BAB ITINJAUAN PUSTAKA

DefinisiKarsinoma rektum adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa.EpidemiologiDi USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker.Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumur lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki laki memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.

Etiologi dan faktor presdiposisiPrice dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Akan tetapi, terdapat beberapa factor presdiposisi yang ditengarai mengakibatkan munculnya karsinoma rekti, antara lain:1. Diet tinggi lemak, rendah serat 2. Usia lebih dari 50 tahun 3. Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat. 4. Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat. 5. Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal 6. Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, dan Muir syndrome. 7. Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis 8. Inflammatory bowel disease 9. Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun) 10. Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat.

Patogenesis

Polip jinak pada kolon atau rektum|menjadi ganas|menyusup serta merusak jaringan normal kolon|meluas ke dalam struktur sekitarnya|bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer menyebar ke bagian tubuh yang lain dengan cara :1. Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta2. Hematogen terutama ke hati3. Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya : ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis karsinomatosa.

PatologiSecara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum: pertama, tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua tipe skirus (keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, ketiga adalah bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral.Manifestasi klinisTanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1. Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Darah berwarna merah segar2. Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB3. Feses yang lebih kecil dari biasanya4. Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri5. Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya6. Mual dan muntah, 7. Gejala anemia seperti rasa letih dan lesu8. Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus.

MetastasisMetastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru

DiagnosisDiagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang. 1. AnamnesisBAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan BAB (diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari). Nyeri pada saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.2. Pemeriksaan Fisika. Dipastikan dengan pemeriksaan colok dubur. Teraba tumor berbenjol, rapuh, tukak, mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan baik, bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat diraba. Dari pemeriksaan colok dubur ditetapkan mobilitasnya untuk mengetahi prospek pembedahan. bila dapat digerakkan u berarti masih terbatas pada mukosa rektum saja. Bila sudah terfiksasi, biasanya sudah terjadi penetrasi hingga ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.3. Pemeriksaan penunjang ProktosigmoidoskopiDilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid. KoloskopiDiperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tumor. SistoskopiIndikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi keganasan ke kandung kencing. Barium colon in loopDengan menggunakan kontras akan tampak gambaran apple core appearance BiopsiJika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors.Klasifikasi modifikasi DukesTNM StadiumStadiumDeskripsi

T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa

T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria

T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural

T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric

T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric

T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan

Any T, M1 D Metastasis jauh

Diagnosis bandingDiagnosis banding untuk karsinoma rectum antara lain: polip, proktitis, fisura anus, hemmoroid, dan karsinoma anus.

TerapiPrinsip prosedur untuk karsinoma rektum antara lain1. Low anterior resection / anterior resection. Insisi lewat abdomen, kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rectum1. Bila letaknya 12 cm diatas anus dilakukan reseksi anterior2. Bila letaknya kurang dari 12 cm dari anus, T1, diferensiasi baik, dilakkan eksisi local3. Bila 6-12 cm diatas anus: Stage II : reseksi anterior rendah Stage II/III: terapi kombinasi multiple + reseksi anterior rendah4. Bila < dari 6 cm dari anus Stage I diferensiasi baik: reseksi abdomino perineal Stage II/III: terapi kombinasi + RAP2. Prosedur paliatif, dibuat stoma saja3. Reseksi abdomino perineal / amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian Distal sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi4. Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat dapat menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia alvie.5. Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.Pengobatan medis untuk karsinoma kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung/terapi ajuvan yang mencakup kemoterapi, radiasi dan atau imunoterapi

KomplikasiKomplikasi yang mungkin terjadi yaitu obstruksi usus parsial atau lengkap, perforasi, perdarahan, dan penyebaran ke organ lain.

PrognosisSecara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : Stadium I - 72% Stadium II - 54% Stadium III - 39% Stadium IV - 7% 50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. Tumor poorly differentiated mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan well differentiated. Bila dijumpai gambaran agresif berupa signet ring cell dan karsinoma musinus prognosis juga buruk.Rekurensi lokal setelah operasi reseksi dilaporkan mencapai 3-32% penderita. Beberapa faktor seperti letak tumor, penetrasi dinding usus, keterlibatan kelenjar limfa, perforasi rektum pada saat diseksi dan diferensiasi tumor diduga sebagai faktor yang mempengaruhi rekurensi local.KolostomiKolostomi (colostomy) berasal dari kata colon dan stomy. Colon (kolon) merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum dan stomy (dalam bahasa Yunani stoma berarti mulut). Kolostomi dapat diartikan sebagai suatu pembedahan dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (atau usus besar) ke luar dari abdomen. Feses keluar melalui saluran usus yang akan keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada abdomen.Pembedahan kolostomi biasanya memakan waktu dua hingga empat jam, tergantung dari tingkat kesulitan, adanya infeksi, atau beratnya trauma misalnya apabila penyebabnya adalah trauma kolon.Kolostomi dapat dibuat sementara ataupun permanen. Kolostomi sementara dapat digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki/disembuhkan, misalnya setelah trauma atau pembedahan. Setelah kolon membaik/sembuh, kolostomi dapat ditutup, dan fungsi usus dapat kembali normal. Kolostomi permanen (disebut juga end colostomy) biasanya diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolon. Jenis kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker. Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan feses yang keluar secara normal lewat anus. Konsistensi feses tergantung dari letak segmen usus yang dipakai pada tindakan kolostomi. Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah, di daerah kolon sigmoid. Namun dapat pula dibuat dilokasi kolon asendens, transversum, dan desendens. Letak kolostomi sebaiknya dipilih dengan hati-hati sebelum tindakan operasi. Sebaiknya hindari lokasi yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar.Tujuan KolostomiUmumnya kolostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang-kadang diperlukan pada penyakit infeksi usus dan penyakit divertikulum, dan pada pembedahan yang darurat untuk perforasi atau obstruksi pada usus. Indikasi kolostomi ialah dekompresi usus pada obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal.

Pembagian KolostomiA. Berdasarkan Penggunaannya1. Kolostomi PermanenKolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambung lagi. Kolostomi dibuat untuk menggantikan fungsi anus bila anus dan rectum harus diangkat. Kolostomi permanen harus hati-hati ditempatkan untuk memudahkan dalam penganganan jangka panjang. Kolostomi permanen biasanya dibuat pada kolon kiri pada fossa iliaka kiri. Kolostomi permanen dilakukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% oleh karena kasus kanker kolon. Kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker.2. Kolostomi SementaraKolostomi sementara sering dilakukan untuk mengalihkan aliran feses dari daerah distal usus. Setelah masalah pada usus bagian distal telah teratasi, maka kolostomi dapat ditutup kembali.Kolostomi sementara berguna untuk:a. Mengatasi obstruksi pada operasi elektif maupun tindakan darurat. Kolostomi dilakukan untuk mencegah obstruksi komplit usus besar bagian distal yang menyebabkan dilatasi bagian proksimal.b. Melakukan proteksi terhadap anastomosis kolon setelah reseksi. Kolostomi sementara dibuat, misalnya pada penderita gawat abdomen dengan peritonitis yang telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran feses dialihkan sementara melalui kolostomi dua stoma yang disebut stoma double barrel. Dengan cara Hartman, pembuatan anastomosis ditunda sampai radang di perut telah reda.c. Kolostomi sementara dapat berguna untuk mengistirahatkan segmen usus bagian distal yang terlibat pada proses inflamasi misalnya abses perikolik, fistula anorektal.

B. Tipe Kolostomi1. Kolostomi loopJenis kolostomi ini didesain sehingga baik segmen distal maupun proksimal usus terdapat pada permukaan kulit.

2. Kolostomi double barrelPada kolostomi double barrel, dibuat dua stoma yang terpisah pada dinding abdomen. Stoma bagian proksimal berhubungan dengan traktus gastrointestinal yang lebih atas dan akan menjadi saluran pengeluaran feses. Stoma bagian distal berhubungan dengan rectum. Kolostomi double barrel termasuk jenis kolostomi sementara. Kolostomi double barrel mudah dan aman digunakan pada neonatus dan bayi.3. Kolostomi devidedKolostomi ini sering dibuat pada sigmoid pada karsinoma rektum yang tak dapat diangkat, sehingga karsinoma tersebut tidak teriritasi oleh tinja.4. Kolostomi terminalTipe ini dilakukan bila diperlukan untuk membuang kolon karena terlalu membahayakan bila dilakukan anastomosis yang memudahkan timbulnya sepsis. Kontinuitas dapat diperbaiki kemudian hari bila sepsis telah dapat diatasi dan kondisi penderita lebih baik.5. Sekostomi dengan pipa (tube)Sekostomi merupakan kolostomi sementara. Berguna untuk dekompresi gas dalam usus. Sekostomi tidak cocok untuk diversi aliran feses. Saat ini sekostomi jarang digunakan karena stoma sering tersumbat oleh feses dan seringkali diperlukan irigasi untuk kembali melancarkanKomplikasi1. Nekrosis kolostomi.Hal ini diakibatkan tidak adekuatnya suplai darah. Komplikasi ini biasanya terlihat 12-24 jam setelah pembedahan dan biasa diperlukan pembedahan tambahan untuk menanganinya.2. Kolostomi retraksi.Disebabkan karena tidak cukupnya panjang stoma. Komplikasi ini dapat ditangani dengan menyediakan kantong khusus. Memperbaiki stoma dapat pula menjadi pilihan penanganan.3. Parastomal hernia.Keadaan ini dapat timbul akibat letak stoma pada dinding abdomen yang lemah atau dibuat terbuka terlalu besar pada dinding abdomen.4. ProlapsKeadaan ini sering diakibatkan pembukaan yang terlalu besar pada dinding abdomen atau fiksasi usus yang tidak cukup kuat pada dinding abdomen. Pembedahan ulang untuk mengatasi prolaps dengan mengambil vaskularisasi yang melampaui segmen usus yang disuplai.5. ObstruksiObstruksi dapat terjadi akibat udem ataupun timbunan feses.Teknik Irigasi Dalam Penanganan KolostomiBeberapa pasien yang menggunakan kolostomi memilih untuk mengeluarkan feses ke kantong stoma dengan menggunakan teknik irigasi kolon. Beberapa hari sekali, pasien mengalirkan sekitar satu liter air melewati kolostomi dengan saluran/pipa khusus, dan air akan lewat keluar dengan tujuan untuk mengosongkan dan membersihkan kolon.Pada kolostomi sigmoid biasanya pola defekasi sama dengan semula. Banyak penderita mengadakan pembilasan sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh pengeluaran feses dari stomanya. Kolostoma pada kolon tranversum mengeluarkan isi usus beberapa kali sehari karena isi kolon transversum tidak padat, sehingga lebih sulit diatur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.2. Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-993. Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma. Available from www.emedicine.com.4. Colon cancer. 2011. Available : http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/