BAB II

PEMBAHASAN

PENGERTIAN

Kanker serviks adalah suatu proses keganasan yang terjadi pada serviks, dimana terdapat

kelompok abnormal yang terbentuk oleh sel-sel jaringan disekitarnya tidak dapat berfungsi

sebagaimana mestinya (Lukman dan Sorensen, 1999).

Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat

dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya

(FKUI, 1990; FKKP, 1997).

Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat

dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal sekitarnya.

Kanker serviks terdapat dua jenis utama kanker uterus: karsinoma serviks, dan karsinoma

endometrium yang mengenai korpus dan badan uterus. Biasanya kondisi ini terjadi paling sering

pada usia 30-45 tahun, tetapi dapat terjadi di usia dini yaitu 18 tahun.

EPIDEMIOLOGI

Menurut Snyder (1976), NIS umumnya ditemukan pada usia muda setelah hubungan seks

pertama terjadi. Selang waktu antara hubungan seks pertama dengan ditemukan NIS adalah 2-33

tahun. Untuk jarak hubungan seks pertama dengan NIS 1 selang waktu rata-rata adalah 12,2 tahun,

NIS 1 dengan NIS 2 rata-rata13,9 tahun dan NIS 2 samppai NIS 3 rata-rata 11,7 tahun. Sedanhkan

menurut Cuppleson LW dan Brown B (1975) menyebutkan bahwa NIS akan berkembang sesuai

dengan pertambahan usia, sehingga NIS pada usia lebih dari 50 tahun sudah sedikit dan kanker

infiltratif meningkat 2 kali.

Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology and Obstetrics) tahun 1988,

kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun terlihat sama banyaknya. Secara

umum, stadium IA lebih sering ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun, sedangkan untuk

stadium IB dan II sering ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun, stadium III dan IV sering

ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun.

Inseden kanker leher larim (Age Standarized Cancer Incidence Rate / ASR) penduduk Kota

Semarang, tercatat pada tahun 1980-1981 menunjukkan ASR 27,9 dan data tahun 1985-1989 ASR

24,4. Dibandingakan dengan berbagai daerah diluar negeri angka ini sedikit berbeda, seperti di

Thailand (Chiang Mai) dilaporkan ASR tahun 1983-1987 adalah 33,2 dan di Korea Selatan 13,2

tahun 1982-1983. India menunjukkan angka lebih tinggi yaitu 41,7 tahun 1982.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta tahun 1997-1998 ditmukan bahwa

stadium IB-IIB sering terdapat pada kelompok umur 35-44 tahun, sedangkan stadium IIIB sering

didapatkan pada kelompok umur 45-54 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Litaay, dkk

dibeberapa Rumah Sakit di Ujung Pandang (1994-1999) ditemukan bahwa penderita kanker rahim

yang terbanyak berada pada kelompok umur 46-50 tahun yaitu 17,4%.

KLASIFIKASI

A. KLASIFIKASI KANKER SERVIKS berdasarkan jenis :

1. Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa berasal dari sel yang melapisi eksoserviks. Sebagian besar

kanker serviks yang ditemukan atau sebanyak 80% - 90% kasus merupakan jenis ini.

Karsinoma sel skuamosa dibagi kembali menjadi tipe keratinasasi, nonkeratinisasi, dan

tipe small cell berdasarkan gambaran histologisnya.

2. Adenokarsinoma

Adenokarsinoma serviks berasal dari sel kelenjar mukosa pada endoserviks, adalah sel

sekretorik berbentuk kolumner tinggi yang tersusun dalam pola adenomatosa dengan

penunjang sel-sel stroma.Adenokarsinoma yang jarang tetapi seringkali ganas berasal

dari sisa duktus mesonefrik ( wolffi ) dalam serviks. Tumor ini tersusun atas sel-sel

kuboid kecil, agak tidak teratur dalam pola glanduler dengan batas tidak jelas. Pada

rentang waktu 20 – 30 tahun belakangan, jumlah adenokarsinoma serviks mulai

mengalami peningkatan.

Andenoma serviks diberi tingkatan sebagai diferensiasi baik, sedang dan buruk. Besarnya

variabilitas di berbagai tempat membuat penentu tingkatan penyakit yang lebih tepat

menjadi tidak memungkinkan. Sayangnya adenokarsinoma sampai terjadi ulserasi,

misalnya penyakit lanjut .

3. Karsinoma adenoskuamosa

Karsinoma adenoskuamosa menempati bagian terbesar dari kanker serviks ( 11 %

sampai 16%), terutama pada wanita berusia di bawah 35 thaun

Klassifikasi berdasarkan histologik kanker serviks :

WHO 1975 WHO 1994

Karsinoma Sel skuamosa :

- Dengan pertandukan

- Tipe sel besar berdasarkan

pertandukan

- Tipe sel kecil tanpa pertandukan

Karsinoma sel skuamosa :

- Dengan pertandukan

- Tanpa pertandukan

- Tipe verukosa

- Tipe kondilomatosa

Adenokarsinoma :

- Tipe endoserviks

- Tipe endometrioid

Karsinoadenoskuamosa ( adenoepidermoi )

:

- Karsinoma adenoid kistik

- Adenokarsinoma

- Mesonefroid

Tumor mesenkim

- Karsinoma tidak berdeferensiasi

- Tumor metastasis

- Tipe kapiler

- Tipe limfoepitelioma

Adenokarsinoma :

- Tipe musinosa

- Tipe mesonefrik

- Tipe clear cell

- Tipe serosa

- Tipe endometrioid

Karsinoadenoskuamosa:

- Karsinoma glassy cell

- Karsinoma sel kecil

- Karsinoma adenoid basal

- Tumor karsinoid

- Karsinoma adenoid kistik

Tumor mesenkim :

- Karsinoma tidak berdiferensiasi

ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO :

Aktivitas seksual yang berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya kanker serviks

termasuk usia dimulainya aktivitas seksual di bawah 18 tahun dan perilaku seksual dengan pasangan

lebih dari satu. Banyaknya partner seksual dari pasangan pria, juga memegang peranan penting

dalam terjadinya kanker serviks. Adanya riwayat infeksi penyakit menular seksual oleh virus, seperti

virus Herpes simpleks tipe 2 ( HSV tipe 2 ), virus Human papilloma ( terutama tipe HPV – 16 dan HPV

– 18 ), kehamilan pertama sebelum usia 18 tahun, dan kehamilan ganda membuat seseorang wanita

memiliki resiko yang lebih tinggi terhadap terjdinya kanker serviks.

Faktor – Faktor berikut meningkatkan peluang kanker Serviks pada wanita menurut Americam

Cancer Society ( Marcovic, 2008 ) :

a. Infeksi Human Papilloma Virus : HPV adalah virus yang tersebar luas menular melalui

hubungan seksual. Infeksi HPV telah diidentifikasi sebagai faktor resiko yang paling utama

untuk kanker serviks. Di antara lebih dari 125 jenis HPV terdapat jenis HPV yang agresif ( HPV

16 dan 18 ) yang dapat menyebabkan transformasi sel-sel menjadi ganas di serviks .

b. Perilaku seks yang meliputi :

- Banyak mitra seks : Perempuan yang memiliki lebih dari satu pasangan seks berada pada

resiko yang lebih tinggi terinfeksi virus HPV.

- Aktivitas seksual dini : Wanita yang telah memiliki aktivitas seksual dini, sebelum usia 18 tahun

lebih beresiko tinggi sebab sel-sel serviksnya sangat rapuh di usia muda ini.

- Mempunyai pasangan yang sering berganti-ganti partner dalam hubungan seks.

- Berhubungan seks dengan laki-laki yang tidak disunat

- Infeksi penyakit menular seks lain : Perempuan yang telah mengidap penyakit menular seks

seperti AIDS, Gonorrhoeae A lebih rentan terhadap Kanker Serviks.

c. Riwayat keularga kanker serviks : Terutama yang mempunyai ibu atau saudara perempuan

yang telah menderita kanker serviks. Beberapa keluarga menunjukkan insiden yang lebih

tinggi menderita kanker serviks. Beberapa ilmuean percaya bahwa mereka membawa kondisi

genetik sehingga membuat mereka lebih rentan terinfeksi HPV.

d. Umur tampaknya memainkan peran tertentu, sebab kanker ini lebih sering terjadi di usia 40 th

keatas dan sangat jarang terjadi pada wanitakurang dari usia 15 th. Kanker serviks juga banyak

menyerang perempuan usia manula, yang mungkin karena alasan sederhana bahwa tidak

perlu lagi untuk melakukan tes Pap Smear.

e. Mekanisme bagaimana kontrasepsi oral meningkatkan resiko kanker serviks masih dalam

perdebatan. Guven et al ( 2009 ) menghipotensikan bahwa kekentalan lendir pada serviks

akibat penggunaan pil KB menyokong terjadinya kanker serviks. Hal ini karena dengan

kekentalan lendir ini akan memperlama keberadaan suatu agen karsinogenik ( penyebab

kanker ) di serviks yang terbawa melalui hubungan seksual, termasuk adanya virus HPV.

f. Merokok : wanita yang merokok memiliki resiko dua kali lebih besar terhadap kanker serviks

daripada non perokok. Bahan – bahan kimia yang ditemukan dalam roko setelah terhisap

melalui paru-paru dapat terdistribusi luas ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Beberapa

senyawa tersebut dapat dijumpai pada lendir serviks wanita yang merokok. Peneliti meyakini

bahwa bahan – bahan kimia tersebut dapat merusak DNA pada sel-sel serviks dan

berkontribusi terhadap berkembangnya kanker serviks.

g. Ras : Wanita berasal dari Asia dan Afrika beresiko tinggi mengalami kanker serviks dan pada

saat terdeteksi mereka sudah memiliki stadium lanjut dibandingkan dengan wanita kulit putih.

Wanita Hispanik ( Meksiko, Spanyol ) juga lebih rentan terhadap kanker serviks

h. Diet yang tidak sehat : jenis asupan makanan sehari – hari yang tidak sehat dan tidak layak

juga alasan yang bisa menempatkan perempuan pada resiko terkena kanker serviks.

Kekurangan gisi juga diakui sebagai penyebab sistem kekebalan tubuh menjadi lemah dan

tidak dapat melawan virus

i. Adanya sel abnormal : sel seperti Dyskaryosis meningkatkan tingkat resiko kanker \

j. Sering hamil : Melahirkan anak banyak dan sering hamil juga dapat meningkatkan resiko

kanker serviks pada wanita.

k. DES : Anak perempuan dari seorang ibu yang menggunakan obat DES ( dietilstilbestrol ) pada

awal 1970-an berdasarkan hasil penelitian beresiko tinggi terkena kanker serviks. DES adalah

obat penguat kehamilan, agar janin tidak gugur.

STADIUM SECARA KLINIS

Stadium (tingkat keganasan) dibagi menurut klasifikasi FIGO 2000 sebagai berikut :

Table ini menunjukkan Tingkat keganasan klinik menurut FIGO, 1978

Stadiu

m

Kriteria

0 Carsinoma In Situ (CIS) atau karsinoma intraepitel: membrana basalis masih utuh

I Karsinoma masih terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri.

Ia Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat

dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat superficial

dikelompokkan sebagai stadium Ib. kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5

mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm.

Ia1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak lebih

dari 7 mm

Ia2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan

lebar tidak lebih dari 7 mm

Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih dari Ia

Ib1 Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm

Ib2 Besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm

II Telah melibatkan vagina, tetapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke

parametrium belum mencapai dinding panggul

IIa Telah melibatkan vagina, tetapi belum melibatkan parametrium

IIb Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding panggul

III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding

panggul. Kasus dengan hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan

dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain

IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai

dinding panggul

IIIb Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidronefrosis atau gangguan

fungsi ginjal

IV Perluasan ke luar organ reproduktif

IVa Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum

IVb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul

MANIFESTASI KLINIK

Tidak khas pada stadium dini. Sering hanya sebagai fluos dengan sedikit darah,

pendarahan pastkoital atau perdarahan pervagina yang disangka sebagai perpanjangan waktu

haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang lebih khas, baik berupa perdarahan yang

hebat (terutama dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat

hebat.

Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun,

kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :

1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama

akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan

2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi

perdarahan yang abnormal.

3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat

bercampur dengan darah.

5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.

6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri

terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga

timbul nyeri di tempat-tempat lainnya.

Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi

kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistel vesikovaginal

atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.

KOMPLIKASI

- Pada kanker serviks stadium awal akan dapat menyebabkan kegagalan fungsi reproduksi

khususnya pada penderita usia muda karena pengobatan pembedahan ataupun radiasi.

- Kanker serviks stadium lanjut ataupun kanker serviks yang tumbuh lagi setelah pengobatan

dapat menyebabkan kematian. Pada stadium lanjut, kanker dapat menyebar (metastase) ke

berbagai organ lainnya sehingga menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ, seperti ginjal,

paru-paru, hati dan organ lainnya.

- Tahap akhir, bila penyakit tidak segera diobati menyebabkan emasiasi ekstrim dan anemia,

biasanya disertai dengan demam akibat infeksi sekunder dan abses pada massa yang

mengalami ulserasi dan pembentuka fistula

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic

Dalam 4 dekade terakhir, kejadian dan kematian akibat kanker serviks menurun kurang lebih 70%.

Keberhasilan ini antara lain terjadi karena program penapisan (dengan uji pap). Apabila penyakit pra-

kanker atau dysplasia diobati sedini mungkin, angka penyembuhan akan mencapai 80-95%.

skrining pada kanker serviks meliputi :

1. Uji PAP. Pemeriksaan uji pap (pap smear) adalah pengamatan sel-sel yang dieksfloaliasi dari

genetalia wanita. Uji PaP telat terbukti dapat menurunkan kejadian kanker serviks yang

ditemukan stadium pra-kanker, ceoplasia, intraepitel serviks (NIS). Meskipun dalam situasi

baik, skrining (penapisan) merupakan proses yang sulit, sangat berpotensi terjadi kesalahan,

seperti tidak terdeteksinya penyakit atau kesalahan melaporkan individu yang sehat.

Kesalahan pada uji pap sering terjadi karena ketidaksempurnaan pengumpulan sediaan.

Tujuan Uji pap adalah menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi

kanker termasuk infeksi HPV. Diagnostic sistologi adalah kualitas suatu uji penapisan diukur

dengan sensitivitas (kelompok wanita dengan uji positif diantara yang sakit) dan spesivitas

(kelompok wanita dengan uji negative diantara yang tidak sakit). Pada umumnya, ketepatan

diagnostic sitologi berkisar lebih dari 90% jika dibandingkan dengan pemeriksaan

histopatologi. Hal ini terjadi, terutama pada lesi yang lebih berat, yaitu pada dysplasia

keras/karsinoma in situ. Kesalahan yang sering terjadi adalah sebagai berikut.

a. Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sangat sedikit sel.

b. Sediaan apus terlampaui tebak dan tidak dioleskan merata, sel bertumpuk sehingga

menyulitkan pemeriksaan.

c. Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi

d. Cairan fiksasi tidak memakai alcohol 95%.

Skrining tidak diperlukan lagi bagi wanita pasca histerektomi untuk penyakit jinak, uji

Pap sebelumnya negative, serviks diangkat seluruhnya. Saat pengambilan uji Pap,

sediaan sebaiknya diambil sesudah haid karena akan menimbulkan kesulitan dalam

interpretasi. Pada peradangan berat, pengambilan sediaan ditunda sampai pengobatan

selesai. Pasien dilarang pengobatan vagina 48 jam sebelum pengambilan sediaan. Pada

menopause, dapat terjadi perubahan seluler karena atrofi sehingga diperlukan

pemberian estrogen sebelumnya.

2. Kolposkopi. Pemeriksaan melihat porsio (juga vagina dan vulva) dengan pembesaran 10-15,

untuk menampilkan porsio, dipulas terlebih dahulu dengan asam astat 3-5%. Porsio dengan

kelainan (infeksi HPV atau NIS) terlihat bercak putih atau perubahan corak pembuluh darah.

Kolposkopi dapat berperan sebagai alat skrining awal, tetapi ketersediaan alat ini tidak

mudah. Karena mahal, alat ini lebih sering digunakan sebagai prosedur pemeriksaan lanjut

dari hasil uji Pap abnormal

3. Servikografi. Pemeriksaan kelainan porsio dengan membuat foto pembesaran porsio setelah

dipulas dengan asam asetat 3-5% yang dilakukan oleh bidan. Hasil foto serviks dikirimkan ke

ahli ginekologi.

4. Pap Net (dengan komputerisasi). Pada dasarnya, pemeriksaan Pap Net berdasarkan

pemeriksaan uji Pap. Bedanya, uji ini untuk mengidentifikasi sel abnormal. Secara

komputerisasi pada gelas kaca, hasil uji Pap yang mengandung sel abnormal dievaluasi ulang

oleh ahli patologi/sitologi.

5. Uji DNA-HPV. Telah dibuktikan bahwa lebih dari 90% kondiloma serviks, NIS dan kanker

serviks mengandung DNA-HPV. Hubungannya dinilai kuat dan tiap tipe HPV mempunyai

hbungan patologi yang berbeda. Tipe 6 dan 11 termasuk tipe HPV risiko rendah, jarang

ditemukan pada karsinoma invasive, kecuali karsinoma verukosa. Sementara itu, tipe

16,18,31, dan 45 tergolong tipe HPV risiko tinggi.

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Rujuk pasien dengan kanker serviks ke ruang ginekolog.

2. Panduan antisipatif : yang menunjukkan pohon keputusan untuk penatalaksanaan hasil-hasil

sitologi serviks. Staidum kanker serviks ditentukan melalui biopsi,sistoskopi, sigmoideskopi,

pemeriksaan sinar X dada dan rangka, pielogram IV, dan uji fungsi hati. Histerektomi dapat

dianjurkan kemudian diikuti terapi adjuvant (radiasi atau kemoterapi)

3. Penatalaksanaan selama kehamilan : biposi tetap dapat dilakukan. Kuretase endoserviks dan

biopsi kerucut tidak dipilih karena dapat terjadi perdarahan, pecah ketubah dan kelahiran

kurang bulan. MRI dapat digunakan sebagai alat penentu stadium kanker. Karsinoma in situ

dapat diatasi secara konservatif dengan terapi yang dimulai 6 minggu pascapartum.

Karsinoma mikroinvasif yang terdiagnosis selama kehamilanjuga dapat ditangani dengan

cara ini, dengan melakukan pemeriksaan kolposkopi setiap 8 minggu dan histerektomi yang

dilakukan jika bayi dilahirkan melalui pelahiran sesar. Kanker invasif nyata lebih urgnet dan

kehamilan (22-26 minggu) dapat diinterupsi untuk memungkinkan terapi.

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

a) Persiapan sebelum dilakukan terapi radiasi

- Beritahu pasien terkait tujuan dan kegunaan dari terapi radiasi

- Jelaskan kepada pasien berapa lama terapiradiasi akan dilakukan

- Informasikan kepada pasien juga mengenai kemungkinan efek samping yang dapat timbul

setelah terapi

- Beritahu pasien akan pengendalian makan / diet ( membatasi jumlah serat, makanan yang

banyak mempunyai roughage dan laktosa)

- Mengevaluasi kebutuhan-kebutuhan fisik, emosional, dan pembelajaran terhadap keluarga

sebelum terapi

- Perawat memberikan kesempatan yang baik bagi pasien untuk membicarakan mengenai

ansietas dan ketakutannya

b) Pelaksanaan setelah terapi radiasi

- Kaji kembali tingkat kecemasan klien terkait terapi radiasi yang sudah dilakukan

- Pasiendisarankan untuk mematuhi anjurandokter dan rutin mengikuti terapiagar dapat

tercapai kepuasan ataukualitas hidup yang tinggi

- Pasien dianjurkan untuk segera mandi karena servik yang terdilatasi akan cenderung untuk

terjadinya kontaminasi bakteri

DAFTAR PUSTAKA

Buku saku obsterti dan ginekologi / Ralph C. Benson, Martin L,. Pernol ; alih bahasa

Indonesia, Srie sisca Primarianti, titiek Resmisari. – Ed. 9. – Jakarta : EGC, 2008

Buku saku keperawatan onkologi / Shierley E. Otto ; alih bahasa, Jane Freyana Budi ; editor

edisi bahasa Indonesia, Eny Meiliya. – Jakarta : EGC, 2003

Brunner dan suddrath. 2001. Keperawatan medikal bedah vol 2. Jakarta: EGC

Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku ajar keperawatan Medikal-bedah Brunner & Suddarth.

Jakarta : EGC

Nurwijaya,Hartati.-.Cegah dan Deteksi Kanker Servik.Jakarta : Alex Media Komputindo

Otto,Shirley E.2003.Buku keperawatan onkologi.Jakarta : EGC

Nurwijaya, Dra Hartanti, dkk. 2008. Cegah dan Deteksi Kanker Serviks. Jakarta : PT Flex

Media Komputindo

Bagian Obstetri & Ginekologi FK. Unpad. 1993. Ginekologi. Elstar. Bandung

Carpenito, Lynda Juall, 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta

Galle, Danielle. Charette, Jane.2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta

Hartono, Poedjo. 2000. Kanker Serviks/Leher Rahim & Masalah Skrining di Indonesia. Kursus

Pra kongres KOGI XI Denpasar. Mimbar Vol.5 No.2 Mei 2001