PENDAHULUAN

Carpal Tunnel Syndrome (CTS), atau neuropati nervus mediana, merupakan kondisi

patologis dimana nervus mediana mengalami penekanan pada bagian pergelangan tangan dan

menyebabkan rasa nyeri, parestesia, serta kebas, adn kelemahan di bagian sekitar distribusi

nervus medianus pada lengan (Gambar 1). CTS merupakan sindrom penjepitan saraf

(entrapment nerve syndrome) yang menjadi perhatian banyak orang karena hubungannya

dalam gangguan terhadap pekerjaan

EPIDEMIOLOGI

CTS merupakan salah satu gangguan dan neurpathy entrapment yang paling sering

mengenai lengan. Insiden paling tinggi terjadi pada orang berusia paruh baya atau wanita tua.

Tingkat kejadian CTS di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 1-3 kasus setiap 1000 orang

dalam 1 tahun. Prevalensi diperkirakan mencapai 50 kasus dari 1000 subjek pada populasi

umum. Prevalensi yang besar dari CTS menjadi masalah yang penting pada lapangan kerja

karena penyakit ini secara langsung menyebabkan penurunan produktifitas kerja akibat

disabilitas, dan dikaitkan dengan jumlah pengobatan yang terbilang mahal. Berdasarkan

laporan tahun 2008, dari Bureau of Labor Statistics, CTS merupakan penyakit kedua trbanyak

yang menyebabkan pekerja meminta izin lebih lama (28 hari) dan merupakan penyakit yang

terjadi di semua lapangan kerja. Selain itu, berdasarkan Natiotal Institutes of Health, waktu

serta pembiayaan untuk CTS, termasuk biaya pengobatan dan absen dari pekerjaan,

diperkirakan mencapai $30.000 pada setiap pekerja. Akibat hal ini, pemilihan dalam

pengobatan yang tepat untuk CTS sangat penting dalam meningkatkan quality of life

(kualitas hidup) dan pengurangan biaya pengobatan pada pasien.

TUJUAN

Tujuan dari artikel ini adalah untuk menyediakan tinjauah berbasis bukti (evidance

based) untuk pilihan penanganan terkini pada CTS, termasuk pengobatan konservatif dan

pembedahan.

Pada tahun 2008, sebuah tinjauan sistematik dan panduan praktik dengan judul

“Clinical Practice Guideline on the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome” dikeluarkan oleh

American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), ringkasan dari penelitian ini

dipublikasikan pada tahun 200. Panduan ini terdiri dari 9 saran spesifik dan penggunaannya

berdasarkan praktik klinis berbasis bukti (evidancae-based). Literatur ini dibuat berdasarkan

artikel dan penelitian dari tahun 1966 hingga 6 April 2007. Sudah 3 tahun waktu berlalu sejak

penelitian ini dan banyak artikel lain dengan analisis berbasis bukti yang lebih tinggi sudah

dipublikasikan.

Berdasarkan rekomendasi evidance-based untuk dokter, pembaharuan literatur terkait

pilihan penanganan dan hasil terhadap pekerjaan sehari-hari sangat penting. Untuk

meningkatkan efisiensi pelayanan dan efektifitas kesehatan, pengobatan harus menunjukkan

perbaikan atau pemulihan terhadap penyakit dengan biaya yang wajar. Pada kondisi umum

seperti CTS, pencarian biaya untuk penanganan efektif pada penyakit ini dapat menimbulkan

dampak besar dimana terjadi pengurangan biaya nasional untuk pengobatan. Selain itu,

praktik berbasis pelayanan terhadap pasien dengan mempertimbangkan kebutuhan dan

tingkat aktifitas pasien sangat penting dalam pertimbanganan untuk penanganan pada pasien.

Materi dan Metode

Identifikasi Literatur

Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk menyediakan rekomendasi penanganan yang

optimal berbasis bukti yang ada pada literatur. Peneliti melakukan pencarian literatur

menggunakan MedLine dan Cochrae Libary untuk melihat semua kutipan dari penelitian

original terkait penanganan pada CTS. Ditail dari rencana penelitian ditampilkan pada Tabel

1.

PILIHAN PENELITIAN

Berdasarkan judul dan abstrak, dua peneliti secara tidak langsung memilih uji-coba

untuk dimasukkan dalam tinjauan ini. Semua artikel dipilih setidaknya oleh satu orang

peneliti yang memeriksa artikel tersebut. Artikel yang memenuhi semua kriteria inklusi

dimasukkan dalam tinjauan akhir: (1) tipe dari artikel (meta-analisis, panduan, uji coba

randomisasi dengan kontrol atau tinjauan sistematik), (2) dipublikasikan menggunakan

bahasa Inggris, (3) dipublikasikan antara 7 April 2007 hingga 28 Mei 2010, ($) sampel dari

penelitian memasukkan pasien yang secara klinis atau elektrofisiologis mengalami CTS, dan

(5) Evaluasi dari efisiensi pada pilihan salah satu atau lebih penanganan terhadap CTS. Daftar

referensi dari semua penelitian terkait berasal dari pencarian menggunakan pencarian

elektronik dipastikan kembali secara manual untuk megindentifikasi penelitian lain yang

tersedia untuk kasus ini.

PENILAIAN KUALITAS

Peneliti mempertimbangkan kualitas dari bukti yang ada. Kualitas ditentukan dengan

menggunakan pendekatan “level of evidence”, dan terdiri dari 5 tingkatan (Tabel 2). Semakin

tinggi tingkat dari evidance tersebut, maka semakin bagus kemampuan evidance ini untuk

menarik kesimpulan berdsarkan hasil dari penelitian, dan semakin tinggi pula kualitas dari

penelitian tersebut. Penilaian kualitas penelitian ini juga digunakan untuk formulasi Panduan

AAOS terhadap penanganan Carpal Tunnel Syndrome, tersedia dari

http://www.aaos.org/Research/Committee/Evidence/loetable1.pdf.

Ekstraksi Data dan Sintesis

Penelitian yang terpilih dikumpulkan berdasarkan jenis intervensi, cth, prosedur

bedah, prosedur non-bedah, dan penanganan post-operatif. Data yang tersedia diekstraksi

secara terpisah oleh 2 pemeriksa berdasarkan : karakterisik dari rancangan penelitian,

populasi (ukuran, usia, jenis kelamin, dan durasi penyakit), intervensi (ditail tentang prosedur

pembedahan), lamanya pemantauan, evaluasi outcome (hasil), dan hasil klinis secara

keseluruhan. Kesimpulan dari penelitian ini dibandingkan dengan bukti yang ada atau

ditambahkan sebagai pengetahuan baru. Peneliti membahas perbedaan antara rekomendasi

penanganan pada hasil (outcome) dan biaya dengan dasar ltieratur CTS dan panduan AAOS.

Hasil dan Pembahasan

25 penelitian memenuhi kriteria inklusi. Didapatkan 13 peneltian dengan uji

randomisasi dengan kontrol dan 12 tinjauan sistematis, termasuk 3 tinjauan sistematik dari

Cochrane.

Penanganan Operatif vs non-Operatif

Penanganan optimal untuk CTS harus berorientasi pada pasien untuk meredakan

gejala pada pasien, secara non0invasif, permanen, dan jika memungkinkan tidak terlalu

mahal. Pilihan pengobatan untuk CTS dibagi menjadi dua kelompok besar, cth: operatif dan

non-operatif. Di tahun 1993, panduan resmi dari American Academy of Neurology

menyarankan untuk memberikan penanganan secara non-invasif pada tahap awal dan

pertimbangan operasi hanya dilakukan jika pengoabtan secara non-invasif terbukti tidak

efektif. Pada beberapa tahun terakhir, penanganan operatif lebih mendapat dukungan karena

teknik diagnosis yang lebih akurat dan peningkatan jumlah ahli bedah yang terlatih. Namun,

masih terdapat kontroversi terkait pilihan penanganan operatif dan non-operatif pada

penaganan tahap awal dari CTS.

Panduan AAOS terhadap penanganan CTS menyarankan penanganan secara non-

operatif dan operatif untuk CTS tahap awal tanpa denervasi pada nervus medianus, walaupun

AAOS juga menyarankan jalur penanganan nonoperatif. Pemebdahan harus dipertimbangkan

bila terjadi denervasi atau jika pasien lebih memilih pengobatan operatif dibandingkan

konservatif. Literatur sebelumnya menyatakan bahwa pembedahan pada tahap awal lebih

baik dilakukan tanpa atau bila terjadi denervasi pada nervus medianus.

Pada tahun 2009, penelitian dari 116 pasien dengan CTS untuk membandingkan hasil

pengobatan antara kelompok eksperimen pada 57 pasien yang menjalani operasi dengan

kelompok kontrol berjumlah 59 pasien yang menjalani pengobatan non-operatif dengan

pengobatan terapi lengan serta ultrasound. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa

kelompok operatif menunjukkan hasil yang lebih baik untuk fungsi lengan dan pengurangan

gejala dala waktu 3 bulan dan 1 tahun bila dibandingkan pada kelompok kontrol (Level 1).

Beberapa meta analisis menyatakan bahwa pembedahan lebih baik dalam mengurangi

gejala CTS dibandingkan dengan pembidaian (splinting), namun bukti terkait pembedahan

lebih baik daripada pemberian injeksi steroid masih belum ada (Level I). Karena hal ini,

penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan pengoabtan terbaik pada pasien yang

mengalami gejala ringan hingga sedang, dan mengidentifikasi pilihan penanganan konservatif

atau pembedahan pada pasien CTS.

Selain itu, beberapa analisis ekonomik menyimpulkan bahwa tindakan operatif lebih

baik dilakukan secepat mungkin setelah diagnosis CTS dipastikan oleh berdasrkan penelitian

saraf, karena pilihan operatif lebih tergolong murah.

Penaganan Non-Operatif

Hanya terdapat 3 penanganan non-operatif yang didukung oleh bukti dari penelitian yaitu :

pembiadaian (splinting), steroid, dan ultrasound. AAOS menyatakan bila terjadi kegagalan

dalam pengoabtan konservatif terkait gejala pasien dalam waktu 2-7 minggu, dokter harus

mempertimbangkan pilihan terpai non-operatif lainnya atau dilakukan pembedahan pada

pasient tersebut.

Pembidaian

Untuk pasien yang mengalami gejala CTS ringan, pengobatan yang paling sederhana

adalah night splint (pembiadaian saat malam hari). Pembidaian (Splinting) menunjukkan

keuntungan karena tergolong murah dan tingkat komplikasi yang minimal. Imobilisasi dari

lengan dapat mengurangi tekanan disekitar jaringan lunak pada carpal tunnel, dan

memperlancar sirkulasi darah serta melepaskan tekanan dari nervus medianus. Berdasarkan

hal ini, pembiadaian dilakukan pada pasien yang mengalami rasa kebas atau kesemutan saat

malah hari atau saat jam istirahat

Pada beberapa pasien, penggunaan bidai juga perlu dilakukan pada siang hari. AAOS

menyarankan bahwa penanganan CTS dengan menggunakan bidai harus dipertimbangkan

sebelum dilakukan operasi. Penelitian evidance base terkini (Level II) juga mendukung hal

ini. Berdasarkan penelitian, pemakaian bidai pada posisi netral dapat lebih efektif

dibandingkan pembiadaian wrist cock-up (Level II). Peneliti menyimpulkan bahwa

pembiadaian pada CTS berguna untuk mengurangi beberapa gejala pada tahap awal CTS, dan

mempunyai keuntungan terkait pembiayaan dan minimnya efek samping. Pembidaian harus

dipertimbangkan sebagai pilihan penanganan awal sebelum pertimbangan operasi, terutama

pada kasus dengan gejala ringan atau sedang.

Steroid

AAOS menyarankan pemberian injeksi lokal steroid untuk pengobatan CTS sebelum

dipertimbangkan untuk mengambil tindakan operatif, pemberian steroid secara oral dapat

menjadi pilihan kedua untuk terapi ini. Laporan penelitian ini juga menyimpulkan bahwa

pemberian steroid lebih efektif dibandingkan obat anti-inflammasi non-steroid dan diuretik,

namun obat ini juga dapat menimbulkan efek samping serius. Kesimpulan dari penelitian ini

didukung oleh Marshall et al yang menyimpulkan bahwa pemberian injeksi teroid lokal lebih

efektif dibandingkan steroid oral selama 3 bulan pengobatan (Level II).

Di lain sisi, penelitian lain menyarankan pemberian injeksi lokal steroid dan obat anti

inflammasi non steroid dengan penggunaan berkala pada pasien yang dilakukan pembidaian

dapat dijadikan pilihan efektif untuk manajemen berdsarkan skor fungsional dan parameter

konduksi saraf (Level II). Selain itu, penelitian lain juga menunjukkan bahwa kortikosteroid

iontophoresis tbukanlah pengobatan yang efektif untuk CTS ringan atau sedang.

Sebagai hasilnya, pengobatan steroid pada CTS, yang diberikan dalam bentuk injeksi,

terbilang efektif untuk mengurangi gejala pada kebanyakan pasien. Namun efisiensi dan

durasi dari tingkat pengurangan gejala dengan pemberian injeksi steroid masih belum

diketahui. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan outcome jangka panjang pada

pemberian injeksi lokal steroid dan berapa kali serta berapa lama pemberian ini harus

diulangi

Ultrasound

Pengobatan ultrasound dilakukan dengan cara memberikan suara frekuensi tinggi

secar langsung pada derah yang mengalami inflammasi. Gelombang suara akan berubah

menjadi panas pada jaringan profunda pada lengan, dan akan membuka aliran darah, dan

menyediakan oksigen ke jaringan yang rusak. Sebagai hasilnya terapi ulstrasound dapat

membantu proses penyembuhan pada jaringan yang rusak. Hal ini bisa dipercepat bila

dilakukan bersama dengan latihan saraf dantendon. Panduan AAOS menyarankan

pengobatan ultrasound pada CTS. Namun rekomendasi ini hanya berbasis pada 2 penelitian

saja, dimana kurangnya bukti dari rekomendasi ini menyebabkan aplikasinya kurang

memadai. Untuk meningkatkan bukti terkait pengobatan ultrasound pada pasien CTS, peneliti

membutuhkan penelitian lain yang membandingkan kelompok ultrasound dan placebo. Tida

ada pembaharuaan terkait pengoabtan ini.

Pengobatan Operatif

Carpal Tunnel Release (CTR) merupakan pembedahan lengan dan pergelangan

tangan yang dilakukan di Amerika, dan diperirakan sekitar 400.000 operasi ini dilakukan

setiap tahunnya. CTR merupakan penanganan yang efektif terhadap CTS dan didukung

dengan bukti klinis yang nyata. Ada beberapa variasi dari pembedahan CTR. Dua tipe mayor

itu adalah Open Carpal Tunnel Release (OCTR) dan Endoscopic Carpal Tunnel Release

(ECTR). OCTR dapat diklassifikan lebih lanjut menjadi full-open dan mini-open dengan

insisi sepanjang 1 inchi. Berkaitan dengan pemilihan jenis pengobatan ini, hal yang paling

penting untuk diingat adalah abgaimana cara untuk memisahkan flexor retinaculum secara

sempurna.

OCTR dimulai dengan insisi longitudinal berukuran 4-5 cm yang melebar dari Garis

Kaplan cardinal ke arah distal di bawah pergelengan tangan proksimal (Gambar 2). Sekarang,

ukuran insisi relatif lbih kecil, dan kebanyakan ahli bedah melalukan OCTR memalui insisi

2-4 cm, yang berakhir sekitar 2 cm dari pergelangan tangan. OCTR terbukti sebagai prosedur

yang aman dan efektif, dan dinyatakan sebagai pengobatan operatif standar untuk CTR.

Operasi ini menunjukkan hasil yang baik, dengan tingkat kepuasan pasien yang tinggi dan

tingkat komplikasi yang rendah. Outcome dari prosedur ini dapat menjadi komplikasi seperti

scar ternderness, kelemahan genggaman, dan nyeri, yang dikaitkan dengan insisi pada lengan.

Endoskopik Carpal Tunnel Release

ECTR merujuk sebagai metode CTR yang dilakukan dengan menggunakan peralatan

endoskop atau arthroskop.(Gambar 3). Metode ini merupakam metode dengan tingkat invasif

yang lebih rendah dibandingkan OCTR standar. Metode ini dikembangkan terkait seringnya

terjadi kompikasi dari OCTR dengan menggunakan insisi yang lebih kecil pada bagian

tengah dari telapak tangan. Diperkirakan bahwa pendekatan melalui fascia superficial dan

jaringan adiposa di sekitar flexor Retinaculum dapat mempercepat tingkat pemulihan dalam

hal kekuatan menggenggam, scar tenderness yang lebih minimal, dan nyeri, serta pasien bisa

bekerja lebih cepat.

Berdasarkan panduan AOS, pelepasan nervus medianus dengan metode endoskopik

menunjukkan outcome yang lebih baik bila dibandingkan OCTR dilihat dari pengurangan

rasa nyeri, waktu hingga kembali kerja, dan komplikasi terkait luka setelah 12 minggu

operasi. Pada penelitian sebelumnya yang membandingkan OCTR dengan ECTR dengan dua

jalur, Atroshi et al melaporkan bahwa terdapat outcome yang serupa pada kedua metode

tersebuh, namun ECTR menunjukkan waktu pemulihan yang lebih cepat

Namun, beberapa laporan menyatakan ECTR mempunyai tingkat komplikasi yang

lebih tinggi, karna sulitnya pelaksanaan prosedur ini disertai jumlah biaya yang lebih besar.

Karenya, keputusan untuk dilakukanya ECTR diambil berdasarkan kemampuan dan

pengalaman ahli bedah serta faktor pasien, termasuk pekerjaan pasien, status sosioekonomik,

dan kemampuannya. Bukti ini juga didukung oleh tinjauan database Cochrane. Data ini

menyimpulkan bahwa keputusan untuk melakukan ECTR dibandingkan OCTR masih

tergantung dari kondisi ahli bedah dan pasien (Level I).

Mini-open carpal tunnel release

Beberapa tahun terakhr, banyak ahli bedah mengadopsi “mini” OCTR, yang disebut juga

sebagai prosedur insisi kecil. Latar belakang ide “mini” prosedur adalah mengkombinasikan

simplisitas dan keamanan dari OCTR dengan mengurangi trauma jaringan dan morbiditas

post operasi ECTR dengan menggunakan insisi kecil, tekhnik terbuka. Insis dimulai dari

distal ke distal jari dan memperpanjang dari pada garis kaplan, saat memperjang garis disatal

dari jempol yang diulurkan secara oblik (Gambar 4)

Berdasarkan panduan dari AAOS, ketika dilakukan pelepasan nervus medianus

dengan insisi minimal dibandingka dengan pelepasan dengan metode open (Terbuka) pada

penelitian Level I, insisi yang lebih kecil menunjukkan outcome yang lebih baik terkait

pemulihan gejala, status fungsional, dan scar tenderness. Jika dibandingkan dengan pelepasan

nervus menggunakan endoskopi, insisi minimal dianjurkan ketika pasien merasakan nyeri

pada minggu 2-4. Di lain sisi, Cellocco et al, secara prospektif membandingkan tingkat

keamanan dan efektifitas dari insisi minimal (kurang dari 2 cm), dan keterbatasan pada open

technique/teknik terbuka (3-4 cm) untuk CTR pada 185 pasien yang dipantau selama 5 tahun.

Status pasien dipantau dengan kuesioner modifikasi dari versi Boston Carpal Tunnel.

Kuesioner ini dilakukan sebelum operatif, dan pada saat 19, 30, dan 60 bulan setelah operatif.

Insisi minimal pada CTR lebih menunjukkan ouctome yang lebih baik bila dibandingkan

teknik standar terkait waktu pemulihan, nyeri, dan rekurensi (Level II).

Kesimpulan

Untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan kesehatan, pengobatan harus

berdasarkan perbaikan penyakit dengan pembiayaan yang wajar. Selain itu, peneliti harus

memikirkan tentang perawatan berbasis pasien untuk menentukan pengobatan terbaik

terhadap kondisi setiap pasien. Jika pilihan penanganan untuk CTS dipertimbangkan, terdapat

4 pengobatan yang didukung oleh evidance yaitu: splinting (pembidaian, steroid, ultrasound

dan pemebedahan. Pembidaian dan steroid terbukti berguna sebagai penanganan awal untuk

mengatasi gejala, namun efeknya hanya sementara. Tingkat evidance untuk pengobatan

menggunakan ultrasound masih minimal dan penelitian lainnya masih dibutuhkan. Sebagai

kesimpulan, pengoabtan awal dengan menggunakan insisi mini-OCTR tampaknya dapat

dijadikan pilihan untuk pendekatan penanganan terhadap CTS.