BAB I PENDAHULUAN Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan kemampuannya yang sangat besar untuk menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi dinamis. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya. Kemampuan dari seluruh organisme untuk berfungsi normal tergantung pada terpeliharanya suatu lingkungan interna yang stabil. Ini merujuk pada kandungan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Agar setiap individu sehat, tubuh harus mengandung konsentrasi cairan dan elektrolit yang semestinya. Berbeda dengan dewasa, anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga diperlukan pemahaman prinsip - prinsip fisiologis tubuh. Dikatakan bahwa perburukan maupun perbaikan keadaan klinis penderita berjalan paralel dengan perubahan - perubahan pada variabel fisiologis Anak mempunyai kerentanan khusus terhadap keseimbangan cairan, terutama BBLR, neonatus, obesitas, atau dalam keadaan sakit. Pertukaran cairan pada bayi hamper mencapai 25% dari seluruh cairan tubuh, sedangkan pada orang dewasa hanya sekitar 6%. Dengan begitu pengaruh penyakit yang mengurangi masukan cairan misalnya : muntah atau penyakit yang meningkatkan pengeluaran cairan misalnya : panas dan diare, lebih cepat timbul pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa. Secara umum penatalaksanaan cairan bisa secara enteral maupun parenteral. Dalam penatalaksanaan kegawatdaruratan anak maka pembahasan terutama pada penatalaksanaan secara parenteral. Berbicara mengenai terapi cairan tidak bisa lepas dari elektrolit, karena ini merupakan satu kesatuan pembahasan.

1

I. Tujuan. Tujuan terapi cairan adalah : 1. 2. 3. 4. Untuk mengganti kekurangan air, elektrolit dan vitamin agar tetap normal. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (KH,lemak,protein) Untuk mengatasi syok dengan menjamin tersedianya akses intravena. Untuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.

Terapi cairan perioperatif meliputi tindakan yang dilakukan pada masa pra-bedah, selama pembedahan dan pasca bedah. Tabel 1. Tujuan terapi cairan. Mengatur cairan tubuh TUJUAN Menjaga elektrolit Dukungan nutrisi Akses intravena Menjaga keseimbangan asam dan basa Sumber energi Komposisi tubuh Menjamin vena tetap terbuka untuk bisa memberikan obat Salah satu tujuan terapi cairan adalah menyediakan elektrolit dan air untuk mempertahankan cairan dalam keadaan normal. Salah satu tujuan lainnya adalah memnuhi kebutuhan nutrisi. Terapi cairan parenteral juga digunakan untuk menjamin tersedianya akses intravena bila terjadi keadaan darurat, misalnya pada korban kecelakaan atau bencana alam. keseimbanga air dan

BAB II PEMBAHASAN

2

I. Kebutuhan Cairan Tubuh. A. Pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh diatur oleh ginjal, kulit, paruparu dan gastrointestinal. 1. Ginjal Ginjal merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit. Hal ini pada fungsi ginjal yakni sebagai pengatur air, pengatur konsentrasi garam dalam darah, pengatur keseimbangan asam basa darah, dan pengaturan eksresi bahan buangan atau kelebihan garam. Proses pengaturan kebutuhn keseimbangan air ini diawali oleh kemampuan bagian ginjal seperti glomerulus sebagai penyaring cairan. Rata-rata setiap satu liter darah mengandung 500 cc plasma yang mengalir melalui glomerulus, 10 persennya disaring keluarg. Cairan yang tersaring (filtrate glomerulus), kemudian mengalir melalui tubuli renalisyang sel-selnya menyerap semau bahan yang dibutuhkan. Jumlah urine yang diproduksi ginjal dapat dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron dengan rata-rata 1 ml/kg/bb/jam. 2. Kulit Kulit merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan yang terkait dengan proses pengaturan panas. Proses ini diatur oleh pusat pengatur panas yang disarafi oleh vasomotorik dengan kemampuanmengendalikan arteriolakutan dengan cara vasodilatasi dan vasokontriksi. Banyak darah yang mengalir melalui pembuluh darah dalam kulit mempengaruhi jumlah keringat yang dikleluarkan. Proses pelepasan panas kemudian dapat dilakukan dengan cara penguapan. Keringat merupakan sekresi aktif dari kelenjar keringat di bawah pengendalian saraf simpatis. Melalui kelenjar keringat ini suhu dapat diturunkan dengan melepaskan air yang jumlahnya kurang lebih setengah liter sehari. Perangsangan kelenjar keringat dapat diperoleh dari aktivitas otot, suhu lingkungan dan melalui kondisi tubuh yang panas. Proses pelepasan panas lainnya dilakukan melalui cara pemancaran yaitu dengan melepaskan panas ke udara sekitarnya. Cara tersebut beupa cara konduksi dan konveksi, cara konduksi yaitu pengalihan panas ke benda yang disentuh, sedangkan cara konveksi yaitu emngalirkan udara yang panas ke permukaan yang lebih dingin. 3. Paru-paru

3

Organ paru-paru berperan dalam pengeluaran cairan dengan menghasilkan insible water loss 400 ml/hari. Proses pengeluaran cairan terkait dengan respons akibat perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan (keammpuan bernapas), misalnya orang yang melakukan olah raga berat. 4. Gastrointestinal Gastrointestinal merupakan organ saluran pencernaan yang berperan dalam mengeluarkan cairan melalui proses penyerapan dan pengeluaran air. Dalam kondisi normal, cairan yang hilang dalam sistem ini sekitar 100-200 ml/ hari. Selain itu, pengaturan keseimbangan cairan dapat melalui mekanisme rasa haus dikontrol oleh sistem endokrin (hormonal), yakni anti diuretik hormon (ADH), sistem aldosteron, prostaglandin, dan glukokortikoid. 1. ADH Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel. 2. Aldosteron Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal di tubulus ginjal dan berfungsi pada absorbsi natrium. Proses oengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin renin. 3. Prostaglandin Prostagladin merupakan asam lemak yang terdapat pada jaringan yang berfungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal. 4. Glukokortikoid Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium. Mekanisme rasa haus diatur dalam rangka memenuhi kebutuhan cairan dengan merangsang pelepasan renin. Pelepasan renin tersebut dapat menimbulkan produksi angiotensin II yang merangsang hipotalamus, sehingga menimbulkan rasa haus.B. Kebutuhan Cairan Tubuh bagi Manusia.

4

Kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara fisiologis kebutuhan ini memiliki proporsi besar dalam bagian tubuh dengan hampir 90% dan total berat badan. Sementara itu, sisanya merupakan bagian padat dari. tubuh. Secara keseluruhan, persentase cairan tubuh berbeda berdasarkan usia. Persentase cairan tubuh bayi baru lahir sekitar 75% dari total berat badan, prig dewasa 57% dari total berat badan, wanita dewasa 55% dari total berat badan, dan dewasa tua 45% dari total berat badan. Selain itu, persentase jumlah cairan tubub yang bervarfasi juga bergantung pada lemak dalam tubuh dan jenis kelamin. Jika lemak dalam tubuh sedikit, maka cairantubuh pun lebih besar. Wanita dewasa mempunyai jumlah cairan tubuh lebih sedikit dibanding pada pria, karena jumlah lemak dalam tubuh wanita dewasa lebih banyak dibandingkan dengan lemak dalam tubuh pria dewasa. Tabel 2. Kebutuhan air berdasarkan usia dan beret badan Usia 3 hari 1 tahun 2 tahun 4 tahun 10 tahun 14 tahun 18 tahun Dewasa C. Cara Perpindahan Cairan 1. Difusi Difusi merupakan bercampurnya molekul-molekul dalam cairan, gas, atau zat padat secara bebas atau acak. Proses difusi dapat terjadi bila dua zat bercampur dalam sel membran. Dalam tubuh, proses difusi air, eiektrolit, dan zat-zat lain terjadi melalui membran kapiler yang permeabel. Kecepatan proses difusi bervariasi bergantung pada faktor ukuran molekul, konsentrasi cairan, dan temperatur cairan. Zat dengan molekul yang besar akan bergerak lambat dibanding molekul kecil. Molekul akan lebih mudah berpindah dari larutan berkonsentrasi tinggi ke larutan berkonsentrasi Kebutuhan air Jumlah air dalam 24 jam 250-300 1150-1300 1350-1500 1600-1800 2000-2500 2200-2700 2200-2700 2400-2600 ml/kg berat badan 80-100 120-135 115-125 100-110 70-85 50-60 40-50 20-30

5

rendah. Larutan dengan konsentrasi yang tinggi akan mempercepat pergerakan molekul, sehingga proses difusi berjalan lebih cepat. 2. Osmosis Osmosis adalah proses perpindahan pelarut murni (seperti air) melalui membran semipermeabel, biasanya terjadi dari larutan dengan konsentrasi yang kurang pekat ke larutan dengan konsentrasi lebih pekat, sehingga larutan yang berkonsentrasi rendah volumenya akan berkurang, sedangkan larutan yang berkonsentrasi lebih tinggi akan bertambah volumenya. Solute adalah zat terlarut, sedangkan solvent adalah pelarutnya. Garam adalah solute; sedangkan air merupakan soluent. Proses osmosis ini penting dalam pengaturan keseimbangan cairan ekstra dan intrasel. Osmolaritas adalah cara untuk mengukur kepekatan larutan dengan menggunakan satuan mol. Natrium dalam NaCl berperan penting dalam pengaturan keseimbangan cairan dalam tubuh. Apabila ada tiga jenis larutan garam dengan kepekatan yang berbeda dan di dalamnya dimasukkan sel darah merah, maka larutan yang mempunyai kepekatan sama dengan sel tersebut yang akan seimbang dan berdifusi terlebih dahulu. Larutan isotonik merupakan larutan yang mempunyai kepekatan sama dengan larutan yang dicampur. Larutan NaCl 0,9% merupakan larutan yang isotonik karena larutan tersebut mempunyai kepekatan yang sama dengan larutan dalam sistem vaskular. Larutan hipotonik mempunyai kepekatan lebih rendah dibanding dengan larutan intrasel. 3. Transpor aktif Proses perpindahan cairan tubuh dapat menggunakan mekanisme transpor aktif. Transport aktif merupakan gerak zat yang akan berdifusi dan berosmosis yang memerlukan aktivitas metabolik dan pengeluaran energi untuk menggerakkan berbagai materi guna menembus .memran sel (Potter, 1997). Proses ini dapat menerima/memindahkan molekul dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi. Proses ini penting untuk mempertahankan natrium dalam cairan intra dan ekstrasel. Sebagai contoh natrium dan kalium, di mana natrium dipompa keluar sel dan kalium dipompa masuk di dalam sel. D. Faktor yang Berpengaruh dalam Pengaturan Cairan Proses pengaturan cairan dipengaruhi oleh dua faktor yakni tekanan cairan dan membran semipermeabel. 1. Tekanan cairan

6

Proses difusi dan osmosis melibatkan adanya tekanan cairan. Dalam proses osmosis, tekanan osmotik merupakan kemampuan partikel pelarut untuk menarik larutan melalui membran. Bila terdapat dua larutan dengan perbedaan konsentrasi maka larutan yang konsentrasi molekulnya lebih pekat dan tidak dapat bergabung disebut koloid. Sedangkan larutan dengan kepekatan yang sama dan dapat bergabung, maka larutan itu disebut kristaloid. Sebagai contoh, koloid adalah apabila protein bercampur dengan plasma, sedangkan larutan kristaloid adalah larutan garam. Secara normal, perpindahan cairan menembus membran sel permeabel tidak terjadi. Prinsip tekanan osmotik ini sangat penting dalam proses pemberian cairan intravena. Biasanya larutan yang sering digunakan dalam pemberian infus intravena bersifat isotonik karena mempunyai konsentrasi yang sama dengan plasma darah. Hal ini penting untuk mencegah perpindahan cairan dan elektrolit ke dalam intrasel. Larutan intravena yang hipotonik, yaitu larutan yang mempunyai konsentrasi kurang pekat dibanding dengan konsentrasi plasma darah. Hal ini menyebabkan, tekanan osmotik plasma akan lebih besar dibandingkan dengan tekanan osmotik cairan interstisial karena konsentrasi protein dalam plasma lebih besar dibanding cairan interstisial dan molekul protein lebih besar, sehingga membentuk larutan koloid dan sulit menembus membran semipermiabel. Tekanan hidrostatik adalah kemampuan tiap molekul larutan yang bergerak dalam ruang tertutup. Hal ini penting untuk pengaturan keseimbangan cairan ekstra .dan intrasel. 2. Membran Semipermiabel merupakan penyaring agar cairan yang bermolekul besar tidak tergabung. Membran semipermiabel ini terdapat pada dinding kapiler pembuluh darah, yang terdapat di seluruh tubuh sehingga molekul atau zat lain tidak berpindah ke jaringan.E. Jenis cairan dalam tubuh.

1. Cairan zat gizi (nutrien) Pasien yang istirahat di tempat tidur memerlukan kalori 450 kalori setiap hari. Cairan nutrien dapat diberikan melalui intravena daiam bentuk karbohidrat, nitrogen, dan vitamin untuk metabolisme. Kalori yang terdapat dalam cairan nutrien dapat berkisar antara 200-1500 kalori per liter. Cairan nutrien terdiri atas: a. b. c. Karbohidrat dan air, contoh: dekstrosa (glukosa), levulosa (fruktusa), serta Asam amino, contoh: amigen, aminosol, dan travamin. Lemak, contoh: lipomul dan liposyn. 7 invert sugar ( 1/2 dekstrosa dan 1/2 levulosa).

2. Blood volume expanders Blood volume expanders merupakan jenis cairan yang berfungsi meningkatkan volume darah sesudah kehilangan darah atau plasma. Hal ini terjadi pada saat pasien mengalami perdarahan berat, maka pemberian plasma akan mempertahankanjumlah volume darah. Pada pasien dengan luka baker yang berat, sebagian besar cairan akan hilang dari pembuluh darah di daerah luka. Plasma sangat perlu diberikan untuk menggantikan cairan ini. Jenis blood volume expanders antara lain: human serum albumin dan dextran dengan konsentrasi yang berbeda. Kedua cairan ini mempunyai tekanan osmotik, sehingga secara langsung dapat meningkatkan jumlah volume darah. II. Kebutuhan Elektrolit Elektrolit terdapat pada seluruh cairan tubuh. Cairan tubuh mengandung oksigen, nutrien, dan sisa metabolisme (seperti karbondioksida), yang semuanya disebut dengan ion. Beberapa jenis garam dalam air akan dipecah dalam bentuk ion elektrolit. Contohnya NaCl akan dipecah menjadi ion Na' dan C1. Pecahan elektrolit terse but merupakan ion yang dapat menghantarkan arus listrik. Ion yang bermuatan negatif disebut anion sedangkan ion yang bermuatan positif disebut kation. Contoh kation antara lain natrium, kalium, kalsium, dan magnesium. Contoh anion antara lain klorida, bikarbonat, dan fosfat. Komposisi Elektrolit Kompisisi elektrolit dalam plasma sebagai berikut: Natrium Kalium Klorida Bikarbonat arteri Bikarbonat versa Kalsium Magnesium Fosfat : 135-145 m Eq/L : 3,5-5,3 m Eq/L : 100--106 m Eq/L : 22-26 m Eq j L : 24-30 m Eq/ L : 4-5 m Eq/L : 1,5-2,5 m Eq/L : 2,5-4,5 mg/ 100 ml

Pengukuran elektrolit dalam satuan mili ekuivalen per liter cairan tubuh atau milligram per 100 ml (mg/ 100 ml). Ekuivalen tersebut merupakan kombinasi kekuatan zat kimia atau kekuatan kation dan anion dalam molekul.

8

Pengaturan Elektrolit 1. Pengaturan keseimbangan natrium Natrium merupakan kation dalam tubuh yang berfungsi dalam pengaturan osmoiaritas dan volume cairan tubuh. Natrium ini paling banyak pada cairan ekstrasel. Pengaturan konsentrasi cairan ekstrasel diatur oleh ADH dan aldosteron. ADH mengatur sejumlah air yang diserap kembali ke dalam ginjal dari tubulus renalis. Sedangkan aldosteron dihasilkan oleh korteks suprarenal yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan konsentrasi natrium dalam plasma dan prosesnya dibantu oleh ADH. Aldosteron juga mengatur keseimbangan jumlah natrium yang diserap kembali oleh darah, Natrium tidak hanya bergerak ke dalam atau keluar tubuh, tetapi juga mengatur keseimbangan cairan tubuh. Ekskresi natrium dapat dilakukan melalui ginjal dan sebagian kecil melalui tinja, keringat, dan air mata. 2. Pengaturan keseimbangan kalium Kalium merupakan kation utama yang terdapat dalam cairan intrasel dan berfungsi mengatur keseimbangan elektrolit. Keseimbangan kalium diatur oleh ginjal dengan mekanisme perubahan ion natrium dalam tubulus ginjal dan sekresi aidosteron. Aldosteron juga berfungsi mengatur keseimbangan kadar kalium dalam plasma (cairan ekstrasel). Sistem pengaturannya melalui tiga langkah, yaitu:a. Peningkatan konsentrasi kalium dalam cairan ekstrasel yang menyebabkan peningkatan

produksi aldosteron. b. Peningkatan jumlah aldosteron akan memengaruhi jumlah kalium yang dikeluarkan melalui ginjal. c. Peningkatan pengeluaran kalium; konsentrasi kalium dalam cairan ekstra sel menurun. Kalium berpengaruh terhadap fungsi sistem pernapasan. Partikel penting dalam kalium ini berfungsi untuk menghantarkan impuls listrik ke jantung, otot lain, jaringan paru-paru, dan jaringan usus pencernaan. Ekskresi kalium dilakukan melalui urine, dan sebagian lagi melalui tinja dan keringat. 3. Pengaturan keseimbangan kalsium Kalsium dalam tubuh berfungsi dalam pembentukan tulang, penghantar impuls kontraksi otot, koagulasi darah (pembekuan darah), dan membantu beberapa enzim pankreas. Konsentrasi kalsium dalam tubuh diatur langsung oleh hormon paratiroid melalui proses reabsorpsi tulang. Jika kadar kalsium darah menurun, kelenjar paratiroid akan merangsang pembentukan hormon paratiroid yang langsung meningkatkan jumlah kalsium dalam darah. Kalsium diekskresi melalui urine dan keringat. 4. Pengaturan keseimbangan magnesium 9

Magnesium merupakan kation dalam tubuh yang terpenting kedua dalam cairan intrasel. Keseimbangannya diatur oleh kelenjar paratiroid. Magnesium diabsorpsi dari saluran pencernaan. Magnesium dalam tubuh dipengaruhi oleh konsentrasi kalsium. Hipomagnesemia terjadi bila konsentrasi serum turun kurang dari 1,5 mEq/L. Sedangkan hipermagnesemia terjadi bila kadar magnesiumnya lebih dari 2,5 mEq/L. 5. Pengaturan keseimbangan klorida Klorida merupakan anion utama dalam cairan ekstrasel, tetapi klorida dapat ditemukan pada cairan ekstrasel dan intrasel. Fungsi klorida biasanya bersatu dengan natrium yaitu mempertaharxkan keseimbangan tekanan osmotik dalam darah. Hipokloremia merupakan suatu keadaan kekurangan kadar klorida dalam darah. Sedangkan hiperkloremia merupakan kelebihan kadar klorida dalam darah. Kadar klorida yang normal dalam darah orang dewasa adalah 95-108 mEq/L. 6. Pengaturan keseimbangan bikarbonat Bikarbonat merupakan elektrolit utama dalam larutan buffer (penyangga) dalam tubuh. 7. Pengaturan keseimbangan fosfat (PO4) Fosfat bersama-sama dengan kalsium berfungsi dalam pembentukan gigi dan tulang. Fosfat diserap dan saluran pencernaan dan dikeluarkan melalui urine. Jenis Cairan Elektrolit Cairan elektrolit adalah cairan saline atau cairan yang memiliki sifat bertegangan tetap. Cairan saline terdiri atas cairan isotonik, hipotonik, dan hipertonik. Konsentrasi isotonik disebut juga normal saline yang banyak dipergunakan. Contohnya: 1. 2. 3. Cairan Ringer's, terdiri atas: Na', K*, Cl,- dan Caa*. Cairan Ringer's Laktat, terdiri atas: Na*, K', Mg", Cl,- Ca dan HCO3-. Cairan Buffer's, terdiri atas: Nat, K`, Mgz+, Cl', dan HCO3.

III. Keseimbangan Asam Basa Aktivitas sel tubuh memerlukan keseimbangan asam basa keseimbangan asam basa tersebut dapat diukur dengan pH (derajat keasaman), Dalam keadaan normal, nilai pH cairan tubuh sekitar 7,35 - 7,45. Keseimbangan asam basa dapat dipertahankan melalui proses metabolisme dengan sistem buffer pada seluruh cairan tubuh dan melalui pernapasan dengan sistem regulasi (pengaturan di ginjal). Tiga macam sistem larutan buffer cairan tubuh yaitu larutan bikarbonat, larutan buffer

10

fosfat, dan larutan buffer protein. Sistem buffer 'itu sendiri terdiri atas natrium bikarbonat (NaHCO3), kalium bikarbonat (KHCO3), dan asam karbonat (H2CO3). Pengaturan keseimbangan asam basa dilakukan oleh paru-paru hingga nilai pH menjadi standar (normal) melalui pengangkutan kelebihan CO3 dan kelebihan H2CO3 dan darah yang dapat meningkatkan pH. Ventilasi dianggap , memadai apabila suplai 02 seimbang dengan kebutuhan 03. Demikian juga pembuangan CO2 melalui paru-paru yang harus seimbang dengan pembentukan CO2 agar ventilasi memadai. Ventilasi yang memadai dapat mempertahankan kadar PCO2 sebesar 40 mmHg. Jika pembentukan CO2 metabolik meningkat, konsentraeinya dalam cairan ekstrasel juga meningkat; Sebaliknya, penurunan metabolisme memperkecil konsentrasi CO2. Jika kecepatan ventilasi paru-paru meningkat, kecepatan pengeluaran CO2 juga meningkat, dan ini menurunkan jumlah CO3 yang berkumpul dalam, cairan ekstrasel. Peningkatan dan penurunan ventilasi alveolus akan memengaruhi pH cairan ekstra sei. Peningkatan PaCO2 menurunkan pH, sebaliknya penurunan PaCO2 meningkatkan pH darah. Perubahan ventilasi alveolus juga akan mengubah konsentrasi ion H`. Sebaliknya, konsentrasi ion H` dapat memengaruhi kecepatan ventilasi alveolus (umpan balik). Kadar pH yang rendah, konsentrasi ion H yang tinggi disebut asidosis. Sebaliknya pH yang tinggi, lconsentrasi ion H' rendah disebut alkalosis. Jenis Asam Basa Cairan basa (alkali) digunakan untuk mengoreksi asidosis. Keadaan asidosis dapat disebabkan karena henti jantung dan koma diabetikum. Contoh cairan alkali antara lain natrium (sodium laktat) dan natrium bikarbonat. Laktat merupakan garam dan asam lemah yang dapat mengambil ion H dari cairan, sehingga mengurangi keasaman (asidosis). Ion W diperoleh dari asam karbonat (H2CO3), yang mana terurai menjadi HCO3 (bikarbonat) dan H. Selain system pernapasan, ginjal juga berperan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa yang sangat kompleks. Ginjal mengeluarkan ion hidrogen dan membentuk ion bikarbonat sehingga pH darah normal. Jika pH plasma turun dan menjadi lebih asam, ion hidrogen dikeluarkan dan bikarbonat dibentuk kembali. IV. Prinsip Prinsip Fisiologis Cairan dan Elektrolit. Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting dari tubuh kita, dinyatakan dalam persen berat bada n dan besarnya berubah menurut umur. Pada saat

menjelang dan segera setelah lahir, air meliputi + 78% berat badan kemudian jumlahnya menurun secara bertahap. Cairan tubuh terbag i dalam dua komparteme yaitu intraseluler dan ekstraseluler. Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan intravaskuler. Pada fetus, 11

cairan ekstraseluler lebih banyak dari

intraseluler dan jumlah cairan ekstraseluler

menurun seiring bertambahnya usia, seperti yang ditunjukkan gambar 1.

Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan pada anak, maka dari gambar 1 di atas bisa diambil titiktitik penting seperti pada tabel 3 di bawah ini. Tabel. 3

Cairan tubuh juga terdapat pada dua ruang lain yaitu ruang transeluler dan ruang slowly exchangeable. Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler tetapi mempunyai karakteristik tersendiri dan dalam keadaan normal tidak terlalu penting. Komposisi elektrolit berbagai kompartemen tidak sama. Natrium merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume intravaskuler dan interstisial. Kalium merupakan kation utama intraseluler berperan menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel. Kalium penting untuk membangkitkan selsel saraf dan otot serta bertanggung jawab terhadap kontraktilitas otot (bercorak maupun polos) terutama otot jantung. (Gambar 2)

12

Asupan air dirangsang oleh rasa haus sebagai respon terhadap kekurangan air (hipertonik) melalui osmoreseptor di midhipotalamus, pankreas, dan vena porta hepatika. Hipovolemia dan hipotensi juga merangsang haus melalui baroreseptor di atrium dan pembuluh darah besar atau melalui peningkatan angiotensin II. Ekskresi atau pengeluaran air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30%), urin (+60%), dan sedikit cairan tinja (+10%). Hal ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan keseimbangan cairan. Kehilangan cairan insensible bisa melalui kulit (2/3) dan paru (1/3), tergantung faktor faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan cairan tubuh). Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh dan/atau lingkungan meningkat. Kehilangan cairan melalui keringat ini diatur oleh sistem saraf otonom. Pengeluaran urin penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler. Jumlah dan kadar urin dikendalikan oleh aksis neurohypophysealrenal, yaitu anti diuretic hormone (ADH). Distribusi antar kompartemen dipengaruhi permeabilitas membran dan gradien osmolalitas, tetapi keseimbangannya menganut hukum isoosmolaritas, neutralitas elektron, dan keseimbangan asam basa. Osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus:

Anak - anak memerlukan cairan dan elektrolit relatif lebih banyak daripada orang dewasa sehingga mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairan tinja. Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure, bahwa setiap 1 kcal = 1 ml H2O. Berdasarkan perhitungan energy expenditure ratarata pasien yang dirawat di rumah sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut: 13

Bayi 1 hari = 50 ml H2O/kgBB/hari Bayi 2 hari = 75 ml H2O/kgBB/hari Bayi > 3 hari = 100 ml H2O/kgBB/hari Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2O/kgBB/hari Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2O/kgBB/hari Berat badan > 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2O/kgBB/hari Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan

elektrolit (misalnya pada kelainan jantung, ginjal) harus dilakukan perhitungan secara ketat/titrasi. Adanya faktorfaktor yang bisa mengurangi/meningkatkan kebutuhan cairan juga harus diperhitungkan. Perkiraan kebutuhan elektrolit perhari didasarkan pada kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan perhari, adalah: Natrium : 2 4 mEq/100mlH2O/hari Kalium : 1 2 mEq/100mlH2O/hari Klorida : 2 4 mEq/100mlH2O/hari

Persamaan - persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas didasarkan pada beberapa ASUMSI dari ratarata kehilangan cairan insensible, energy expenditure, metabolisme, dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal. Pada penderitapenderita dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi tersebut, karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita.

V. Penatalaksanaan Cairan. A. Cairan Pemeliharaan/ Rumatan Terapi cairan rumatan ditujukan pada sejumlah air, elektrolit (natrium, kalium, dan klorida) serta glukosa pada pasien yang tidak bisa memasukkan cairan lewat oral seperti pada orang puasa menunggu operasi, atau pada orang yang mengalami gangguan kesadaran atau gangguan pada saluran cerna. Kebutuhan cairan dan elektrolit serta glukosa ini berfungsi untuk mengganti kehilangan air tubuh lewat urin, feses, paru dan keringat. Cairan rumatan tidak dimasukkan untuk mengganti kehilangan cairan tidak normal seperti diare, muntah atau bilas intestinal. Jumlah kehilangan air tubuh ini berbeda sesuai dengan umur, yaitu : Dewasa 1,5 2 ml/kgBB/jam 14

Anak-anak 2 4 ml/kgBB/jam Bayi 4 6 ml/kgBB/jam Orok (neonatus) 3ml/kgBB/jam B. Terapi Cairan Intravena

Infus cairan intravena (intravenous fluids drip) adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh. Secara umum, keadaan-keadaan yang dapat memerlukan pemberian cairan infus adalah: a) Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah) b) Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah) c) Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha) (kehilangan cairan tubuh dan komponendarah) d) Kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi (karena Heat stroke, demam dan diare) e) Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah). Indikasi Pemasangan Infus melalui Jalur Pembuluh Darah Vena (Peripheral Venous Cannulation): a) Pemberian cairan intravena (intravenous fluids) b) Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam jumlah terbatas c) Pemberian kantong darah dan produk darah d) Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu) e) Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat) f) Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus. Kontraindikasi dan Peringatan pada Pemasangan Infus Melalui Jalur Pembuluh Darah Vena: a) Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus b) Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis (cuci darah) c) Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki). 15

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi dalam pemasangan infus: a) Hematoma, yakni darah mengumpul dalam jaringan tubuh akibat pecahnya pembuluh darah arteri vena, atau kapiler, terjadi akibat penekanan yang kurang tepat saat memasukkan jarum, atau tusukan berulang pada pembuluh darah b) Infiltrasi, yakni masuknya cairan infus ke dalam jaringan sekitar (bukan pembuluh darah), terjadi akibat ujung jarum infus melewati pembuluh darah c) Tromboflebitis atau bengkak (inflamasi) pada pembuluh vena, terjadi akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketat dan benar d) Emboli udara, yakni masuknya udara ke dalam sirkulasi darah, terjadi akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke dalam pembuluh darah e) Komplikasi yang dapat terjadi dalam pemberian cairan melalui infus f) Rasa perih/sakit g) Reaksi alergi. C. Jenis Cairan Infus

1. Cairan hipotonik Cairan hipotonik osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi selsel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%. 2. Cairan Isotonik Cairan Isotonik osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). 3. Cairan hipertonik 16

Cairan hipertonik osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin. D. 1. Pembagian Cairan Kristaloid

Kristaloid bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat (relatif sebentar di intravaskuler), dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya RingerLaktat dan NaCl 0,9%.4,8 Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.4 Heugman et al (1972) mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian Mills dkk (1967) di medan perang Vietnam turut memperkuat penelitan yang dilakukan oleh Heugman, yaitu pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, 17

tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida. Tabel 4. Daftar Cairan Kristaloid Larutan D5 Normal Saline D5 NS D5 NS D5 NS Ringers Laktat D5 RL Tonisitas Na+ Cl(mEq/L) 154 38,5 77 154 109 109 K+ (mEq/L) 4 4 Ca2+ (mEq/L) 3 3 Glukosa (mEq/L) 50 50 50 50 50 Laktat (mEq/L) 28 28 (mosml/L) (mEq/L) Hipotonis (253) Isotonis 154 (308) Isotonis 38,5 (330) Hipertonis 77 (407) Hipertonis 154 (561) Isotonis 130 (273) Hipertonis 130 (525)

2.

Koloid

Koloid ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada lama dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid. Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Tabel 5. Daftar Cairan Koloid Jenis Koloid Plasma protein Produksi Human plasma Tipe BM rata- Waktu paruh 4-5 hari Indikasi a. Pengganti volume 18 rata Serum consered 50.000 human albumin

Dextran

Leuconostoc D 60/70 mesenteroid B 512 Hidrolisis - Modifien dari kolagen gelatin binatang - Urea linked - Oxylopigelatin hydroxy ethyl Hidrolisis Hydroxy ethyl asam dan ethylen oxyde treatment dari kedelai dan jagung Sintetik - Subtosan polimer - Periston vinyl pyrrolidone

60.000 6 jam 70.000 35.000 2-3 jam

Gelatin

b.Hiponatremia c. Hemodilusi a. Hemodilusi b. Gangguan mikrosirkulasi (stroke) Substitusi volume

Starch

450.000

6 jam

1. Substitusi volume 2. Hemodilusi

Polyvinyl pyrrolidone

50.000 25.000

Substitusi volume

Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid: 3. Koloid alami Koloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin. Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. 4. Koloid sintesis Dextran Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih 19

baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu. Hydroxylethyl Starch (Heta starch) Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase (walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat. Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell), urea linked gelatin, oxypoly gelatin.Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin. VI. Tatalaksana Terapi Cairan Pada Kegawat Daruratan Anak. Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera. Volume yang diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang. Adapun langkahlangkah prinsipnya adalah sebagai berikut: Memperkirakan kehilangan cairan: melalui pengukuran berat badan, anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium.

20

Pemberian cairan intravena: meliputi penentuan cairan apa yang digunakan,

berapa banyak, bagaimana kecepatannya, bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai, dan bagaimana osmolalitasnya. Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi lambat. Catatan khusus: 1. Bayi dan anak kecil membutuhkan cairan lebih banyak dibandingkan dengan anak yang besar karena perubahan dan pertukaran cairan lebih cepat dibanding anak yang lebih besar. 2. 3. Kehilangan cairan normal pada bayi dan anak kecil lebih banyak. Bayi kecil mempunyai fungsi ginjal yang belum sempurna sehingga proses sekresi dan reabsorbsi belum sempurna.

Aplikasi tatalaksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok. A. Dehidrasi. Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (139-150 mEq/L), hiponatremik (150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.

Gambar 3. Hiperhidrasi dan Rehidrasi 21

Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular. Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravascular. Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairanhipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstravaskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular. 1. Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi) Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium. Bergantung pada komposisi cairan yang hilang secara akut, bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik. Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi isoosmotik, dan bila lebih rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam cairan ekstraseluler. Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler. Tanda yang dapat dijumpai antara lain, berat badan turun, turgor kulit menurun, ubun - ubun cekung, mata cekung, mukosa kering, nadi cepat dan tekanan darah turun, serta jumlah urin sedikit dan pekat. Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan berat jenis urin. Tabel 6.

22

Langkah - langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan: 1. Berat badan Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh total. Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti yang dibutuhkan. 2. Anamnesis o Kehilangan cairan: Muntah, diare, perdarahan, luka bakar, drainase bedah (seberapa banyak dan/atau seberapa sering). o Masukan cairan: Jenis cairan, berapa banyak, dan bagaimana keberhasilannya. o Produksi urin. 3. Pemeriksaan fisik Status mental, nadi, frekuensi nadi, tekanan darah, membran mukosa, turgor kulit, warna kulit, perabaan perifer, dan capillary refill time. Tabel 7. Tanda-tanda klinis dehidrasi

4. Laboratorium Kimia serum, hematokrit, urin lengkap. 2. Pemberian cairan intravena 23

1. Cairan yang digunakan. Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif, apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik, hipoosmotik, maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya diberikan adalah cairan isotonis. Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah Ringers Lactat, Ringers Asetat, dan NaCl 0,9%. Nilai Strong Ion Difference (SID) dari NaCl 0,9% adalah 0 (nol), sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis metabolik hiperkloremik. Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander terbaik adalah darah. Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan penggunaan koloid. Strategi untuk rehidrasi (menurut Guillot) adalah dengan memperhitungkan defisit cairan, cairan rumatan yang diperlukan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung disesuaikan. Cara rehidrasi :1. Nilai status rehidrasi (sesuai dengan tabel 8), banyak cairan yang diberikan (D) =

derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc Tabel 8. Derajat dehidrasi

2. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk anak-anak) dengan rumus hollidaysegar (tabel 5), (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam) Tabel 9. Rumatan cairan menurut rumus Holiday-Zegar

24

3. Pemberian cairan : 6 jam I = D + M atau 8 jam I = D + M (menurut Guillot) 18 jam II = D + M atau 16 jam II = D + M (menurut Guillot) Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif perhitungan pemberian cairan yang juga sering dipakai pada anak ialah diberikan 1020 ml/kg BB dalam 10 - 30 menit. Kemudian dievaluasi perbaikan klinis meliputi status mental, tanda vital, dan produksi urin. Bila masih diperlukan bisa diulang. Bila belum membaik setelah diberikan 60 ml/kgBB, pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP) untuk menentukan volume intravaskuler yang lebih tepat.

2. Tatalaksana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai. Bila belum memungkinkan peroral, total kebutuhan diberikan intravena dengan mempertimbangkan: o Sisa defisit (air maupun elektrolit): Volume: bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit, perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi. Natrium: bila hiponatremi, perhitungkan defisit natriumnya. Air: bila hipernatremi, perhitungkan defisit airnya. o Kehilangan cairan yang masih berlangsung: Volume dan komposisi elektrolitnya. o Kebutuhan rumatan: Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkan/mengurangi kebutuhannya). Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit, kehilangan cairan yang masih berlangsung (ongoing losses), dan kebutuhan rumatan. Kemudian tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam. Pertimbangkan juga kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal. Nilai defisit dapat dihitung berdasar:

25

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana kebutuhan cairan seperti Tabel 10 di bawah ini.

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti. Seperti tata laksana di ruang intensif pada umumnya, penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke waktu dengan interval yang pendek (24 jam). Perkiraan jumlah cairan yang hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan analisis laboratorium. B. Syok. Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta kegagalan pembuangan sisa metabolisme. Berdasarkan komponen sistem sirkulasi, terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik, kardiogenik, dan distributif. Adapun prinsipprinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut: 1. Syok hipovolemik Pemberian cairan kristaloid 10 ml/kgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan sambil menilai respon tubuh. Pada syok hipovolemik, maka peningkatan volume intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung. Pada kasus yang berat, pemberian cairan dapat diulangi 10 ml/kgBB sambil menilai respon tubuh. Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP kurang dari 5 mmHg. Pemberian cairan 26

harus diteruskan hingga mencapai normovolemik. Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat dikurangi bila digunakan cairan koloid. 2. Syok kardiogenik Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi. Bayi mempunyai ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup amat terbatas. Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi. Syok kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini. Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload, afterload, dan kontraktilitas miokardium. Sesuai dengan hukum Starling, peningkatan preload akan berkorelasi positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau. Karena itu, sekalipun pada gangguan fungsi jantung, mempertahankan preload yang optimal tetap harus dilakukan. Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume loading harus dihentikan. Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan. Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator. Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun sistemik. Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop, atau kombinasi dengan bumetanid, tiazid atau metolazon. Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus segera diatasi, seperti hipoksemia, hipoglikemia, dan asidosis. Untuk memperbaiki fungsi kontraktilitas ini, selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti dopamin, dobutamin, adrenalin, amrinon, milrinon). Untuk mencapai fungsi kardiovaskular yang optimal, dengan pengaturan preload, penggunaan obat inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid, nitrogliserin), dibutuhkan pemantauan tekanan darah, curah jantung, dan resistensi vaskular sistemik. 3. Syok distributif dan syok septic Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan mengatasi penyebab primernya. Syok septik merupakan suatu keadaan khusus dengan patofisiologi yang kompleks. Pada syok septik, warm shock, suatu syok distributif, terjadi pada fase awal. Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin) dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan, bahkan menurunkan produksi urin dan mengakibatkan asidosis laktat. Pada fase lanjut, terjadi penurunan curah jantung dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis. Karena itu tata laksana syok septik lanjut, mengikuti kaidah syok kardiogenik. Sekalipun masih kontroversi, steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal. 27

BAB III KESIMPULAN Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan, jadi kalau terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit maka tubuh akan mengalami gangguan secara fisiologis beberapa organ misalnya : ginjal, jantung dan lain-lain. Oleh sebab itu keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh perlu dipertahankan agar tidak terjadi dehidrasi sehingga akan mengakibatkan komplikasi. Kasus dehidrasi akan lebih sering terjadi pada bayi karena kecepatan metabolismenya dan luas permukaan tubuhnya yang relatif besar sehingga perlu penanganan yang lebih intensif untuk perawatan cairan dan elektrolitnya. Terapi cairan digunakan untuk mengganti kekurangan air dan elektrolit, untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, mengatasi syok dan mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Pemberian nutrisi pariental merupakan pilihan yang mahal sehingga indikasinya harus tepat. Kalau sudah ditentukan indikasinya maka segera dimulai pemberiannya untuk mencegah memburuknya keadaan, sebab yang paling terkena pada keadaan kekurangan nutrisi dalah mukosa membran hepar, epitel tubulus ginjal, dan sistem saluran pencernaan, juga penyembuhan luka menjadi lama. Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2 parameter penting, yaitu: volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel 28

dengan mempertahankan keseimbangan garan dan mengontrol osmolaritas ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalam urine sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut. Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa dengan mengatur keluaran ion hidrogen dan ion bikarbonat dalam urine sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam keseimbangan asam-basa adalah paru-paru dengan mengeksresikan ion hidrogen dan CO2 dan sistem dapar (buffer) kimia dalam cairan tubuh.

DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton AC, Hall JE.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi kesembilan. Jakarta: EGC. 1997: 375-393 2. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan. Edisi Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002 3. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media aesculapius; 2000:1-58. 4. Souid AK, Schneiderman H. Principles of pediatric fluid therapy. Diakses dari http://www.ec.hscsyr.edu/peds/fluid_manual, tanggal 04 Februari 2012. 5. Ambalavanan N. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. Diakses dari http://www.emedicine.com/ped/topic2554, tanggal 04 Februari 2012. 6. Stewart PA. How to understand acidbase. Diakses dari

http://www.qldanaesthesia.com, 29 Januari 2012. 7. Symons. Februari 2012. Clinical fluid and electrolyte management. Diakses tanggal dari 04

www.seattlechildrens.org/health_care_professionals/pdf/clinical_fluid.pdf,

29