LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun dibawa ke poliklinik Neurologi RS. DR. M.

Djamil Padang tanggal 5 Mei 2013 :

Keluhan utama :

Sering lupa

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien sering lupa sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien lupa tanggal dan

hari, kesulitan mengingat nama orang baik yang baru dikenal maupun teman

yang telah lama dikenal, dan sering mengulang pertanyaan dan pekerjaan yang

telah dilakukan sebelumnya. Selain itu pasien juga sering lupa meletakkan

barang yang dipegang sebelumnya. Kemudian pasien juga sering tersesat di

jalan yang sudah sering dilalui. Pasien juga cenderung menjadi mudah marah,

tersinggung dan cemas sejak 6 bulan terakhir.

Pasien merasa terganggu dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

Tidak ada riwayat trauma dan pemakaian obat-obatan sebelum pasien

mengalami gejala ini.

Sebelumnya, 1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami lemah anggota gerak

kiri yang terjadi tiba-tiba ketika pasien baru selesai shalat. Ketika berdiri,

mendadak anggota gerak kiri terasa berat sehingga pasien berjalan dengan

menyeret dan ketika memegang benda mudah terlepas. Kelemahan lengan dan

tungkai sama beratnya. Pasien tetap sadar, tidak mengalami sakit kepala dan

muntah, juga tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien dirawat di Bangsal

Neurologi RS DR. M. Djamil Padang dengan diagnosa stroke iskemik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat trauma tidak ada

Riwayat stroke 1 tahun yang lalu.

Riwayat menderita tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu,

namun tidak kontrol secara teratur ke dokter.

Riwayat diabetes melitus dan penyakit jantung tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Tidak ada keluarga yang menderita diabetes melitus, tekanan darah tinggi dan

penyakit jantung.

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi

Pasien seorang ibu pensiunan PNS dan aktivitas fisik kurang.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 75x/menit

Napas : 19x/menit

Suhu : 36,5 oC

Status Internus

Rambut : tidak mudah dicabut.

Kulit dan kuku : tidak ditemukan sianosis

KGB : tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tak ditemukan kelainan

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

PARU

Inspeksi : simetris kiri=kanan

Palpasi : fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG

Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : linea sternalis dextra

Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN

Inspeksi : tak tampak membuncit

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Status Neurologis

Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

1. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Tanda Kernig : (-)

2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Pupil : Isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+

Muntah proyektil (-)

sakit kepala progresif (-)

3. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N.I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik

Objektif (dengan bahan) Baik Baik

N.II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam Penglihatan Baik Baik

Lapangan Pandang Baik Baik

Melihat warna Baik Baik

Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Bola Mata Bulat Bulat

Ptosis - -

Gerakan Bulbus Bebas ke segala arah

Strabismus - -

Nistagmus -

Ekso/Endopthalmus - -

Pupil

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Refleks Cahaya (+) (+)

Refleks Akomodasi (+) (+)

Refleks Konvergensi (+) (+)

N.IV (Troklearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia (-) (-)

N.VI (Abdusens)

Kanan Kiri

Gerakanmata kemedial bawah Baik Baik

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia (-) (-)

N.V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Motorik

Membuka mulut (+) (+)

Menggerakan rahang (+) (+)

Menggigit (+) (+)

Mengunyah (+) (+)

Sensorik

-Divisi Oftlamika

Refleks Kornea (+) (+)

Sensibilitas Baik Baik

-Divisi Maksila

Refleks Masseter (+) (+)

Sensibilitas Baik Baik

-Divisi Mandibula

Sensibilitas Baik Baik

N.VII (Fasialis)

Kanan Kiri

Raut wajah Baik Baik

Sekresi air mata (+) (+)

Fisura palpebra Baik Baik

Menggerakan dahi Baik Baik

Menutup mata Baik Baik

Mencibir/bersiul (-)

Memperlihatkan gigi Baik (-)

Sensasi lidah 2/3 belakang Baik Baik

Hiperakusis (-) (-)

Plika nasolabialis Baik Baik

N.VIII (Vestibularis)

Kanan Kiri

Suara berbisik (+) (+)

Detik Arloji (+) (+)

Rinne test Baik Baik

Webber test Tidak ada lateralisasi

Scwabach test

Memanjang (-)

Memendek

Nistagmus

Pendular (-) (-)

Vertical

Siklikal

Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N.IX (Glosofaringeus)

Kanan Kiri

Sensasi Lidah 1/3 belakang Baik Baik

Refleks muntah (gag refleks) (+) (+)

N.X (Vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris

Uvula Di tengah

Menelan Baik Baik

Artikulasi Baik

Suara Baik

Nadi Teratur

N.XI (Asesorius)

Kanan Kiri

Menoleh kekanan Baik

Menoleh kekiri Baik

Mengangkat bahu kanan Baik

Mengangkat bahu kiri Baik

N.XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah dalam Simetris

Kedudukan lidah dijulurkan Simetris

Tremor (-) (-)

Fasikulasi (-) (-)

Atropi (-) (-)

Pemeriksaan Koordinasi

Cara Berjalan Sukar dinilai Disatria (-)

Romberg test (-) Disgrafia (-)

Ataksia (-) Supinasi-Pronasi (+)

Rebound Phenomen (-) Tes Jari Hidung (+)

Tes Tumit Lutut (-) Tes Hidung Jari (+)

Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Badan Respirasi Teratur

Duduk Dapat dilakukan

B.Berdiri dan

berjalan

Gerakan spontan (-) (-)

Tremor (-) (-)

Atetosis (-) (-)

Mioklonik (-) (-)

Khorea (-) (-)

C.Ekstermitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif aktif

Kekuatan 555 444 555 444

Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Baik

Sensibilitas nyeri Baik

Sensibilitas termis Baik

Sensibilitas kortikal Baik

Stereognosis Baik

Pengenalan 2 titik Baik

Pengenalan rabaan Baik

Sistem Refleks

A. Fisiologis Kanan Kir

i

Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)

Berbangkis Triseps (++) (++)

Laring KPR (++) (++)

Masseter APR (++) (++)

Dinding Perut Bulbokavernosa

Atas Creamaster

Tengah Sfingter

Bawah

B. Patologis Kanan Kir

i

Kanan Kiri

Lengan Tungkai

Hofmann Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)

Chaddoks (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus paha (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

Fungsi Otonom

Miksi : baik, aninhibited bladder tidak ada

Defikasi : baik

Keringat : baik

Fungsi Luhur

Kesadaran Tanda Demensia

Reaksi bicara Baik Refleks glabela (+)

reaksi intelek Baik Refleks Snout (-)

Reaksi emosi Baik Refleks Menghisap (+)

Refleks Memegang (+)

Refleks palmomental (-)

Mini Mental State Examination :

Orientasi : 2

Registrasi : 3

Atensi dan kalkulasi : 0

Recall : 1

Bahasa : 7

Jumlah Skor :13

Kesan : Definite gangguan kognitif

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 11,7 g/dl

Leukosit : 9200/mm3

LED : 35%

Trombosit : 335000/mm3

GDR : 106 gr%

Ureum : 35 g/dl

Kreatinin : 0,8 g/dl

Na : 142mEq/L

K : 4,2mEq/L

Cl : 111 mEq/L

Diagnosis Klinis : Demensia Vaskuler

Diagnosis Topik : Subkorteks serebri hemisfer dextra

Diagnosis Etiologi : Cerebrovaskular Disease

Diagnosis Sekunder : Hipertensi Stage II

Post Stroke Iskemik

Pemeriksaan Anjuran : Brain CT Scan

Penatalaksanaan :

1. Umum : rehabilitasi kognitif dengan program harian yang sistematis

dan teratur serta orientasi realitas

2. Khusus :

Captopril 2 x 25 mg (po)

HCT 1 x 12,5 mg (po)

Asam Folat 1x 5 mg (po)