KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT HUSADA, JAKARTA.Nama : Umar Syahmi bin Mohd Rashid Tanda TanganNIM : 11-2013-060 .....

Dr. Pembimbing/ Penguji : Dr. Sri Rochani, SpA

IDENTITAS PASIENTanggal masuk RS Husada : 29-09-2014Tanggal keluar RS Husada : 1-10-2014Nama lengkap: An. NS Jenis kelamin: PerempuanTanggal lahir: 22/09/2007 (7 tahun)Suku bangsa: JawaAgama: Islam Pendidikan: Belum tamat SDAlamat: Rumah Susun Blok J, No 21 06/10 Perjaringan Jakarta

PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAnamnesisDilakukan secara: Alloanamnesis ( Ibu pasien )Tanggal: 29/09/2014 Jam 1400 WIB.

Keluhan Utama Badan lemas, pucatKeluhan TambahanNyeri telinga kanan, batuk dan demam hilang timbulRiwayat Penyakit Sekarang Os dibawa ke RS Husada dengan keluhan badan berasa lemas dan pucat seluruh badan. 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sakit pada telinga kanannya dan sempat berobat ke dokter umum. Dokter mengatakan os menderita infeksi telinga dan diberikan obat tetes telinga. Pasien menyangkal ada keluar sekret melalui liang telinganya. 3 minggu SMRS, pasien sering batuk hilang timbul dan demam hilang timbul. Nyeri telinga os tidak menghilang walau sudah memakai obat tetes telinga. Os meminum obat panas dalam 3 minggu terakhir dan demamnya tidak sembuh sepenuhnya dan sering kambuh.3 hari SMRS, ibu pasien menyadari os tampak pucat seluruh badannya dan os mengeluh badannya berasa sangat lemas. Nafsu makan os juga menurun dan mengeluh ada mual namun tidak ada muntah. Batuk dan demam pasien masih muncul dan mengatakan batuknya disertai dahak yang tidak bisa dikeluarkan dan pilek. Karena risau melihat keadaan anaknya yang semakin parah, ibu membawa os ke RS Husada.Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah menderita demam tifoid ketika berusia 5 tahun dan dirawat di RS C selama 4 hari. Selain demam tifoid ibu pasien menyangkal anaknya ada menderita penyakit lain.Riwayat Penyakit Keluarga(-) TBC(-) Diabetes Mellitus(-) Penyakit Jantung(-) Alergi (-) Asma(-) Penyakit Hati(-) Kelainan Bawaan (-) Hipertensi(-) Penyakit Ginjal

Riwayat ImunisasiBCG: 2 bulanPolio: 0, 2, 4, 6 bulanCampak: 9 bulanHepatitis B: 0, 1, 6 bulanDPT: 2, 4, 6 bulanImunisasi boosterDPT: 5 tahunPolio: 5 tahunCampak: 6 tahunKesan: Imunisasi dasar lengkap, imunisasi booster dilakukanRiwayat Kehamilan dan PersalinanOs merupakan anak kehamilan pertama ibu pasien. Saat hamil usia ibu pasien 25 tahun dan control ke puskesmas teratur. Selama hamil keadaan ibu sihat, tidak ada perdarahan, demam, tekanan darah tinggi, dan tidak ada bengkak pada tungkai.Os dilahirkan secara normal di puskesmas dan ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan (37 minggu), presentasi kepala, BBL 2600 gram, PBL 42 cm. Bayi langsung menangis kuat, tidak ada riwayat kuning, pucat, kelainan bawaan dan menyangkal bayinya ada dirawat di ICU bayi saat setelah melahirkan.Kesan: Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan. Tidak terjadi asfiksia neonaturum.Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganRiwayat PertumbuhanSaat Lahir: 3100 gram/42 cm7 tahun: 18 kg/122 cm

Riwayat PerkembanganMotorik Kasar:Tengkurap : 3 BulanDuduk : 6 BulanMerangkak: 8 BulanBerdiri: 12 BulanBerjalan : 12 BulanBerlari: 14 BulanMotorik Halus-Adaptif:Meraih benda dan memindahkan benda: 6 bulanMencontohi orang lain: 2 tahun 6 bulanBahasa:Mengucapkan satu kata: 14 bulanBerbicara dimengerti: 2 tahun 8 bulanRiwayat MakananASI sampai umur : 1 bulanSusu Formula: PASI (susu SGM) sampai usia 3 tahun. Usia 3 tahun ke atas mulai minum DancowPada usia 3 bulan, os mula diberi makan bubur susu 1 mangkok kecil per hari. Usia 4-5 bulan os mula diberi makan nasi tim saring dan buah-buah (papaya/pisang).

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran: Compos Mentis Tanda-tanda Vital : Heart Rate: 90 x/menit Suhu: 36,80C Frekuensi Nafas: 23 x/menit Berat Badan: 18 kg Panjang Badan: 122 cm BB/U: Berdasarkan kurva pertumbuhan NCHS, perbandingan berat badan terhadap usia terletak tepat di atas garis percentile 5. PB/U: Berdasarkan kurva pertumbuhan NCHS, perbandingan panjang badan terhadap usia terletak tepat di atas garis percentile 25. Status Gizi: Gizi Kurang (moderate)`Pemeriksaan SistematisKepala : Normocephali, rambut hitam tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, sekret -/-, kornea tampak jernihTelinga: Bentuk normal, MAE kanan dan kiri lapang, agak hiperemis. Membrane timpani intak pada kanan dan kiri. Hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen +/+, sekret -/-.Hidung: Normosepta, deformitas -, sekret +/+ cair, pernapasan cuping hidung -/-.Mulut: Mukosa oral basah, bibir, lidah dan mukosa oral tampak sianosis, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1.Leher: Teraba pembesaran KGB pada daerah servikalis dan axilla.

Thoraks: Inspeksi: Dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Retraksi -/- Palpasi : Thoraks simetris, vocal fremitus simetris kanan/kiri. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba di sela iga kelima garis midclavicularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Inspeksi: datar, lesi kulit -, benjolan- Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae kanan dan lien teraba pada garis schuffner 2. Perkusi: timpani di semua kuadran Auskultasi: bising usus (+) normal.Ekstremitas: Akral dingin, pallor, edema -/-. Capillary refill > 2 detik Genitalia: Kesan perempuan. Pembesaran KGB inguinalis.PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan laboratorium tanggal 29/09/2014Hematologi: LED: 140 mm/h Hb: 5.3 g/dL Ht: 16 % Leukosit: 2.500/ul Trombosit: 56.000/ul MCV: 86 fL MCH: 29 pg/mL MCHC: 34 g/dL Eritrosit: 1830 juta/L Retikulosit: 0.83%RESUMEPasien perempuan berusia 7 tahun, BB 18 kg dibawa ke RS Husada dengan keluhan pucat seluruh badan, dan berasa lemas. Pasien juga mengeluh nyeri telinga kanan, demam dan batuk hilang timbul dalam 3 minggu terakhir ini. Pasien juga tidak ada nafsu makan dan sering merasa mual dan tidak ada muntah.Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tampak lemas, tanda-tanda vital didapatkan suhu 36.8 0C, pernapasan 23 x/menit, HR 90 x/menit. Pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva anemis, bibir, mukosa oral dan lidah tampak anemis. Teraba pembesaran KGB pada leher, axillaris, dan inguinalis kanan dan kiri. Teraba hati 2 cm di bawah arcus costae kanan dan pembesaran lien pada garis S2. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan LED yang sangat tinggi. Didapat juga penurunan pada nilai Hb, Ht, leukosit, trombosit, dan jumlah eritrosit. DIAGNOSIS KERJA Pansitopenia e/c susp ALLANJURAN PEMERIKSAAN Sediaan Hapus Darah Tepi Bone Marrow Puncture Cytochemistry

TATALAKSANA Rawat Inap IVFD NaCl 20 tpm Actifed DM 3 x 1 cth Ceftazidim IV 2 x 500mg Alostil IV 1 x 250 mg Paracetamol 3 x 1.5 cth Ondansetron IV 3 x 2mg Diet Lunak Transfusi darah PRC 200 cc Rujuk ke RSCMPROGNOSISAd vitam: dubia ad malamAd Fungsionam: dubia ad malamAd Sanationam: dubia ad malamFOLLOW UPTanggal 29/9/2014 Jam 1400SBadan terasa lemas, batuk jarang, pilek (+), mual (+), muntah (-), panas naik turun, BAB/BAK lancar, telinga kanan sakit

OKU/Kes : TSS/CM; S : 36,8 0C, HR : 110x/m, RR : 24x/m, TD 100/70 Konjungtiva pucat +/+ . Pembesaran KGB di cervicalis, axillaris, inguinalisTeraba hati 2 cm bawah arcus costae, teraba lien pada S2

APansitopenia e/c susp ALL

PTherapi dilanjutkanPeriksa hapus darah tepiPasang O2 3L/mTransfusi 1 kolf PRC 100cc jam 1600

Tanggal 30/9/2014 Jam 1200SIbu pasien mengatakan os berasa lebih segar. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), nyeri pada telinga berkurang. BAB/BAK lancar.

OKU/Kes : TSS/CM; S : 36,5 0C, HR : 98x/m, RR : 22x/m, TD 100/70 Konjungtiva pucat +/+ . Pembesaran KGB di cervicalis, axillaris, inguinalisTeraba hati 2 cm bawah arcus costae, teraba lien pada S2Hasil Lab tanggal 30/9/14: Hb: 6,9 g/dL Ht: 22 % Leukosit: 2.700/ul Trombosit: 54.000/ul

APansitopenia e/c susp ALL

PTherapi dilanjutkanTransfuse darah PRC 100 cc jam 1600Rencana rujuk RSCM besok, edukasi keluarga pasien

Tanggal 1/10/14 Jam 0700SIbu os mengatakan tiada keluhan. Badan sudah tidak lemas. Batuk (+) sedikit, dahak (-)

OKU/Kes : TSS/CM; S : 36,8 0C, HR : 116x/m, RR : 22x/m, TD 100/70 Konjungtiva pucat +/+ . Pembesaran KGB di cervicalis, axillaris, inguinalisTeraba hati 2 cm bawah arcus costae, teraba lien pada S2

APansitopenia e/c susp ALL

PTherapy dilanjutkan sehingga jam 11Pasien dirujuk ke RSCM hari ini

PERBAHASAN KHUSUSPansitiopenia adalah reduksi pada semua jalur sel major seperti sel darah merah, sel darah putih dan trombosit. Biasanya penyebab dari kejadian ini disebabkan oleh penurunan produksi sumsum tulang dan destruksi sel darah yang meningkat di perifer. Penurunan produksi sumsum tulang biasanya pada kasus anemia aplastik, leukemia akut, mielodisplasia, mioloma, limfoma, tumor solid dan kasus tuberkulosis, anemia megaloblastik dan sebagainya. Peningkatan destruksi sel darah perifer yang meningkat biasanya disebabkan kasus hipersplenisme.Pada kasus ini didapatkan penurunan yang signifikan pada nilai Hb, Ht, leukosit, trombosit, dan jumlah eritrosit. Penurunan yang signifikan ini menyebabkan pasien menjadi pucat dan lemas oleh karena anemia berat. Penurunan leukosit pula menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi dan penurunan trombosit pula menyebabkan pasien menjadi rentan terhadap perdarahan. Didapatkan hasil LED yang sangat tinggi menandakan telah terjadi infeksi pada pasien dan penangan segera perlu diambil untuk menangani infeksi bagi mencegah terjadinya septikemia maupun syok sepsis.Diagnosis kerja bagi kasus ini ialah acute lymphoblastic leukemia (ALL). ALL sering ditemukan pada anak-anak berbanding dewasa. Antara lain gejala dan tanda-tanda ALL ialah terjadi penurunan bermakna pada haemoglobin, hematokrit, trombosit dan jumlah leukosit dapat meningkat, menurun, maupun normal. Terjadi penurunan jumlah sel neutrophil. Pasien juga sering diserang infeksi yang menyebabkan pasien demam. Terjadi juga pembesaran kelenjar getah bening multiple pada penderita. Namun gejala yang paling mencolok ialah gejala anemia yaitu pucat, lemas, sering berasa pusing, berdebar-debar, sesak nafas pada aktifitas ringan, dan cardiac flow murmur. Satu-satunya pemeriksaan definitive pada ALL ialah dengan melakukan Bone Marrow Puncture.Page 10