KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. S. Abidin, Sp.ATanda tangan : Nama Mahasiswa: Cynthia AyuningtyasNIM: 030.10.069

I. IDENTITASPASIENNama: An. MFSuku Bangsa: JawaUmur: 1 tahun 3 bulanAgama: IslamJenis Kelamin: Laki-LakiPendidikan: -Alamat: Jl. Petamburan RT 006/08, Jakarta Pusat ORANG TUA/ WALIAYAHNama: Tn. H Agama: IslamUmur: 30 Tahun Pendidikan: SLTASuku Bangsa: Jawa Pekerjaan: Karyawan swastaAlamat: Jl. Petamburan RT 006/08, Jakarta PusatGaji : +Rp. 4.000.000,-/bulan IBUNama: Ny. PAgama: IslamUmur: 25 tahunPendidikan: SLTASuku bangsa: Jawa Pekerjaan: Karyawan swastaAlamat: Jl. Petamburan RT 006/08, Jakarta PusatGaji : -Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESISDilakukan alloanamnesis dengan ibunya pada tanggal 26 Agustus 2015

KELUHAN UTAMABatuk berdahak sejak 10 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHANDemam, sesak napas, pilek.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang pada tanggal 26 Agustus 2015 dengan keluhan batuk berdahak sejak 10 hari SMRS. Batuk semakin lama dirasa semakin memberat, terutama pada malam hari disertai pilek. Awalnya batuk kering, setelah 4 hari timbul dahak hingga saat ini. Dahak kental berwarna kuning kehijauan. Dahak sulit dilkeluarkan. Pilek dengan ingus kental berwarna hijau.Keluhan lain yaitu demam, demam hilang timbul, demam tidak tinggi hanya sumeng-sumeng. Kadang pasien tampak sesak napas, kemudian rewel. Sesak tanpa disertai bunyi ngik . Beberapa hari lalu, pasien berobat ke RSAL, diberi nebulizer. Namun, 2 hari setelahnya kembali sesak dan demam. Batuk dan sesak belum berkurang, anak menjadi tidak mau makan minum. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di Dokter

Penyakit KehamilanTidak ada

KELAHIRANTempat KelahiranRumah sakit

Penolong PersalinanDokter

Cara PersalinanPersalinan Spontan

Masa Gestasi37 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 2.900 gramPanjang Badan Lahir : 48 cmLingkar kepala : (orangtua tidak tahu)Langsung menangis: langsung menangisAPGAR score : (orangtua tidak tahu)Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 6 bulanPsikomotorTengkurap : 6bulanDuduk: 8bulanBerdiri: 11bulanBicara: 13 bulanBerjalan: 12bulanBaca dan tulis: -

Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan : tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan------

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan----

Polio0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan---

Campak9 bulan------

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan----

MMR-------

TIPA-------

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap. Tidak dilakukan booster karena orangtua menolak.

RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI---

4 6ASI---

6 8ASI+PASI-

8 10 ASI+PASI-

10-12ASI+PASI-

Kesan: Pasien mendapatkan ASI Ekslusif dan mendapat PASI sesuai usia.

JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti3x/hari

Sayur3x/hari

Daging3x/minggu

Telur4x/minggu

Ikan5x/minggu

Tahu2x/hari

Tempe2xhari

Susu (merek/ takaran)Procal Gold 3x/hari

Kesan: Makanan yang dimakan cukup bervariatif dan memenuhi kebutuhan gizi.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Diare11 bulanMorbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Herpes di ketiak-

RIWAYAT KELUARGADATA CORAK PRODUKSIAnak keUmurJenis KelaminStatus/Keterangan

1 5 tahunLaki-lakiSehat

2 Tahun 3 bulanLaki-lakiPasien

DATA KELUARGAAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah22 tahun17 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/penyakit bila ada--

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGATidak ada anggota keluarga yang menderita asma dan alergiTidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan sama seperti pasien

DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Milik sendiriKeadaan rumah: Rumah 2 lantai seluas 100 m2 dengan 3 kamar tidur, 2 kamar mandi, 1 ruang tamu dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Rumah memiliki MCK sendiri, dibersihkan dua kali seminggu Air yang digunakan untuk mandi dan mencuci adalah air PAM. Untuk masak dan minum menggunakan air yang dimasakKeadaan lingkungan:Rumah berada di kompleks perumahan, dengan got terbuka dan alirannya lancar. Rumah jauh dari tempat pembuangan sampah. Sampah setiap hari diambil oleh petugas kebersihan.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal cukup baik

III. PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 26 Agustus 2015Pukul : 13.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedang, tampak sesakKesadaran: Compos mentisVital sign: Nadi 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37,80C RR: 30 x/menitData Antropometri: BB: 10,5 kg TB : 78 cmLingkar kepala: 47 cmLingkar dada: 50 cmStatus Gizi: BB/TB = BB 9,5 kg dengan TB 78 cm seharusnya 10,5 kg 9,5 / 10,5 x 100% = 90,4% (Berdasarkan table CDC termasuk gizi normal)KEPALABentuk dan ukuran : NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, halus, kulit kepala bersih, tidak mudah dicabutMata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva merah muda, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, mata tidak cekung, Telinga : normotia, tidak ada sekret, tidak ada serumen Hidung : normosepti, terdapat sekret pada kedua lubang hidung tidak ada deviasi septum, tidak ada nafas cuping hidungBibir : Warna merah muda, lembabMulut : Mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (-)Gigi-geligi: hygiene baik, caries (-) III II I I II III III II I I II III Lidah : normoglossia, lembab, papil lidah normal, lidah bersih.Tonsil : T1-T1 tenang, tidak ada kripta, tidak ada detritusFaring : uvula di tengah, arkus faring simetris, faring merah muda sama seperti daerah di sekitarnya. LEHER : kelenjar getah bening tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, trakea di tengah, tidak terdapat kaku kuduk

THORAKSI : bentuk dan gerak dada simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian hemithoraks yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus simetris kanan dan kiriP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan-hepar : setinggi ICS IV linea midklavikularis dextraBatas paru kiri-lambung: setinggi ICS VI linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler +/+, ekspirasi terdengar, ronki kering +/+, wheezing -/-

JANTUNGI : Ictus cordis setinggi ICS IV linea midclavicula kiriP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS II, III, IV Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop

ABDOMENI : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus normalP : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik, tidak terdapat nyeri tekan P : timpani di keempat kuadran abdomen

ANUSTidak ada kelainan

GENITALJenis kelamin laki-laki

ANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULITWarna kulit sawo matang.

KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddock -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (tanggal 2708/2015) RSAL MintoharjoPEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Darah Lengkap Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit

20.2004.639.735394.0005.000-10.0004.6-6.210.7-14.735-45150.000-450.000

Hitung Jenis Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit020454580-10-52-650-7020-402-8

Kesan : Leukositosis dan Limfositosis

V. RESUMEPasien laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan berat badan 8,5 kg datang dengan keluhan batuk sejak 10 hari SMRS. Batuk berdahak kental berwarna kuning kehijauan, disertai demam subfebris dan kadang timbul sesak nafas.Pada pemeriksaan fisik, auskultasi paru suara nafas vesikuler +/+, ekspirasi terdengar, ronki +/+ (ronki kering). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dan limfositosis.

VI. DIAGNOSISBronchitis akut VII. DIAGNOSIS BANDING Asma Bronchiale Bronkpneumonia

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto ro: Thorax Konsul kulit untuk periksa alergi

IX. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanactionam: ad bonam

X. PENATALAKSANAANMedikamentosa : IVFD Ringer Laktat 10 tetes / menit Injeksi Ceftriaxon 1x750 mg Injeksi Kalmethasone 2 x ampul Terbutalin campur 3 x 1 Nebulizer 2 x

Non Medikamentosa : Tirah baring Edukasi untuk banyak minum

XI. RESUME TINDAK LANJUTPaien laki-laki usia 2 tahun 3 bulan datang dengan batuk berdahak sejak 10 hari SMRS dan disertai sesak. Pada perawatan hari pertama dahak sulit keluar, demam sumeng2. Pada pemeriksaan fisik suara nafas vesikuler, suara ekspirasi terdengar, ronki kering +/+. Diberi terapi IVFD RL 10tetes/menit, Inj ceftriaxone 1 x 750 mg, Terbutaline camp 3 x 1, kalmetason 2 x ampul. Pada perawatan hari kedua, dahak sudah berkurang setelah dilakukan nebulizer, sudah tidak demam. Suara nafas ekspirasi asih terdengar, dan masih terdapat ronki kering. Diberikan terapi IVFD RL 10tpm, antibiotic diganti sirup yaitu cefixime syrup 2 x2 ml, terbutaline camp 3 x 1.Pada perawatan hari ketiga, batuk sudah berkurang, sudah tidak sesak nafas. Pemeriksaan fisik, suara nafas ekspirasi sudah tidak terdengar dan sudah tidak terdapat ronki kering. Terapi aff infus dan nebulizer dengan terbutaline camp. Pasien diberi obat pulang cefixime syrup 2x2 cth.

LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal Perawatan26/08/201527/08/201528/08/2015

S

Batuk berdahak, dahak sulit keluar. Muntah 1x, sesak nafas (+). Demam sumeng-sumeng (+). Makan minum susahBatuk berdahak (+), dahak berkurang setelah nebulizer. Sesak nafas sudah berkurang. Muntah (-). Demam (-). Makan minum sudah mau sedikit-sedikitBatuk (+) sudah berkurang. Sesak nafas (-), Muntah (-). Demam (-). Makan minum mau sedikit-sedikit

O

KU : tampak sakit sedang, tampak sesakKes : CMS: 37,8oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat), RR: 30x/mntMata: CA-/-, SI-/-Mulut: Faring hiperemis (-)Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+ suara ekspirasi terdengar, Wheezing -/-, ronki+/+ keringAbdomen: Supel, BU normal, timpani, NT (-), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-).KU : tampak sakit ringanKes : CM S: 37oC, N: 122 x/mnt (reguler, kuat), RR: 28x/mntMata: CA-/-, SI-/-Hidung : sekret +/+Mulut: Faring hiperemis (-)Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+ suara ekspirasi terdengar, Wheezing -/-, Ronki +/+ keringAbdomen: Supel, BU normal, timpani, NT (-), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-).KU : tampak sakit ringanKes : CMS: 36,8oC, N: 118 x/mnt (reguler, kuat), RR: 26x/mntMata: CA-/-, SI-/-Hidung : sekret +/+Mulut: Faring hiperemis (-)Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-Abdomen: Supel, BU normal, timpani, NT (-), hepar dan lien tidak terabaEkstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-).

A Suspek Bronchitis akut dd/ Asma Bronchiale Bronchitis akut Bronchitis akut

P

IVFD RL 10tpm Injeksi Ceftriaxon 1 x 750 mg Kalmetason 2 x ampul Terbutaline camp 3 x 1 IVFD RL 10tpm Cefixime syrup 2 x 2 ml Terbutaline camp 3 x 1 Aff Infus Terbutaline camp 3x1 Cefixime syrup 2 x 2 ml

XII. ANALISA KASUSPasien laki-laki usia 1 tahun 3 bulan, berat badan 12 kg dengan diagnosis bronchitis akut.13