberapa potong jaringan tampak berasal dari jaringan yang sama, volume 20cc ,

tampak gelembung-gelembung berisi cairan jernih dan jaringan seperti spoon, kenyal sebagian rapuh

Mikros : sediaan dan kuretase endometrium terdiri dari vili-vili chorealis ukuran kecil sampai besar, stroma mengalami degenerasi hidrofik dengan proliferasi berat sel-sel trofoblast, tampak juga sel-sel trofoblast ekstra villus diantara bagian darah luas. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada sediaan ini.

Kesan : mola hidatidosa komplit dengan proliferasi berat sel-sel trofoblast

Diagnosis

Penyakit Trofoblast Gestasional

Terapi

R/ Kemoterapi

- Methotrexate

- Etoposide

- Leucovorin

FOLLOW UP

22-06-2013 pukul 04.00

Keluhan : keluar flek dari kemaluan

Status present

KU : sedang

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/menit

Nadi : 80x/ menit

T : 36.5ºC

Status Ginekologi :

PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

23-06-2013 (06.00)

Keluhan : keluar flek dari kemaluan

Status present

KU : sedang

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,70 C

Status Ginekologi :

PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

Leucovorin

24-06-2013 (06.00)

Keluhan : keluar flek dari kemaluan

Status present

KU : sedang

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,70 C

Status Ginekologi :

PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

25-06-2013 (06.00)

Keluhan : keluar flek dari kemaluan

Status present

KU : sedang

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,70 C

Status Ginekologi :

PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

Leucovorin

26-06-2013 (06.00)

Keluhan : keluar flek dari kemaluan

Status present

KU : sedang

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 82 x/menit

T : 36,60 C

Status Ginekologi :

PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

27-06-2013 (06.00)

Keluhan : keluar flek dari kemaluan

Status present

KU : sedang

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 86 x/menit

T : 36,70 C

Status Ginekologi :

PL : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), TCB (-), FUT tidak teraba

A/ PTG

P/ Kemoterapi MTX 255 mg

Etoposide 102 mg

Leucovorin