7

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Repetitive Motions

Health Council of the Netherlands mendefinisikan repetitive

motions pada ekstremitas atas sebagai gerakan berulang pada persendian

bahu, sikut, pergelangan tangan dan tangan yang berulang dengan cepat

dan memiliki siklus. repetitive motions juga meliputi mengangkat atau

membawa benda yang beratnya kurang dari 3 kilogram. Mengangkat atau

membawa benda lebih dari 3 kilogram tidak termasuk repetitive motions.

Berdasarkan kesepakatan komite di dapatkan kesimpulan bahwa repetitive

motions berfokus pada ekstremitas atas, sedangkan untuk leher, dada dan

ektremitas bawah lebih berfokus sebagai faktor postur tubuh yang kurang

baik.

Buku Ergonomics Gudelines and Problem Solving yang di tulis

oleh A. Mital, M.M. Ayoub dan K. Landau, menyampaikan beberapa

pendapat para ahli mengenai definisi gerakan berulang dalam berbagai

sudut pandang. Konz (1990) menyebutkan bahwa repetitive motions sah

jika gerakan berulang dalam waktu kurang dari 30 detik. Laurig (dalam

Luczak, 1983) medefinisikan repetitive motions sebagai gerakan lebih dari

15 kali dalam 60 detik. Beberapa pendapat para ahli dalam buku

Ergonomics Guidelines and Problem Solving jika di tarik garis merah,

maka di dapatkan kesimpulan Repetitive motions dalam bekerja dapat di

sebut sebagai gerakan berulang cepat dari ekstremitas atas yang dapat

8

meliputi persendian bahu, siku, pergelangan tangan, dan tangan dalam

kurun waktu 30 detik sampai 60 detik.

2.2 Definisi Pemijat

Kamus Besar Bahasa Indonesia menyatakan definisi pemijat adalah

orang yang mengurut bagian tubuh untuk melemaskan otot sehingga

peredaran darah lancar.

2.3 Definisi Carpal Tunnel Syndrome

Carpal Tunnel Syndrome atau Sindrom Terowongan Carpal adalah

neuropati tekanan saraf medianus dalam terowongan karpal di pergelangan

tangan dengan kejadian yang relatif sering, bersifat kronik, dan di tandai

dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat

inervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot tenar (Bahrudin

2013). Carpal Tunnel Syndrome termasuk dalam sindrom neuropati jebakan

atau neuropati kompresi (entrapment neuropathy) dan termasuk pula dalam

Cumulative Trauma Disorders (CTDs) yaitu gangguan trauma kumulatif

yang juga dikenal sebagai cedera rengangan berulang pada muskuloskeletal

yang meliputi sendi, otot, tendon, ligamen, saraf dan pembuluh darah (M.

Jodi Rell & J. Robert G, 2008).

Carpal Tunnel Syndrome paling sering disebabkan oleh kombinasi

faktor-faktor yang meningkatkan tekanan terhadap saraf medianus dan

tendon dalam terowongan karpal, selain permasalahan terhadap saraf

medianus tersendiri (U.S. Departement of Health and Human Services, 2012).

Pekerjaan dengan kombinasi gerakan dengan tekanan, gerakan berulang cepat,

9

posisi tidak fisiologis dari tangan, dan sedikit istritahat seperti mengetik,

pengemasan, memotong dan sebagainya dapat menimbulkan CTS (M. Jodi

Rell & J. Robert G, 2008).

Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia,

median thenar neuritis atau partial thenar atrophy (Huldani, 2013). Carpal

Tunnel Syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh

Paget, yang melaporkan kasus kompresi saraf medianus akibat dari patah

tulang radius bagian distal. Tahun 1913, Marie dan Foix menerbitkan

anatomical and histopathological yang merupakan pejabaran dari hourglass-

shaped lesion dari saraf medianus dengan neuroma di proksimal dari fleksor

retinakulum. Tahun 1950 hasil penelitian Phalen mencetuskan prinsip-prinsip

dari CTS (Michel Chammas et al. 2014).

2.4 Anatomi Pergelangan Tangan Carpal Tunnel Syndrome

Secara anatomis, carpal tunnel atau terowongan karpal tersusun

oleh flexor retinaculum pada bagian atap, carpal sulcus pada bagian dasarnya

dan dibatasi oleh tulang-tulang dan tendon yang menyusun pergelangan

tangan. Batas ulnaris disusun oleh tulang hamatum, pyramidal, pisiform

sedangkan batas radial disusun oleh tendon flexor carpi radialis dan tulang

scaphoid dan trapezoid. Saraf medianus yang melewati carpal tunnel akan

disertai oleh beberapa tendon yang juga melewati jalur tesebut diantaranya

adalah: empat tendon superficial flexor, empat tendon deep flexor, dan flexor

pollicis longus (Michel Chammas et al. 2014)

10

(Banardo, 2004)

Gambar 2.2

Anatomi pergelangan tangan

Secara normal posisi saraf medianus pada tiap orang tidak sama

satu dengan lainnya, ada yang disebut sebagai variasi anatomi. Saat

memasuki tunnel saraf medianus akan berada di belakang muskulus

Palmaris longus atau diantara muskulus Palmaris longus dengan muskulus

flexor carpi radialis. Pada posisi pergelangan tangan netral maka posisi

saraf medianus dapat ditemukan dalam tiga variasi anatomi yaitu di depan

muskulus flexor digitorum superficialis bagian index finger; di antara

muskulus flexor pollicis longus dengan muskulus flexor digitorum

superficialis bagian index finger; di depan muskulus flexor digitorum

superficialis bagian middle finger (Michel Chammas et al. 2014).

Perjalanan saraf medianus dari lengan bawah menuju tangan akan

memasuki carpal tunnel yang kemudian pada bagian distal tunnel akan

bercabang menjadi 6 cabang utama yaitu: cabang dari thenar, 3 cabang

spesifik dari nervus palmar digital (radial, ulnar dari ibu jari dan radial

11

dari jari telunjuk), palmar digital nervus dari jari dua dan tiga (Michel

Chammas et al. 2014). Kawasan yang di inervasi oleh saraf medianus

bervariasi terutama pada permukaan volar, yang mengikuti pola variasi

antara tiga jari sampai empat jari kawasan radial telapak tangan. Pada

permukaan dorsum manus, kawasan sensorik saraf medianus bervariasi

antara dua sampai tiga falangs distal jari kedua, ketiga dan keempat

(Sidharta,2003).

(Banardo, 2004) Gambar 2.3

Inervasi saraf median

Saat pemijat melakukan pekerjaannya terdapat beberapa gerakan

berulang baik dengan postur pergelangan tangan fleksi atau ekstensi, deviasi

ulnar dan radial, atapun supinasi dan pronasi, dimana merupakan gerakan

yang dilakukan pemijat.

2.5 Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab pasti dari Carpal Tunnel Syndrome sebagian besar masih

belum diketahui atau idiopatik, namun ada beberapa kelainan anatomis dan

12

struktural yang menyebabkan penyakit ini, hal ini disebut “Secondary CTS”.

Dalam review article dari Michel Chammas et al, etiologi CTS adalah

sebagai berikut:

1. Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome

Sebagian besar idiopathic CTS dialami oleh wanita (65-80%)

dan berusia 40-60 tahun. Kategori ini berkorelasi dengan hipertrofi

membran synovial dari tendon fleksor yang dipicu oleh degenerasi

jaringan ikat, sclerosis pembuluh darah, edema dan fragmentasi

kolagen. Dari data meta-analisis didapatkan bahwa jenis kelamin,

umur, genetik, dan antropometri (ukuran terowongan karpal) adalah

faktor predisposisi yang penting. Gerakan repetitive, paparan terhadap

getaran, suhu dingin, obesitas dan merokok nampaknya juga turut

berperan dalam kejadian CTS.

2. Secondary Carpal Tunnel Syndrome

Penyebab CTS pada kategori ini lebih ditekankan pada

abnormalitas dari struktur disekitar terowongan karpal yang

menyebabkan tertekannya saraf medianus. Berikut ini adalah beberapa

kondisi yang menyebabkan kelainan struktur:

a. Abnormalitas dari bentuk atau posisi dari tulang karpal:

dislokasi atau subluksasi dari tulang karpal,

b. Abnormalitas dari bentuk distal tulang radius: fraktur dengan

translasi lebih dari 35%, skewedconsolidation dari distal tulang

radius, osteosynthesis materialon anterior tulang radius,

13

c. Kelainan persendian: athrosis pada pergelangan tangan,

arthritis inflamasi, arthritis infeksius, rhizarthrosis dan

villonodular synovitis,

d. Akromegali.

Sedangkan dalam buku Lecture Notes Neurologi oleh Lionel

Ginsberg, sindrom ini terjadi akibat kompresi nervus medianus pada

pergelangan tangan saat saraf ini melalui terowongan karpal yang dapat

terjadi karena:

a. Secara tersendiri, contohnya pasien dengan pekerjaan yang

banyak menggunakan tangan,

b. Pada gangguan yang menyebabkan saraf menjadi sensitif

terhadap tekanan, misalnya diabetes melitus,

c. Saat terowongan karpal penuh dengan jaringan lunak yang

abnormal yang dapat di sebabkan oleh hormonal dan

kehamilan, obesitas, diabetes melitus, deformitas lokal

(misalnya sekunder akbiat osteoarthritis, faktur), atritis

rheumatoid, myxsedema, akromegali dan amiloidosis.

Carpal Tunnel Syndrome yang juga termasuk Cummulative

Trauma Dissorder (CTD’s) memiliki beberapa faktor resiko,

adalah sebagai berikut:

a. Gerakan berulang (repetitive),

b. Gerakan dengan tekanan: menekan, mendorong, mengangkat

barang dan gerakan menarik,

14

c. Postur tubuh yang salah: posisi tubuh istirahat yang tidak

normal,

d. Posisi tubuh yang statis: posisi tubuh menahan beban tanpa

bergerak,

e. Tekanan mekanik terhadap soft tissues dari tangan:

menggunakan alat yang menekan pergelangan tangan,

f. Gerakan cepat,

g. Getaran (vibration),

h. Stress mental,

i. Kurangnya istirahat,

j. Masa kerja: pekerja dengan lama bekerja >20 tahun lebih

beresiko mengalami CTS

k. Durasi kerja (UU No. 13/2003 Pasal 77 ayat 1 pada umumnya

6-8 jam. Memperpanjang waktu kerja lebih dari kemampuan

dapat menurunkan produktivitas serta kecenderungan untuk

timbulnya kelelahan, penyakit akibat kerja dan kecelakaan)

l. Usia. (M. Jodi Rell & J. Robert G, 2008)( Mithun Pai et al,

2014)(Resi L.P.P, 2014).

Penelitian yang dilakukan oleh Bina K, Siswi J, Yuliani S pada

tahun 2008, menyampaikan bahwa gerakan berulang pada pergelangan

tangan yang memilik resiko tinggi untuk terkena CTDs adalah gerakan

berulang dengan frekuensi pengulangan >30 kali tiap menit.

15

2.6 Gejala Carpal Tunnel Syndrome

Gejala biasanya mulai secara bertahap, dengan keluhan seperti rasa

terbakar , kesemutan, gatal-gatal, mati rasa (baal) terutama pada ibu jari, jari

telunjuk dan jari tengah. Beberapa pasien mengeluhkan jari-jari mereka tidak

bisa digerakan dan bengkak. Gejala muncul pertama kali biasanya di satu atau

kedua tangan pada malam hari, karena banyak orang yang tidur dengan posisi

pergelangan tangan yang menekuk dan tertindih. Beberapa orang kadang

terbangun karena rasa tidak nyaman tersebut dan kemudian mengerak-

gerakkan pergelangan tangan sampai melakukan pemijatan pada daerah

tersebut.

Sebagian gejala memburuk sehingga rasa tidak nyaman tersebut

muncul pada siang hari sehingga lebih nyeri jika digunakan untuk bekerja.

Akibat rasa tidak nyaman ini maka pasien akan sering kesulitan dalam

melakukan gerakan yang melibatkan pergelangan tangan seperti mengepal,

memegang benda kecil atau melakukan tugas manual lainnya. Dalam

keadaan kronis karena tidak segera diobati maka akan terjadi gangguan pada

otot-otot di dasar ibu jari sehingga tidak bisa digerakan, selain itu bisa terjadi

kerusakan saraf sehingga tidak bisa membedakan antara panas, dingin dan

sentuhan sehingga pasien akan merasakan mati rasa (Michel Chammas et al.

2014).

2.7 Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome

Diagnosis dari CTS menggunakan prinsip menurut Michel Chammas et al,

sebagai berikut:

16

a. Melakukan anamnesis dan pengisian kuisioner,

b. Pemeriksaan fisik berupa challenge test (tes provokasi),

c. Menentukan etiologi keluhan pasien.

Beberapa tes provokasi atau challenge test yang dapat membantu

menegakkan diagnosis CTS adalah sebagai berikut:

a. Phalen's test : Penderita diminta menekuk kedua tangan di sendi

pergelangan tangan, kemudian diminta untuk menekan kedua dorsum

manus satu dengan yang lain sekuat-kuatnya. Intepretasi jika saat

dilakukan tes ini pasien merasaka nyeri atau kesemutan

mengungkapkan bahwa terwongan karpal menyempit. Sensitivitas dari

tes ini berkisar antara 67-83% dan spesifikasi mulai 47-100%.

(Huldani,2013)

Gambar 2.3

Phalen’s Test

b. Tinel's sign : Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau

nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi

pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

17

Sesitivitas dari tes ini berkisar antara 26-79% dan spesifikasi mulai 40-

100%.

(Huldani,2013)

Gambar 2.4

Tinel’s Sign

c. Torniquet test : Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan torniquet

dengan menggunakan tensieter di atas siku dengan tekanan sedikit di

atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes

ini menyokong diagnosis.

d. Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau

menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau

menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa

tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

e. Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya

atrofi otot-otot thenar.

f. Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan

secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan

18

sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala

seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS.

g. Pressure test : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan

menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul

gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

h. Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta melingkarkan ibu jari

dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita

tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif

dan mendukung diagnosa.

i. Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua

titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah

nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

j. Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada

perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada

daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa

CTS (Michel Chammas et al. 2014) (Bahrudin, 2013)