ca serviks

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Serviks

2.1.1. Anatomi

Serviks uteri atau biasa disebut serviks terdapat di setengah hingga sepertiga

bawah uterus, berbentuk silindris, dan menghubungkan uterus dengan vagina melalui

kanal endoservikal. Serviks uteri terdiri dari portio vaginalis, yaitu bagian yang

menonjol ke arah vagina dan bagian supravaginal. Panjang serviks uteri kira-kira 2,5

– 3cm dan memiliki diameter 2 - 2,5cm. Pada bagian anterior serviks berbatasan

dengan kantung kemih. Pada bagian posterior, serviks ditutupi oleh peritoneum yang

membentuk garis cul-de-sac ( Snell, 2006 ).

Bagian- bagian serviks:

a. Endoserviks : sering disebut juga sebagai kanal endoserviks.

b. Ektoserviks (eksoserviks) : bagian vaginal serviks

c. Os Eksternal : pembukaan kanal endoserviks ke ektoserviks

d. Forniks : refleksi dinding vaginal yang mengelilingi ektoserviks

e. Os Internal: bagian batas atas kanal

Pada serviks terdapat zona trasformasi ( transformation zone ), yaitu: area

terjadinya perubahan fisiologis sel-sel skuamos dan kolumnar epitel serviks. Terdapat

2 ligamen yang menyokong serviks, yaitu ligamen kardinal dan uterosakral. Ligamen

kardinal adalah jaringan fibromuskular yang keluar dari segmen bawah uterus dan

serviks ke dinding pelvis lateral dan menyokong serviks. Ligamen uterosakral adalah

jaringan ikat yang mengelilingi serviks dan vagina dan memanjang hingga vertebra.

Universitas Sumatera Utara

Serviks memiliki sistem limfatik melalui rute parametrial, kardinal, dan uterosakral

( Tortora, 2009).

2.1.2. Histologi Serviks

Serviks adalah bagian inferior uterus yang struktur histologinya berbeda dari

bagian lain uterus. Struktur histologi serviks terdiri dari:

a. Endoserviks : Epitel selapis silindris penghasil mukus

b. Serabut otot polos polos hanya sedikit dan lebih banyak jaringan ikat padat

(85%).

c. Ektoserviks : Bagian luar serviks yang menonjol ke arah vagina dan memiliki

lapisan basal, tengah, dan permukaan. Ektoserviks dilapisi oleh sel epitel

skuamos nonkeratin.

Pertemuan epitel silindris endoserviks dengan epitel skuamos eksoserviks disebut

taut skuamokolumnar (squamocolumnar junction, SCJ). Epitel serviks mengalami

beberapa perubahan selama perkembangannya sejak lahir hingga usia lanjut.

Sehingga, letak taut skuamokolumnar ini juga berbeda pada perkembangannya.

a. Saat lahir, seluruh serviks yang “terpajan” dilapisi oleh epitel skuamos.

b. Saat dewasa muda, terjadi pertumbuhan epitel silindris yang melapisi

endoserviks. Epitel ini tumbuh hingga ke bawah ektoserviks, sehingga epitel

silindris terpajan dan letak taut berada di bawah eksoserviks.

c. Saat dewasa, dalam perkembangannya terjadi regenerasi epitel skuamos dan

silindris. Sehingga epitel skuamos kembali melapisi seluruh ektoserviks dan

terpajan, dan letak taut kembali ke tempat awal.

Area tempat bertumbuhnya kembali epitel skuamos atau tempat antara letak taut

saat lahir dan dewasa muda disebut zona transformasi ( Junqueira, 2007).


2.2. Tumor Serviks

2.2.1. Definisi

Tumor atau neoplasma adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya

berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal

walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Tumor ganas

serviks atau kanker serviks adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan

baru jaringan serviks dan penyebaran jaringan secara abnormal (metastasis) serta

merusak struktur di dekatnya. Sel-sel abnormal pada kanker ini dapat menginvasi

atau mengalami metastasis ke bagian lain tubuh ( Rosenthal, 2003). Sebaliknya,

tumor jinak serviks adalah suatu pertumbuhan baru jaringan serviks yang sifatnya

terlokalisasi dan tidak memiliki kemampuan untuk menginfiltrasi, menginvasi, atau

menyebar ke tempat lain (Crum, 2007).

2.2.2. Etiologi dan Faktor resiko

Mikroorganisme penyebab penyakit menular seksual seperti Trichomonas,

Chlamydia, Cytomegalovirus, Herpes simplex tipe 2 dan juga komponen semen

adalah karsinogen yang potensial dalam neoplasia serviks. Namun, hanya Human

Papilloma Virus (HPV) yang terbukti sangat berperan dalam terjadinya lesi prainvasif

dan invasif serviks. HPV 6 dan 11 dihubungkan dengan terjadinya kondiloma dan lesi

intraepitelial skuamos grade rendah (Low Grade SIL) [ cervical intraepitelial

neoplasia (CIN) 1, mild dysplasia ]. Sedangkan HPV 16 dan 18 ditemukan dalam

lebih dari 90% kasus lesi intraepitelial skuamos grade tinggi [ CIN 2 dan 3, displasia

sedang, displasia berat, dan carcinoma in citu (CIS)] dan karsinoma sel skuamos

invasif. Selain HPV 16 DAN 18, beberapa HPV lainnya yang beresiko tinggi menjadi

etiologi kanker serviks adalah HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, dan 68

(Ioffee,2005).


Menurut Perunovic ( 2006 ), faktor resiko terjadinya tumor serviks ini, yaitu:

a. Usia muda melakukan hubungan seksual,

b. Pasangan seksual yang berganti-ganti,

c. Berhubungan seksual dengan pasangan pria yang memiliki pasangan seksual yang

berganti-ganti sebelumnya,

d. Merokok,

e. Riwayat keluarga,

f. Infeksi genital, dan

g. Pemakaian kontrasepsi oral

2.2.3. Patogenesis

Human Papilloma Virus (HPV) adalah etiologi utama untuk lesi jinak maupun

lesi ganas serviks ( Ioffee, 2005). Pada kebanyakan wanita, infeksi ini akan hilang

dengan spontan. Tetapi jika infeksi ini persisten maka akan terjadi integrasi genom

dari virus ke dalam genom sel manusia, menyebabkan hilangnya kontrol normal dari

pertumbuhan sel serta ekspresi onkoprotein E6 atau E7 yang bertanggung jawab

terhadap perubahan maturasi dan differensiasi dari epitel serviks. Onkoprotein dari

E6 akan mengikat dan menjadikan gen penekan tumor (p53) menjadi tidak aktif.

Sedangkan onkoprotein E7 akan berikatan dan menjadikan produk gen

retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif ( Edianto, 2006 ).

Menurut Stankey (1995) dalam Kusuma (2009), lokasi awal terjadinya

displasia hingga menjadi neoplasia ialah di taut skuamokolumnar. Lokasi ini sangat

rentan terhadap infeksi karena secara fisiologis taut ini mengalami metaplasia sesuai

dengan umur dan status hormon wanita terutama saat hamil.

Pemahaman metaplasia skuamosa merupakan kunci ke pemahaman konsep

dari zona transformasi dan karsinogenesis serviks (Putra & Moegni , 2006).


Terjadinya karsinoma serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa tahap.

Tahapan pertama dimulai dari lesi prainvasif, yang ditandai dengan adanya

abnormalitas dari sel yang biasa disebut dengan displasia. Displasia ditandai dengan

adanya anisositosis (sel dengan ukuran yang berbeda-beda), poikilositosis (bentuk sel

yang berbeda-beda), hiperkromatik sel, dan adanya gambaran sel yang sedang

bermitosis dalam jumlah yang tidak biasa. Displasia ringan bila ditemukan hanya

sedikit sel-sel abnormal, sedangkan jika abnormalitas tersebut mencapai setengah

ketebalan sel, dinamakan displasia sedang. Displasia berat terjadi bila abnormalitas

sel pada seluruh ketebalan sel, namun belum menembus membrana basalis

(Perunovic, 2006).

Perubahan pada displasia ringan sampai sedang ini masih bersifat reversibel

dan sering disebut dengan Cervical Intraepitelial Neoplasia (CIN) derajat 1-2.

Displasia berat (CIN 3) dapat berlanjut menjadi karsinoma in situ. Perubahan dari

displasia ke karsinoma in situ sampai karsinoma invasif berjalan lambat (10 sampai

15 tahun). Gejala pada CIN umumnya asimptomatik, seringkali terdeteksi saat

pemeriksaan kolposkopi. Sedangkan pada tahap invasif, gejala yang dirasakan lebih

nyata seperti perdarahan intermenstrual dan post koitus, discharge vagina purulen

yang berlebihan berwarna kekuningkuningan terutama bila lesi nekrotik, berbau dan

dapat bercampur dengan darah , sistisis berulang, dan gejala akan lebih parah pada

stadium lanjut di mana penderita akan mengalami cachexia, obstruksi gastrointestinal

dan sistem renal (Edianto, 2006).

2.2.4. Klasifikasi Tumor Serviks Menurut WHO (2002) dan Gambaran

Histopatologi

1. Tumor Epitelial

a. Tumor dan Prekursor Skuamos

a.1. Karsinoma Sel Skuamos


Merupakan tipe keganasan paling sering di serviks (Schorge, 2008).

Pada kasus lanjut, terdapat massa endofitik atau eksofitik, dengan atau tanpa

ulserasi pada pemeriksaan klinis. Sekitar 25%-30% pasien dengan SCC

memiliki serviks yang secara makroskopis dapat terlihat normal

(Berek, 2002).

1. Keratinisasi

Sel skuamos matur tersusun dalam bentuk kumpulan seperti sarang

atau tali yang irregular. Terdapat squamous pearls dalam

kumpulan/sarang epitel skuamos yang mengalami neoplasia

( Ioffee, 2005 ).

2. Nonkeratinisasi

Kumpulan sarang yang melingkar dari sel skuamos yang

menunjukkan keratinisasi individual, tetapi tanpa pembentukan keratin

pearls ( Ioffee, 2005).

3. Basaloid

Pada tumor ini terdapat susunan sarang, lobular, dan trabekular dari

sel-sel padat yang kecil dengan sitoplasma yang sedikit dan nukleus

yang hiperkromatik. Pada lobusnya terdapat gambaran palisade nukleus

pada bagian perifer, banyak aktivitas mitosis, nekrosis sentral, dan ada

ruang kistik kecil yang berisi musin. Selain itu terdapat hanya sedikit

reaksi stromal. Karsinoma ini perlu dibedakan dengan karsinoma kistik

adenoid dan karsinoma adenoid basal ( Vasudev, 2009 ).

4. Verrucous

Secara makroskopis tumor ini besar, lesinya yang berkutil-kutil

menyerupai kondiloma, dan memiliki batas tegas. Secara mikroskopis


tumor ini berdifferensiasi baik dengan pola perumbuhan yang polipoid,

tetapi tanpa inti fibrovaskular. Pertumbuhan sel tumor mencapai

stroma, terdapat inti sel yang atipia minimal pada pertemuan epitel dan

stroma. Selain itu dapaat terlihat infiltrat inflamatori, tidak ada

koilositosis, dan tidak ada ataupun hanya sedikit aktivitas mitosis.

Pertumbuhannya lambat dan sering mengalami kekambuhan lokal

(Perunovic, 2006 ).

5. Kondilomatosa ( warty )

Pada gambaran makroskopis terlihat berbulu dan memiliki

permukaan yang tipis. Secara mikroskopis terlihat gambaran berkutil-

kutil atau kondilomatosa, sering terdapat atipia koilositosis

(Perunovic, 2006).

6. Papillary (transintional)

Epitelnya atipikal, menunjukkan gambaran CIN tingkat tinggi. Pada

dasar tumor ini biasanya terdapat karsinoma invasif. Sehingga, hasil

biopsi yang menunjukkan CIS sel skuamos papilar harus dianggap

invasif sampai nantinya terbukti benar atau tidak ( Perunovic, 2006 ).

7. Lymphoepithelioma-like

Terdapat sel tumor besar dengan sitoplasma eosinofilik, nukleus

vesikular, dan anak inti yang besar. Selain itu terlihat infiltrasi

limfoplasmasitik dengan limfosit T dan tidak ada differensiasi

glandular ataupun skuamos ( Perunovic, 2006 ).


8. Squamotransintional

Gambaran mikroskopisnya menyerupai tumor transisional pada

kantung kemih dan ovarium ( Perunovic, 2006 ).

a.2. Karsinoma Sel Skuamos Invasif Awal ( Mikroinvasif )

Pada gambaran mikroskopisnya terdapat keratinisasi sel-sel ganas,

pleomorfik, differensiasi seluler, dan inti sel membesar. Selain itu dapat

terlihat batas pinggiran yang berlekuk di penghubung epitel-stromal dan

duplikasi dari epitelium neoplastik atau pseudoglandular ( Perunovic, 2006 ).

a.3. Neoplasia Intraepitelial skuamos ( Squamous Intraepitelial Neoplasia)

1. Karsinoma In Situ

Pada gambaran mikroskopis terdapat abnormalitas morfologi yang

melebihi dua pertiga bawah lapisan epitel bahkan pada seluruh lapisan

epitel skuamos tetapi belum menembus membran basalis (Putra dan

Moegni, 2006).

2. Neoplasia Intraepitelial Serviks ( Cervical Intraepitelial Neoplasia /

CIN )

2.1. CIN 1 ( displasia ringan )

Pada CIN 1 terdapat abnormalitas morfologi yang terbatas

hingga sepertiga bawah lapisan epitel skuamos.


2.2. CIN 2 ( displasia sedang )

Pada CIN 2 terdapat abnormalitas morfologi yang terbatas

hingga dua pertiga bawah lapisan epitel skuamos.

2.3. CIN 3 ( displasia berat, karsinoma in situ)

Pada CIN 3 terdapat abnormalitas morfologi yang melebihi dua

pertiga bawah lapisan epitel bahkan pada seluruh lapisan epitel

skuamos (Hatch, 2002).

a.4. Lesi Sel Skuamos Jinak

1. Kondiloma Akuminata

Lesi ini memiliki gambaran fibrovaskular papillary fronds yang

ditutupi oleh epitel skuamos tebal yang mengandung koilosit. Koilosit

adalah sel skuamos dengan perinuclear clearing (halos), pinggiran sel

menebal, dan atipia nukleus ringan. Nukleus mengalami pembesaran,

hiperkromasia, iregular, dan binukleasi atau multinukleasi. Perubahan

ini dapat dilihat di sepertiga bagian atas epitel skuamos. Kondiloma juga

dapat mengandung daerah displasia, yang nantinya akan digradasikan

sama seperti CIN. Kondiloma akuminata merupakan lesi jinak yang

dapat mengalami regresi spontan atau tetap ada dalam jangka waktu

yang cukup lama ( Hacker, 2005 ).

2. Papiloma Skuamosa

Terdapat sedikit sel inflamatori dan tersebar pada stroma.

Permukaan keratin cukup tebal dan terdapat proses maturasi yang


normal. Terdapat sedikit mitosis sehingga sering disalahartikan sebagai

displasia epitel ringan ( Evantash, 2003 ).

3. Polip Fibroepitelial

Secara mikroskopis terdapat inti fibrovaskular yang dilapisi oleh

epitel skuamos normal. Stroma dapat menjadi edema, hiposelular, dan

mungkin memiliki sel stroma yang atipikal (Evantash, 2003).

b. Tumor dan Prekursor Glandular

b.1. Adenokarsinoma

Secara makroskopis tumor ini terlihat sebagai massa eksofitik, plak

ulserasi, ataupun serviks yang berbentuk seperti tong ( barrel-shaped cervix ).

Pada gambaran mikroskopis terdapat differensiasi sel yang baik dengan

morfologi endokrin dan musin yang dapat merembes ke dalam stroma. Tetapi

tumor ini juga dapat berdifferensiasi buruk, berbentuk papilari, endometrioid,

atau memiliki psammoma bodies. Sel-sel glandular dibatasi oleh sel-sel ganas

pada stromal atau terdapat sel glandular ganas yang dikelilingi oleh respon

host yang desmoplastik. Selain itu, dapat juga terlihat gambaran invasi yang

kompleks, bercabang, atau sel glandular kecil, yang tumbuh seperti pola

labirin (Mittal, 2009).

1. Adenokarsinoma Musinosa

Pada gambaran mikroskopisnya terdapat beberapa tipe sel, yaitu:

i. endoservikal


Sel tumor menyerupai mukosa endoservikal. Sel-sel tumor

tersusun menjadi sel glandular yang bercabang atupun sederhana.

Sel glandular sering berada dekat dengan pembuluh darah

berdinding tebal dan terdapat mitosis yang cepat (Perunovic, 2006).

ii. intestinal

Sel tumor ini menyerupai epitel kolon. Terdapat sel goblet dan

terkadang terdapat sel Paneth. Selain itu terdapat vakuola musin di

intrasitoplasmik sel ganas ( Ioffe, 2005).

iii. signet-ring

Tumor ini biasanya berkombinasi dengan subtipe lain.

Terdapat sarang sel yang padat dan dikelilingi oleh musin

( Ioffee, 2005).

iv. deviasi minimal

Secara makroskopis , bentuk serviks seperti tong ( barrel-

shaped cervix ). Pada gambaran mikroskopis terdapat differensiasi

glandular yang sangat baik. Sel glandular memiliki variasi bentuk

atau ukuran dengan batas luar yang tidak teratur atau claw-shaped

dan terdapat respon stromal yang fokal ( Ioffee, 2005).

v. villoglandular

Secara mikroskopis, terdapat differensiasi yang sangat baik.

Papila permukaan dengan percabangan kompleks dibatasi oleh epitel

tipe endoservikal, endometrial, atau intestinal dengan atipia yang

ringan hingga sedang. Sel tumor dapat terlihat menyerupai adenoma

vilus kolon. Sering terdapat invasi angiolimfatik dan dihubungkan

dengan adenokarsinoma in situ atau SIL, dan dapat invasif hingga ke

dalam dan mencapai endometrium (Ioffee, 2005).


2. Adenokarsinoma Endometrioid

Merupakan tipe adenokarsinoma yang paling sering setelah tipe

endoservikal. Secara mikroskopis tumor ini menyerupai tumor pada

korpus uteri dan ovarium, berdifferensiasi baik, sedikit sitoplasma dan

tidak ada vakuola musin. Selain itu terdapat nukleus yang banyak dan

bertingkat dan sering disertai adenokarsinoma in situ ( Perunovic, 2006).

3. Clear Cell Adenocarcinoma

Secara makroskopis tumor ini dapat melibatkan ektoserviks bila pasien

terpapar dietilstilbesterol ( DES ) dan melibatkan kanal endoserviks jika

tidak terpapar DES, dan menyerupai polip servikal. Secara mikroskopis

tumor ini padat, dan terdapat pola sel yang papilari ataupun mikrosistik

dengan sitoplasma jernih atau eosinofilik dan banyak. Inti sel besar dan

ireguler, perubahan in situ terjadi pada taut skuamokolumnar, dan dapat

memiliki inti papilari atau stroma hialin ( Perunovic, 2006).

4. Adenokarsinoma serosa

Tumor ini menyerupai adenokarsinoma endoservikal. Terdapat

proliferasi papilari dari sel epitel pleomorfik dengan susunan papilar

yang kompleks pada inti fibrovaskular. Selain itu terdapat stratifikasi

epitel dan inti sel yang atipia sedang hingga berat. Terdapat banyak

mitosis dan inti papilar sering memiliki infiltrat inflamatori yang banyak

juga memiliki psamomma bodies ( Perunovic, 2006).


5. Adenokarsinoma Mesonefrik

Secara mikroskopis terlihat duktus-duktus kecil. Dapat memiliki

sekresi eosinofilik yang terlihat di mesonephric rests, dan dibatasi oleh

sel kolumnar rendah atau kuboidal dengan nukleus ganas tetapi tanpa

musin intrasitoplasmik. Terdapat atipia ringan hingga sedang, epitel

permukaan biasanya tidak terlibat dan stroma desmoplastik tidak

menonjol ( Perunovic, 2006).

b.2. Adenokarsinoma Invasif Awal

Tumor ini didefinisikan sebagai invasi stroma hingga kedalaman 3-

5mm. Secara mikroskopis terdapat nukleus vesikular dengan anak inti yang

mencolok seperti pada karsinoma sel skuamos invasif, dan terdapat stroma

desmoplastik ( Perunovic, 2006).

b.3. Adenokarsinoma in situ (AIS)

Terdapat sel kelanjar yang hiperkromatik, membesar, inti sel yang padat

dengan kromatin yang kasar, anak inti yang kecil baik itu satu ataupun

multiple, dan aktifitas mitosis yang sering (Mittal, 2009 ).

b.4. Displasia Glandular

Sel glandular dilapisi eleh sel dengan inti yang sedikit atipikal dan tidak

seluruhnya ganas dan lebih sedikit mitosis daripada AIS. Inti sel membesar,

hiperkromatik, mengalami stratifikasi, pleomorfik, dan kromatin yang

abnormal. Inti lebih besar daripada inti sel pada AIS ( Zaino, 2000 )


b.5. Lesi Glandular Jinak

1. Papiloma Mullerian

Tumor ini terlokalisir di superfisial, terdiri dari tangkai lembut yang

dilapisi sel kuboidal. Tidak terdapat sel atipia dan aktifitas mitosis hanya

sedikit ( Robboy, 2009 ).

2. Polip Endoservikal

Polip ini dilapisi oleh sel epitel endoservikal, akuamokolumnar,

ataupun epitel skuamos metaplastik. Sedangkan polip ektoservikal

dilapisi oleh epitel skuamos bertingkat. Stromanya mengandung

pembuluh darah berdinding tebal pada dasarnya dan banyak pembuluh

darah kecil di tengahnya ( Robboy, 2009 ).

c. Tumor Epitel Lainnya

c.1. Karsinoma Adenoskuamosa

Tumor ini dapat berasal dari sel subkolumnar di lapisan basal

endoserviks. Secara mikroskopis terdapat pola bifasik dari sel glandular ganas

yang berdifferensiasi baik dan komponen skuamos yang dapat diidentifikasi

dengan baik. Komponen glandular biasanya endoservikal dan berdifferensiasi

buruk dengan vakuol sitoplasmik atau musin luminal. Komponen skuamos

juga berdifferensiasi buruk ( Hacker, 2005 ).

c.2. Varian Karsinoma Sel Glassy


Secara makroskopis tumor ini terlihat sebagai massa yang eksofitik

ataupun barrel-shaped cervix. Secara mikroskopis, terdapat susunan sel seperti

sarang padat dan pleomorfik, sel tumor poligonal dengan membran sel yang

mencolok, glassy, dan sitoplasma eosninofilik, nukleus eosinofilik yang besar,

anak inti yang mencolok, dikelilingi infiltrat inflamatori eosinofil, banyak

mitosis, dan pada kasus yang murni tidak terdapat differensiasi glandular

ataupun skuamos ( Perunovic, 2006 ).

c.3. Karsinoma Kistik Adenoid

Secara makroskopis terdapat massa yang ireguler, polipoid dan rapuh.

Secara mikroskopis terdapat sarang sel yang berpola kribriform dengan inti

eosinofilik atau hialin, menyerupai karsinoma kistik adenoid kelenjar saliva,

tetapi tanpa sel mioepitel. Dan dapat menyerupai karsinoma basal adenoid

tetapi memiliki lebih banyak nukleus yang atipia, reaksi stroma dan nekrosis

mencolok, mitosis, invasi angiolimfatik dan stroma hialin ( Perunovic, 2006 ).

c.4. Karsinoma Basal Adenoid

Secara mikroskopis terlihat pulau-pulau basaloid dari sel kecil dengan

palisade nukleus perifer dan formasi mikrokista. Terkadang memiliki

differensiasi sentral skuamos dan glandular, uniform, nukleus bulat atau oval

dengan sedikit sitoplasma, hiperkromatik, dan tidak ada reaksi stromal

( Perunovic, 2006 ).


c.5. Tumor Neuroendokrin

1. Tumor Karsinoid

Pada gambaran mikroskopisnya terdapat banyak mitosis dan area

nekrosis. Tumor ini dikarakteristikkan dengan formasi sarang sel yang

padat pada area yang terbatas dan struktur glandular. Sel tumor ini

menunjukkan reaksi argirofil posintif, tetapi negatif untuk reaksi

argentafin (Blaustein, 2001).

2. Tumor Karsinoid Atipikal

Secara mikroskopis mempunya gambaran yang sama dengan tumor

karsinoid tipikal. Tetapi tumor ini memiliki gambaran yang lebih seluler

dan lebih banyak area nekrosis (Blaustein, 2001).

3. Karsinoma Neuroendokrin Sel Besar ( Large Cell )

Gambaran mikroskopisnya adalah nukleus atipia sedang hingga

berat, terdapat differensiasi neuroendokrin dengan sel lebih besar

daripada karsinoma sel kecil. Pola pertumbuhannya insular, trabekular,

glandular, dan padat. Biasanya terdapat granul sitoplasmik eosinofilik

dan nekrosis yang banyak. Terdapat invasi angiolimfatik dan sering

berdekatan dengan adenokarsinoma in situ ( Perunovic, 2006 ).

4. Karsinoma Neuroendokrin Sel Kecil ( Small Cell )

Secara makroskopis dapat terjadi ulserasi dan infiltrasi, bentuk

serviks seperti tong ( barrel-shaped cervix ). Secara mikroskopis,

sitoplasma sedikit, nukleus hiperkromatik, aktivitas mitosis banyak,

nekrosis sel, dan dapat membentuk lembaran acini kecil menyerupai


bunga mawar ( rosettes ). Tumor berdifferensiasi baik memiliki susunan

berpola insular, trabekular, glandular, atau spindel (Perunovic, 2006).

c.6. Karsinoma Tak Terdifferensiasi ( Undifferentiated Carcinoma )

2. Tumor Mesenkimal dan Kondisi Seperti Tumor ( tumor- like condintions )

a. Leiomyosarcoma

Secara makroskopis besar, polipoid, lunak, dengan batas luar irregular, dan

sering disertai pendarahan dan nekrosis. Secara mikroskopis , terdapat sel otot

polos dengan nukleus yang hiperkromatik, besar, dan atipikal ( Fadare, 2006 ).

b. Endometrioid stromal sarcoma

Secara mikroskopis terdapat gambaran lembaran sel berbentuk spindel dengan

sitoplasma minimal dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor ini menyerupai

sarkoma stromal endometrial tetapi tanpa pembuluh darah yang mencolok

(Perunovic, 2006 ).

c. Undifferentiated endocervical sarcoma

Pertumbuhan polipoid ataupun pertumbuhan infiltratif sel tumor yang mirip

dengan pertumbuhan tumor selubung saraf perifer di serviks. Tumor ini memiliki

sel berbentuk stelata atau spindel dengan sedikit sitoplasma. Inti sel berbentuk

oval dan hiperkromatik dan tersusun seperti lembaran.Tidak ada bentukan

vaskular yang mencolok seperti pada sarcoma endometrium. Nukleus menjadi

atipia dan banyak terdapat aktifitas mitosis, dan pada banyak kasus ditemukan

pendarahan, nekrosis, dan degenerasi miksoid ( Fadare, 2006 ).

d. Embryonal rhabdomyosarcoma (sarcoma botyroides)

Secara makroskopis tumor ini memiliki massa seperti anggur (grape-like

masses) dari serviks hingga ke vagina. Permukaannya berkilau dan translusen.

Secara mikroskopis sel tumor menyerupai tumor vagina, terdapat lapisan


kambium di bawah epitel serviks, stroma miksoid longgar, ulserasi permukaan,

dan dapat memiliki kartilago pada wanita yang lebih tua. Terdapat variasi jumlak

aktifitas mitosis. Pada anak, sel tumor mungkin tidak terlihat atipia yang

mencolok dan menyatu dengan stroma sel yang normal dan immatur

( Fadare, 2006 ).

e. Alveolar soft parts sarcoma

Secara makroskopis tumor padat, diameter rata-rata 4cm ( 1-10cm ), nodul

ireguler, berbatas tegas dan rapuh. Secara mikroskopis tumor berbatas tegas

dengan pola pseudoalveolar, ruang vaskular sinusoidal, sel besar dengan batas

jelas, menyerupai astrosit gemistosintik, dan nukleus kecil dengan nucleoli

mencolok ( Fadare, 2006 ).

f. Angiosarcoma

Tumor ini memiliki aktifitas mitosis yang banyak dan terdapat anastomosis

pembuluh darah. Anastomosis ini dilapisi oleh sel kuboidal atipikal atau

tombstone-shaped sel endothelial. Tumor ini menginvasi secara agresif dan

memiliki prognosis yang buruk ( Zaloudek, 2001 ).

g. Malignant peripheral nerve sheath tumor

Tumor berukuran sekitar 2-8cm dan terdiri dari sekumpulan sel spindel yang

padat dan tersusun dalam bentuk pucuk rebung ( herringbone ). Selain itu dapat

ditemukan juga struktur kumparan yang fokal (Mills, 2011).

h. Leiomyoma

Sel otot polos membentuk seperti kumparan (whorled) . Sitoplasma banyak

mengandung eosinofil. Inti sel memanjang dan pada ujungnya menjadi tumpul

(tapered ends). Anak inti kecil dan aktifitas mitosis tidak banyak ditemukan

(Robboy, 2009).


i. Genital rhabdomyoma

Secara mikroskopis tumor ini berbentuk polipoid atan cauli-flower mass dan

dilapisi oleh epitel. Tumor ini jarang ditemukan dengan diameter >3cm. Terdapat

banyak serat otot dengan lebih banyak ataupun sedikit serat otot yang matur

(Weiss, 2001).

j. Postoperative spindle cell nodule

3. Tumor campuran epitel dan mesenkim (Mixed epitelial and mesenchymal

tumors)

a. Carcinosarcoma (malignant mullerian mixed tumor)

Secara makroskopis terdapat massa polipoid dengan nekrosis. Secara

mikroskopis menyerupai tumor uteri, terdapat komponen epitel dan mesenkim

neoplastik dan biasanya disertai lesi intraepitelial skuamos tingkat tinggi (high

grade SIL). Kemungkinan komponen epitelial invasif adalah sel basal adenoid,

kistik adenoid, skuamos basaloid atau sel skuamos keratinisasi, tetapi bukan

adenokarsinoma. Komponen sarkoma biasanya homolog menyerupai

fibrosarkoma atau sarkoma stromal endometrial, dan sering dengan perubahan

miksoid yang mencolok. Komponen heterolog biasanya rhabdomyosarcoma,

chondrosarcoma, dan liposarcoma ( Perunovic, 2006 ).

b. Adenosarcoma

Secara makroskopis terbentuk massa polipoid atau sessile polypoid mass.

Secara mikroskopis terdapat gambaran bifasik, seperti daun pakis. Stroma ganas

menyerupai sarcoma stromal dan yang kurang sering terdapat elemen

rhabdomioblast (tulang, kartilago, otot rangka, lemak, otot polos)

[ Perunovic, 2006 ].


c. Wilms tumor

Secara makroskopis massa berwarna abu-abu dan padat, tetapi ada yang

seperti karet dan massa gelatin. Secara mikroskopis terdapat gambaran trifasik

dengan blastema, area epitelial, dan mesenkim (Perunovic, 2006 ).

d. Adenofibroma

Secara makroskopis terlihat massa polipoid dan berlobus. Berwarna

kecoklatan dan area pendarahan fokal. Secara mikroskopis terdapat stroma fibrosa

dengan mitosis yang sedikit dan tanpa atipia. Terdapat banyak area kistik dan area

papilari yang dilapisi eleh epitel kuboid, kolumnar, ataupun sel epitel lainnya

(Bitterman, 2010).

e. Adenomyoma

Terdapat sel kelenjar ireguler yang tersusun berkelompok atau berlobus-lobus.

Banyak glandular yang bercabang-cabang dan menyerupai neoplasia intraepitel

endometrium. Pada banyak kasus terdapat metaplasia skuamos termasuk

komponen glandular (Robboy, 2009).

4. Tumor Melanosit (Melanocytic tumors)

a. Malignant melanoma

Secara makroskopis terdapat nodul berwarna abu-abu, biru, dan hitam. Secara

mikroskopis, sering terlihat varian sel kecil dan sel spindel juga infiltrasi stromal

oleh sel ganas ( Perunovic, 2006).


b. Blue nevus

Secara makroskopis berwarna biru atau hitam, datar, lebih dari 3cm, dan

biasanya terdapat di endoserviks bawah. Secara mikroskopis, terlihat gambaran

sel dendrintik bergelombang dan panjang yang berkelompok maupun individual,

berada di bawah epitel endoservikal. Sitoplasma memiliki melanin coklat dan

juga makrofag stromal ( Perunovic, 2006 ).

5. Miscellaneous tumors

a.Germ cell tumors

a.1. Yolk sac tumor

Secara makroskopis tumor ini terlihat mengalami pengikisan parsial,

bertangkai, lunak, dan rapuh. Pada gambaran mikroskopis terlihat pola

reticular (net-like), padat, dan seperti rangkaian bunga yang bergantung

(festoon / garland ) [ Perunovic, 2006 ]

a.2. Kista dermoid

a.3. Teratoma kistik matur (mature cystic teratoma)

Secara mikroskopis, sel-sel tumor ini tidak tersusun dengan baik. Epitel

skuamos, interstinal, kartilago, dan bronkial dapat terlihat. Tumor ini bersifat

jinak, walaupun pada beberapa kasus dapat berkembang menjadi ganas

(Wells, 2009).


6. Lymphoid and hematopoietic

a. Malignant lymphoma (tipe spesifik)

Secara makroskopis terlihat pembesaran difus serviks ( barrel-shaped cervix)

atau massa polipoid dengan gambaran daging ikan ( fish-flesh ), lunak, dan

berwarna abu-putih. Secara mikroskopis terdapat stroma dengan infiltrat sel tumor

tanpa penghancuran epitel glandular atau skuamos (Perunovic, 2006).

b. Leukemia (tipe spesifik)

7. Tumor Sekunder

2.2.5. Stadium Kanker Serviks

Tabel 2.1. Stadium kanker serviks berdasarkan klasifikasi TNM dan

International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 2000

TNM FIGO Kriteria

Tx Tumor tidak dapat diidentifikasi

T0 Tumor ada tumor

Tis 0 Karsinoma insitu, karsinoma intraepithelial

T1 I Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus

uteri diabaikan)


T1a Ia Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara

mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau

dengan invasi yang sangat superfisial dikelompokkan

sebagai stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih

dari 5 mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm

T1a1 Ia1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm

dan lebar tidak lebih dari 7 mm

T1a2 Ia2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3 mm tapi

kurang dari 5 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm

T1b Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih dari Ia

T1b1 Ib1 Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm

T1b2 Ib2 Besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm

T2a IIa Telah melibatkan vagina tapi belum melibatkan parametrium

T2b IIb Infiltrasi ke parametrium, tapi belum mencapai dinding

panggul

T3 III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan

sampai dinding panggul. Kasus dengan hidronefrosis atau

gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini,

kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain

T3a IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium

belum mencapai dinding panggul

T3b IIIb Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis

atau gangguan fungsi ginjal


T4 IVa Perluasan ke luar organ reproduktif, keterlibatan mukosa

kandung kemih atau mukosa rectum

M1 IVb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul

Sumber : FIGO Committee on Gynecologic Oncology. 2006. Staging Classifications

and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers.

N – Nodus Limfe Regional

NX :Keterlibatan limfe regional tidak dapat diidentifikasi

N0 :Tidak ada metastasis limfe regional

N1 :Metastasis ke limfe regional

M – Metastasis jauh

MX :Metastasis jauh tidak dapat diidentifikasi

M0 :Tidak ada metastasis jauh

M1 :Metastasis jauh

Tabel 2.2. Pengelompokan Stadium Berdasarkan TNM dan FIGO (2000)

FIGO

UICC

T N M

0 Tis N0 M0

IA1 T1a1 N0 M0

IA2 T1a2 N0 M0

IB1 T1b1 N0 M0


IB2 T1b2 N0 M0

IIA T2a N0 M0

IIB T2b N0 M0

IIIB

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3a N1 M0

T3b any N M0

IVA T4 any N any M

IVB any T any N M1

Sumber : FIGO Committee on Gynecologic Oncology. 2006. Staging Classifications

and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers.

2.2.6. Derajat differensiasi Kanker Serviks

Menurut American Joint Committee on Cancer (2002), terdapat 4 derajat

differensiasi kanker sel skuamos serviks, yaitu:

1. Grade I : Differensiasi baik ( Well differentiated )

Terdapat banyak sel skuamos matang dengan banyak keratin pearls, aktifitas

mitosis masih sedikit, dan pleomorfisme masih minimal.

2. Grade II :Differensiasi sedang ( moderately / intermediate differentiated)

Batas sel mulai tidak jelas dan sitoplasma lebih sedikit daripada kanker grade I.

Terdapat lebih banyak pleomorfisme dan mitosis.

3. Grade III : Differensiasi buruk ( poorly differentiated )


Sitoplasma sangat sedikit dan terdapat banyak mitosis. Keratinisasi sedikit bahkan

tidak ada. Gambaran mikroskopisnya menyerupai HSIL (High Grade Squamous

Lesions).

4. Grade IV : Kanker anaplastik ( undifferentiated )

Sel-sel kanker sudah tidak lagi menyerupai sel asal dan terdapat pleomorfisme

yang nyata.

Derajat differensiasi adenokarsinoma serviks, yaitu :

1. Grade I : differensiasi baik ( well differentiated )

Tumor memiliki sel-sel kelenjar yang terbentuk baik, sel memanjang dan

berbentuk kolumnar dengan inti yang oval. Terdapat stratifikasi yang minimal, yaitu

kurang dari 3 lapis sel. Aktifitas mitosis juga masih sangat sedikit.

2. Grade II : differensiasi sedang ( moderate differentiated )

Tumor memiliki kelenjar yang kompleks dengan pembentukan kribiform, inti sel

lebih bulat dan ireguler, anak inti lebih kecil, dan mitosis semakin banyak.

3. Grade III : differensiasi buruk ( poorly differentiated )

Terdapat lapisan sel-sel ganas, sel-sel besar dan ireguler, inti sel pleomorfik,

banyak nekrosis dan mitosis.


ca serviks

Documents