I. Identitas pasien Nama : An. DA Usia : 3 tahun 6 bulan Berat badan : 10 kg

II. Anamnesis (dilakukan pada tanggal 9 January 2015, pk 18.40, secara allo anamnesis)Pasien datang ke UGD dengan keluhan mual (+), muntah (+) 5x sejak 1 hari SMRS, demam

(+) sejak hari ini juga. Badan terasa lemas (+). riwayat penyakit terdahulu penyakit jantung bawaan (+), Tetralogy Fallot.

III. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD 96/77 mmHg, HR 141 x/menit (reguler, isi cukup), RR 22

x/menit, suhu 37,7oC Kepala : simetris Thorax : simetris saat statis dan dinamis, wheezing -/-, ronkhi +/+, BJ I-II

reguler, murmur (+), gallop (-) Abdomen : supel, turgor agak turun, bising usus (+) dalam batas normal,

hepatomegali (-), splenomegali (-) Extremitas : akral hangat (+), CRT <3", clubbing finger (+)

IV. Pemeriksaan penunjang Elektrolit (9/1-2015) : Na 139 mmol/L, K 4,4 mmol/L, CL 99 mmol/L, Ca ion 1,33 mmol/L Darah rutin (9/1-2015) : Hb 17,7 g/dl, Ht 54 vol%, leukosit 13,75 rb/uL, trombosit 386 rb/uL GDS (9/1-2015) : 105 mg/dl

V. Diagnosis Kerja Tetralogy Fallot Dehidrasi ringan sedang ec vomitus

VI. Penatalaksanaan IVFD loading asering 100cc (UGD) Inj Ondansentron 1 mg iv (UGD) IVFD Kaen 3B 1200 cc/24 jam Ondansentron 2 x 2 mg iv Ceftriaxon 2 x 500 mg iv Paracetamol 4 x 120 mg iv Propanolol 1 x 5 mg Minum dehidralit ad lib Cek Rontgen ThoraX Hitung diuresis / 6 jam

VII. Follow up 10 January 2015

S: mual (+), muntah (+) O: TSS/CM, HR 105 x/menit (reguler, isi cukup), RR 22 x/menit, suhu 37oC

Mata: injeksi konjungtiva +/+Diuresis: 3,3 cc/kgBB (6 jam)Ro thorax: gambaran BP dd/TB paru, cor tidak membesar

A: TOF + dehidrasi ec vomitus + conjungtivitis

P: IVFD Kaen 3B 500cc/24 jamNutrinidrink 2x1 flCendofenicol tetes mata 3 x 1 tetes ODSCek ULLain lain lanjut

11 January 2015 S: tidur terus, kejang (-) O: TD 100/60

UL: kuning, agak keruh, protein (+), keton (+), leukosit esterase (+), leukosit 10-13 /lpb, silinder granula (+), bakteri (+)

A: TOF + ISK + dehidrasi + BP P: Konsul Sp. JP

Cek elektrolit ulang, ureum dan creatinin, CT scan kepala dengan kontrasTerapi lanjut

Tambahan dari dr. Sp. JP: Jaga supaya tidak dehidrasi, terapi lanjut. 12 January 2015

S: lemah sisi tubuh bagian kanan, cenderung tidur O: hemiparese dextra (+)

Elektrolit: Na 136 mmol/L, K 5,0 mmol/L, CL 98 mmol/L, Ca ion 1,18/mmol/LUreum 16 mg/dl, creatinin 0,4 mg/dl

A: TOF + BP + ISK + susp abses cerebri P: CT scan kepala dengan kontras

Rawat bersama dr. Sp. JPFurosemid extra 1 x 5 mgKaen 3B 500cc/24 jamceftriaxon 2 x 500 mg

13 January 2015