Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Magdalena, Sp.A

Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Tri Novia MaulaniNIM

: 030.08.243I. IDENTITAS

PASIENNama

: An. R

Suku Bangsa: JawaUmur

: 13 4/12 tahun

Agama

: IslamJenis Kelamin: Laki-laki

Pendidikan: SMPAlamat

: Villa Balaraja Blok J no 16ORANG TUA/ WALIAYAHNama

: Tn. S

Agama

: IslamTgl lahir (Umur): 40 Tahun

Pendidikan: Diploma (D3)Suku Bangsa: Jawa

Pekerjaan: PNS ALAlamat

: Villa Balaraja Blok J no 16

Gaji : Rp. 3.000.000IBUNama

: Ny. I

Agama

: IslamUmur

: 37 tahun

Pendidikan: SMASuku bangsa: Jawa

Pekerjaan: IRTAlamat

: Villa Balaraja Blok J no 16

Gaji : -Hubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESISDilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 6 september 2013, pukul 11.00 WIB.KELUHAN UTAMADemamKELUHAN TAMBAHAN

Lemas, pusing, mualRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam timbul mendadak, bersifat naik turun, naik terutama saat sore menjelang maghrib. Pada saat panas turun, suhu tubuh tidak mencapai suhu normal. Tidak terdapat menggigil atau kejang. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati, bersamaan dengan munculnya demam. Keadaan tersebut menyebabkan mual dan pasien menjadi tidak nafsu makan.

Tidak ada mata merah atau berair, batuk, pilek, nyeri tenggorok, nyeri menelan, atau muntah. Tidak ada nyeri telinga atau keluar cairan dari telinga. BAB normal 2x sehari, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan tidak ada darah. BAK normal, warna kuning jernih, aliran lancar, tidak ada nyeri saat BAK. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, BAB hitam, atau bercak kemerahan di kulit. Tidak ada teman sekolah atau teman rumah pasien yang sedang menderita sakit. Pasien mengaku setiap hari jajan sembarangan di pinggiran pagar sekolah.RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan.

Penyakit KehamilanTidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRANTempat KelahiranRSAL Mintohardjo

Penolong PersalinanDokter ahli kandungan

Cara PersalinanSpontan

Masa Gestasi36 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3000 gram

Panjang Badan Lahir : 47 cmLingkar kepala : --Langsung menangis: langsung menangisAPGAR score : --

Kelainan bawaan : --

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk

: 6 bulanBerdiri

: 10 bulanBerceloteh: 10 bulanBerjalan

: 12 bulanBaca dan tulis: 6 tahunGangguan Perkembangan: tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan

: tumbuh kembang baikRIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

Polio0, 2 bulan4 bulan6 bulan---

Campak9 bulan-----

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR------

TIPA------

Kesan : imunisasi dasar lengkap. RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI/PASI---

4 6ASI/PASI--

6 8ASI/PASI-

8-10 ASI/PASI

10-12 ASI/PASI

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif, dan makanan diberikan sesuai umur.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti3x/hari

SayurTiap hari

Daging1x/minggu

Ayam 4x/minggu

Telur3x/minggu

Ikan2x/minggu

Tahu2x/minggu

Tempe2x/minggu

Susu (merek/ takaran)-

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Infeksi Saluran nafaspernahMorbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

RIWAYAT KELUARGADATA KELUARGA

AYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah2523

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehatSehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalamai sakit yang sama pada saat ini ataupun penyakit lainnya.DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah milik sendiriKeadaan rumah: Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk mandi dan mencuci, memakai air PAM. Untuk masak dan minum, memakai air isi ulang.

Keadaan lingkungan:Rumah berada didalam kompleks perumahan. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat pembuangan sampah jauh dari rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas kebersihan. Cukup banyak motor yang lalu lalang di depan lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baikIII.PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 6 september 2013 Pukul

: 11:00 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Nadi: 100x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 38,70C RR: 20 x/menit TD: 90/60 mmHgData Antropometri: BB: 31kg

TB : 140 cmLingkar kepala: -

Lingkar dada

: -Lingkar lengan atas: -Status Gizi

: menurut standar berat badan menurut tinggi badan kesan status gizi dalam batas normalPEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran : NormocephaliRambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, tidak mudah dicabutMata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva anemis, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL +/+ RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)Bibir : Warna merah mudaMulut : Mukosa mulut lembabGigi-geligi : hygiene baik, caries (-) Lidah : normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)Faring : hiperemis (-) sekret (-)LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengahTHORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VIIA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)JANTUNGI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMENI : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+)P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (+)

P: tidak dapat diperiksa karena pasien tidak koperatifANUSTidak ada kelainanGENITALJenis kelamin laki-lakiANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitasKULITWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi (tanggal 5/9/2013)

Leukosit: 6.100/mm3

Eritrosit : 5,38 juta/mm3

Hemoglobin: 14,3 g/dl

Hematokrit: 43%

Trombosit: 218.000/mm3

LED

: 14

Diff count (tanggal 5/9/2013)

-/1/1/46/34/18

Widal (tanggal 5/9/2013)

Typhus H + 1/320

Paratyphus AH-

Typhus O -

Paratyphus AO -

Urine lengkap (tanggal 6/9/2013)

Warna : kuning jernih

BJ: 1.010

PH: 6.0

Urobilinogen : 3,5

Sedimen : eritrosit /leukosit + 1-2 / epitel +/ bakteri -/ silinder -/kristal

Darah tepi (tanggal 7/9/2013)

Hb : 12

Ht : 39

Leukosit : 4800

Eritrosit : 4,6 juta

Trombosit : 309.000V.RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam bersifat intermitten. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati, bersamaan dengan munculnya demam. Keadaan tersebut menyebabkan mual dan pasien menjadi tidak nafsu makan Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Tanda- tanda vital : tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi : 100x/menit/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu : 38,7 Pernafasan:20x/menit. Pada pemeriksaan lab darah didapatkan hasil widal terhadap Typhus H + 1/320, dan leukopenia.VI.DIAGNOSIS KERJAInfeksi virusVII.DIAGNOSIS BANDING

Demam TyphoidVIII.ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Anti salmonella typhi IgMIX.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam: dubia ad bonamX.PENATALAKSANAANMedikamentosa Infus RL 18 tpm Ranitidin 2x1/2 tab Takana syrup 2x1 cth Paracetamol bila demamNon Medikamentosa : Tirah baring

Intake makanan yang cukupXI. RESUME TINDAK LANJUTPasien laki laki usia 13 tahun 4 bulan dengan diagnosis infeksi virus. Masuk ke bangsal anak RSAL pada tanggal 5 september 2013. Perawatan hari pertama diberikan infus RL 18 tetes permenit, ranitidin 2x1/2 tab, takana syrup 2x1 dan paracetamol bila demam. Pada saat pasien masuk, telah dilakukan pemeriksaan widal dengan hasil Typhus H + 1/320, keesokan harinya dilakukan pemeriksaan darah tepi dan urin lengkap, tidak ditemukan kelainan. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah tepi ulang, didapatkan hasil leukopenia.LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal Perawatan6/9/20137/9/12

S

Kejang (-), Demam ringan (+), Diare (-), mual dan muntah (+), 1x, muntah berisi makanan, tidak nafsu makan, pusing kepala (+), batuk pilek (-)

Tidak ada keluhan

O

KU : tampak sakit sedangS: 36,6oC, N: 72 x/mnt (reguler, kuat), TD: 100/60 mmhgP: 20x/mnt,Thoraks: Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+), NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat

KU : tampak sakit ringanS: 36,8oC, N: 80 x/mnt (reguler, isi cukup), TD: 90/60P: 20x/mnt,Thoraks: Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+), NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat

AObservasi febris suspek viral infectionInfeksi virus

P

IVFD KAEN III B 20 tpm Ranitidin 2x tab Takana 2x 1Cth Paracetamol 3x500 mg bila demam

IVFD KAEN III B 20 tpm Ranitidin 2x tab Takana 2x 1Cth Paracetamol 3x500 mg bila demam

ANALISA KASUS

Pasien laki-laki 13 tahun 4 bulan, dirawat di bangsal Anak dengan diagnosis masuk observasi febris. Demam sudah dirasakan 4 hari SMRS bersifat intermitten diikuti dengan nyeri ulu hati dan penurunan nafsu makan. Definisi demam itu sendiri adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus. Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi maupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan, penyakit autoimun, keganasan, atau pemakaian obat-obatan. Demam itu sendiri terjadi karena adanya suatu zat yaitu pirogen, dimana pirogen tersebut, baik endogen ataupun eksogen akan bersama-sama merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin yang kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus.

Berdasarkan sifat demam yang timbul mendadak, ditemukan leukopenia, dan peningkatan monosit dalam diff count, maka bisa dicurigai bahwa demam ini diakibatkan oleh infeksi virus. Dimana demamnya akan timbul mendadak, namun cepat menurun. Hari ke 3 perawatan pasien sudah tidak mengeluh demam dan keadaan sudah jauh lebih baik dari sebelumnya.Pada hari pertama perawatan telah dilakukan pemeriksaan widal dengan hasil Typhus H + 1/320, namun hasil widal yang lain negatif. Hasil tersebut tidak cukup kuat untuk menegakkan diagnosis demam tifoid, dikarenakan typhus O negatif, namun tidak bisa juga langsung disingkirkan bahwa pasien tidak menderita demam tifoid. Maka dari itu dalam kasus ini tetap didiagnosis banding dengan demam tifiod, dan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan anti Igm Salmonella typhi.Karena pasien didiganosis infeksi virus, maka penatalaksanaan bersifat simptomatik sesuai gejala yang pasien rasakan, dan pasien tidak mendapat antibiotika. 1