BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS: RD13031208 / 632690Nama: As b HamUmur: 41 tahunPekerjaan: wiraswastaAlamat: Ilir Barat I PalembangTanggal Masuk: 4 Desember 2013, pukul 22.12 (IGD)

1. ANAMNESIS1. Keluhan Utama : Nyeri dada sejak 2 bulan SMRS1. Riwayat Perjalanan penyakit :1. Sejak 1 tahun yang lalu os mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri, nyeri seperti tertekan dan menjalar ke punggung. Nyeri timbul terutama saat beraktivitas berat seperti berjalan + 200 meter. Nyeri timbul sekitar + 3 menit dan menghilang dengan istirahat. Sesak (-), batuk (-), nyeri ulu hati (-). Nyeri tidak timbul dengan pergerakan dada . BAB dan BAK biasa. Os berobat ke SpPD diberi obat 2 macam, salah satunya obat dibawah lidah. Keluhan os membaik.1. Sejak 2 bulan SMRS, os mengeluh nyeri dada kiri semakin memberat. Nyeri timbul saat os beraktivitas sedang seperti berjalan + 50 meter. Nyeri bertahan selama + 7 menit. Os berobat ke dr. SpPD os dilakukan echocardiografi dan treadmil test. Os kemudian disarankan untuk dilakukan angiografi.

Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :1. Tampak sakit sedang1. Sensorium: Compos mentis1. TD: 130/80 mmHg1. Nadi: 60 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup 1. RR: 20 x/m1. T: 36,2C1. TB: 165 cm1. BB: 67 kg1. RBW: 103% (normoweight)

Keadaan Spesifik :Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-)Leher : JVP (5-2) CmH2O, Pembesaran KGB (-)Thorax :COR:I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba LMC sinistra ICS VP: Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS VA: HR: 60 x/m, murmur (-), gallop (-)Pulmo :I: Statis dinamis simetris kanan = kiri P: Stemfremitus kanan = kiri P: Sonor pada kedua lapang paru A: Vesikuler (+) N, Ronchi (-), wheezing (-)Abdomen:I: CembungP: Lemas, hepar, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), Shifting dullness (-)P: Timpani A: Bising usus (+) normal Extremitas:Edema pretibial (-),

1. PEMERIKSAAN TAMBAHAN1. Laboratorium Radiologi : RO Thorax Kesan : 1. Lain-lain : EKG

1. MASALAH DAN PENGKAJIANNo.MasalahRencana DiagnosisRencana TerapiRencana Monitoring

1.

Stable anginaDarah rutinCKNAK-CKMBProfil lipidUreum Creatinin

Non FarmakologisIstirahat Diet jantung III O2 3l /mnt

Farmakologis IVFD RL gtt X makroISDN 3 x 5 mg SL k/pAspilet 1 x 80 mgClopidogrel 1 x 75 mgECG serial

1. DIAGNOSIS KERJAStable angina pro corangiografi

1. DIAGNOSIS BANDINGPrintzmetal angina