KASUS 3 SISTEM RESPIRASI

Tn.C dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas yang hilang timbul

sejak berbulan-bulan lalu. Dua minggu lalu, sesaknya semakin bertambah dan diseratai

nyeri pada saat menarik nafas. Pasien juga mengatakan kadang- kadang bila batuk

hebat, keluar dahak bercampu darah.pasien memiliki riwayat merokok sejak SMP, 1

hari 1 bungkus rokok kretek, ayah pasien juga seorang perokokberat. BB pasien turun

hampir 6 kg sejak 5 bulan lalu.

Hasil pemeriksaan fisik : RR 28x/menit cepat dan dangkal, tampak ekspansi paru

asimetris. Suara nafas menurun, ronchi ++/-, wheezing-/-. Tactil fremitus menurun di

paru kanan. Friction rub paru kanan (+). Perkusi paru kanan dullness. Hasil

pemeriksaan laboratorium : Hb= 8 gr/dl, leukosit = 11.000/mm3. Hasil thoraks foto :

massa di paru kanan.

Pasien sudah dilakukan pleural punction, tetapi keesokan harinya pasien sesak kembali

sehingga dokter menyarankan untuk dilakukan pemasangan cest tube dan disabung ke

WSD. Namun hal ini membuat pasien takut dan menolak untuk dilakukan tindakan

tersebut. Istri pasien menjadi bingung dan merasa khawatir kondisi suaminya akan

menjadi semakin parah jika tidak dilakukan tindakan tersebut. Setiap ada perawat

yang datang, istri pasien selalu bertanya kemngkinan yang dapat terjadi dan dampak

jika tidak dilakukan pemasangan chest tube dan WSD meskipun sudah berulang kali

dijelaskan oleh perawat bahwa wewenang untuk menjelaskan pertanyaan - pertanyaan

istri pasien adalah dokter.

STEP 1

Ronchi : Suara ubnormal paru ditandai dengan timbunan sputum

Wheezing : suara mengik pada paru

Tactil fremitus : palpasi yg di lakukan pada pemeriksaan paru

Friction rub paru : suara tambahan akibat ada peradangan di paru

Dullness : pemfis pada dada dimana suara terdengar dup karna ada organ di dalamnya.

thoraks foto: pemeriksaan penunjang pada dada

cest tube : sebuah tabung plastik fleksibel yang dimasukkan melalui bagian samping dada ke ruang pleura.

WSD : Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)

pleural punction : penusukan pleura

main map

definisi

etiologi

faktor resiko

manifestasi

klasifikasi

askep

pengkajian

diagnose

intervensi

I. Hasil Learning Objective (LO)

LO Mengenai Pertanyaan Diskusi

1. Kenapa pasien merasa sesak nafas setelah melakukan pleural punction?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura

karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan.

2. Kenapa saat pasien menarik nafas terasa nyeri?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Karena ada peradangan di paru-paru sebelah

kanan akibat kanker, sehingga saat inspirasi tertekan.

3. Kenapa pada photo thorax ada massa diparu-paru kanan?

Berdasarkan kasus yang diberikan,karena adanya kanker.

4. Intervensi apa yang harus diberikan pada klien?

Berdasarkan kasus yang diberikan,( Ada pada asuhan keperawatan)

5. Kenapa klien mengalami sesak nafas yang hilang timbul?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura

karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan, suara

seperti gesekan rambut, saat auskultasi, karena ada sekret di pleura.

6. Apa masalah utama keperawatan pada kasus ini?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan, masalah utama keperawatan dalam kasus ini

adalah: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

meningkatnya produksi secret yang ditandai batuk-batuk, Gangguan pertukaran gas

yang berhubungan dengan pengembangan paru yang menurun ditandai dengan

expansi paru asimetris serta tactil fremitus menurun, Nyeri akut yang berhubungan

dengan kanker paru ditandai dengan adanya massa pada paru serta sakit saat menarik

nafas, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berdasarkan

asupan nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan BB dan HB menurun, Ansietas

yang berdasarkan kurang pengetahuan tentang penyakit ditandai dengan rasa cemas

dan takut, Resiko Infeksi, Intoleransi Aktivitas.

7. Apa etiologi pada kasus ini?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Etiologi/ penyebab dari kanker paru ini

sering kali tidak dapat diketahui secara pasti dan bersifat idiopatik, tetapi ada

beberapa penyebab terbesar pada kanker paru ini yaitu:

- Merokok :Rokok merupakan penyebab terbesar seseorang terkena kanker paru

terutama untuk perokok aktif.

- Asap rokok : Asap rokok yang sering terhirup juga dapa t menyebabkan kanker

paru, ini untuk orang-orang yang sering terhisap/ berdekatan dengan asap rokok.

(perokok pasif)

- Polusi udara : polusi udara seperti asap kendaraan, asap pabrik, asap pembakaran,

juga dapat menyebabkan kanker.

- Kontaminasi udara oleh zat asbes

- Genetik : Terdapat mutasi gen yang berperan dalam kanker paru yakni : proto

encogen, tumor suppressor gene.

- Paparan zat karsinogen : seperti radiasi ion, radon, arsenbagi orang yang sering

bekerja pada tambang uranium.

- Diet : beberapa penelitian mengatakan rendahnya konsumsi betakarotene,

selenium danVit A dapat menyebabkan kanker paru ( masih dalam skala kecil)

- Adanya penyakit parut : seperti adanya jaringan parut pada pasien TB

8. Apa saja gejala pada penyakit kasus ini?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan, gejala yang muncul pada kanker paru :

- Batuk persinten – Perubahan warna secret - Penurunan BB

- Sesak nafas - Dahak berdarah - Dispnea

- Nyeri dada – Sulit bernafas - Kesulitan menelan

- Nyeri punggung – Suara kasar dan berubah serak - Clubbing jari tangan

- Nyerilengan – Radang pada saluran nafas - Pleura efusi

- Pneumonia - Bronkhitis - Kehilangan nafsu makan

- Sakitkepala - Retak pada tulang -Bengkak pada leher dan

wajah

9. Bagaimana program pengobatannya pada kasus ini?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan, program pengobatan pada kanker ini yaitu :

a. Farmako

Kemoterapi :merupakan pengobatan dengan kanker parut terutama pada small-

cell lung cancer, karena metastasis diberikandengancaradiinfuskan.

Obat-obatan yang bias diberikan berupa cyclophospnamide, decxorubicin,

methotrexate danprocarbazin.

Mitomycin, vinblastine, dancisplatin

Efeksamping :lemas, mual dan muntah, rambut rontok, kulit kering dan

berubah warna, sariawan.

Imunoterapi : banyak pasien kanker paru yang mengalami gangguan imun,

untuk itu diberikan obat cytokine

Terapi obat : jika klien mengalami bronkospasme dapat diberikan pbat

golongan bronkodilator dan kortikosteroid.

b. Non-farmako

Penatalaksanaan Non Bedah

Terapioksigen : efeksamping vasocontrictive pada system peredaran darah,

mengurangi perifer sirkulasi berpotensi mengalami stroke.

Terapiradiasi : efeksamping akut “kerusakan permukaan epitel”

Terapi laser

Torakosentesis dan pleurodesis

Penatalaksanaan pembedahan

Dilakukan pada tumor stadium I, II, jeniskasrsinoma, adenokarsinoma, dan

karsinoma sel besar undifferetiated.

Dilakukan khusus pada stadium III secaraindivual yang mencakup 3 kriteria:

Karakteristikbiologistumor :

Hasil baik pada tumor dari sel skuamosa dan epidermoid

Hasil cukup baik pada adenokarsinoma dan karsinoma sel besar

Hasil buruk pada oat cell

Karakreristik tumor dan pembagian stadium klinik

Untuk menentukan reseksi terbaik

Keadaan fungsional penderita.

10. Bagaimana peran perawat dalam mengalami kondisi pasien dan keluarga?

Berdasarkan kasus yang diberikan,( Ada pada asuhan keperawatan

11. Dilema etik apa yang dialami perawat pada kasus ini?

Berdasarkan pada kasus yang diberikan,Aspek legal etik :

Autonomi :memberikan penjelasan yang sebenarnya tentang penyakit yang

diderita pasien serta memberikan pilihan tentang perawatan yang diinginkan,

tepat dan jenis perawatan.

Non-malifience :perawat dalam melakukan perawatan pada klien perwat

menghindari hal-hal yang dapat membahayakan pasien.

Beneficience :melakukan hal yang terbaik bagi klien dan berupaya semuanya

terbaik.

Justice :adil dengan tidak membedakan klien berdasarkan ras, agama, maupun

status social.

Veracity :bersikap jujur kepada pasien dan tidak menutup-nutupi tentang

penyakit pasien.

Confidentiality :menjaga rahasia klien, tidak membicarakan tentang keburukan

pasien kepada siapapun.

Fidelity : menjaga komitmen antara pasien dengan keluarga

12. Faktor resiko pada kasus kanker paru ?

Berdasarkan kasus yang diberikan,

- Usia diatas 40tahun

- Merokok

- Genetik

- Asaprokok

- Polusiudara

- Asap industry/tambang

- DebuRadioaktif

- Peledakannuklir

- Gaya hidup

- Diet

- Kekurangan vitamin A dan C

13. Apakah penyakit ini dapat menular?

Berdasarkan kasus yang diberikan,penyakit kanker paru-paru tidak menular.

14. Apa hubungan pemeriksaan HB dengan penyakit?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena leukosit meningkat adanya inflamasi, HB

turun karena kurang nutrisidan kemungkinandefisiensi vitamin B

15. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasusini?

Berdasarkankasus yang diberikan,Pemeriksaan penunjang pada kasus ini yaitu:

- Radiologis : Foto thorax danBronkografi

- Laboratorium : Sitologi, pemeriksaanfunsiparuserta GDA, danTeskulit

- Hipastologi : Bronkoskopi, Biopsy trans torakal (BTT), Torakoskopi, Media

stinokopi, Torakotomi

- Pencitraan : CT-Scaningdan MRI

16. Pengkajian lebih lanjut apa pada kasusini?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Pengkajian yang dilakukanyaitu :

- Identitasklien :Nama,usia, pekerjaan, alamat, TTL, Goldarahdll.

- Keluhanutama

- Riwayatkesehatansekarang

- Riwayatkesehatandahulu

- Riwayatkesehatankeluarga

- Riwayat pengalaman penyakit

- Peran social

- Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan penunjang

17. Kenapa BB pasien menurun pada kasusini?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena kurangnya asupan nutrisi/ gizi pada pasien

dank Karena sel kanker menyerap energy.

18. Apa yang menyebabkan batuk dahak bercampurdarah?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena iritasi masa tumor pada paru-paru yang

menyebabkan dahak bercampurdarah.

19. Apakah penyakit ini mempengaruhi psikologispasien?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Ya karena pasien yang mengalami kanker paru

biasanya mengalami depresui berat, putus asa, dan stress.

20. Tractil premitus menurun disebelah kanan, hal ini menandakan apa?

Berdasarkan kasus yang diberikan, karena ada masa diparu-paru yang menyebabkan

tractil premitus menjadi menurun.

21. Adakah kemungkinan komplikasi dari penyakitini?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Komplikasi pada kasus ini yaitu :

Hematorak, empyema, absesparu, depresi, pneumotorak, endocarditis, atetektasis,

stress, cemas, minder, takut.

22. Apakah fungsi dari proses pleural function?

Berdasarkan kasus yang diberikan, Pleural function adalah alat yang dihubungkan

pada WSD yang fungsi nya untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus) dari rongga

pleura, rongga thorax dengan menggunakan pipa penghubung.

23. Patofisiologi penyakit pada kasus iniapa?

Berdasarkan kasus yang diberikan,( Tertera dalam makalah )

24. Kemoterapi apa yang bias dilakukan pada kasus ini?

Berdasarkan kasus yang diberikan,Terapi untuk pasien mulai dari stadium IIIA dan

untuk pengobatan paliatif.

Reporting Kasus 3

Hasil diskusi kelompok kami terhadap kasus di atas menyatakan bahwa

penyakit yang diderita oleh Tn. C adalah kanker paru. Berikut hasil reporting kami mengenai

kasus kanker paru :

Kanker Paru

II. Definisi Kanker Paru

Menurut Elizabeth J.C, kanker paru adalah kanker pada lapisan epitel saluran nafas

(karsinomabronkogenik).

Sedangkan menurut Price, kanker paru merupakan keganasan pada jaringan paru.

Menurut beberapa pengertian kanker paru di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker

paru adalah keganasan atau abnormalitas dari sel-sel yang mengalami poliferasi pada

jaringan paru, yaitu pada lapisan epitel saluran nafas.

III. Etiologi Kanker Paru

Berikut etiologi kanker dari beberapa sumber yang kami temukan :

Sebagian besar kanker merupakan akibat dari multifactor. Karsinoma paru-paru,

misalnya, selain banyak merokok, juga memiliki latar belakang genetic spesifik, serta

adanya factor-faktor hormonal pria dan suatu virus. (Seymour I. Schwartz, 2000)

Penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi

berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan factor penyebab

utama di samping adanya factor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain.

(Zulkifli Amin, 2007)

Penyebab kanker biasanya tidak dapat diketahui secara pasti karena penyebab kanker

dapat merupakan gabungan dari sekumpulan faktor, genetik dan lingkungan.

(www.cancerhelps.com)

Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru berhubungan

dengan kebiasaan merokok. Tingginya insiden kanker paru pada perokok lebih tinggi

dibandingkan dengan yang tidak merokok. (Lembard dan Doering, 1928)

Dari beberapa penjelasan diatas, kami dapat menyimpulkan bahwa sebenarnya

etiologi kanker paru bersifat idiopatik atau tidak diketahui secara pasti. Namun sesuai

dengan isi kasus yang kami dapatkan, rokok sangat berhubungan erat dengan

terjangkitnya tumor paru ini. Tar yang ada dalam rokok merupakan bahan karsinogen.

Jika rokok dikonsumsi terlalu sering dan dalam jangka panjang, maka tar akan

menumpuk di mukosa bronkus dan akan mengiritasi bronkus. Seperti yang telah kita

ketahui, bahan karsinogen yang melekat dan mengiritasi mukosa bronkus akan

mengalami perubahan menjadi karsinoma.

IV. Faktor Resiko Kanker Paru

1. Faktor Genetik

Beberapa keluarga memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker karena factor

genetik. Hal ini dapat terjadi karena terdapat perubahan atau mutasi beberapa gen

yang berperan dalam kanker paru, yakni : Tumor suppressor gene, Gene encoding

enzyme.

2. Merokok

Perokok beresiko tinggi untuk mengalami kanker paru. Frekuensi karsinoma paru

berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dipergunakan. Tar yang dihasilkan rokok

merupakan bahan karsinogen, melengket dan mengiritasi mukosa bronkus. Dalam

jangka panjang mukosa akan menjadi : silia epitel hilang, sel cadangan yang terletak

di lapisan basal mengalami hyperplasia, metaplasia epitel skuamos dan dysplasia yang

potensial menjadi karsinoma.

Resiko rokok ini tidak hanya berlaku bagi perokok aktif saja, tetapi perokok pasif juga

beresiko mengalami kanker paru bila terus menerus terpajan asap rokok dan

menghirupnya.

3. Polusi Lingkungan Kerja (Serat-serat Asbes)

Polusi lingkungan kerja menjadi salah satu faktor penyebab kanker. Sebagai contoh

bahaya serat-serat asbes bagi pekerja industri. Sama halnya rokok, jika seseorang

sering terpajan serat-serat asbes dan menghirupnya, maka serat-serat asbes ini akan

masuk ke dalam saluran nafas lalu mengendap di paru. Serat asbes dianggap tubuh

sebagai benda asing yang keberadaannya mengganggu dan mengancam. Sehingga

makrofag mencerna serat asbes dengan mengeluarkan enzim. Namun enzim yang

diproduksi makrofag menyebabkan fibrosis massif pada paru. Lalu terjadilah

inflamasi dan penebalan plak pada pleura yang menimbulkan perubahan genetik.

Perubahan inilah yang membuat kanker tumbuh pada paru.

4. Rendahnya Asupan Vitamin A

Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa perokok yang dietnya rendah vitamin A

dapat memperbesar risiko terjadinya kanker paru. Hipotesis ini didapatkan dari

beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa vitamin A dapat menurunkan risiko

peningkatan jumlah sel-sel kanker. Hal ini berkaitan dengan fungsi utama vitamin A

yang turut berperan dalam pengaturan diferensiasi sel.

5. Tuberkulosis dan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)

Klien dengan penyakit TB Paru dan PPOM beresiko menimbulkan tumor di paru.

Karena pada kedua penyakit ini paru mengalami inflamasi dan membuat jaringan

parut paru. Faktor pertumbuhan yang merangsang jaringan parut secara simultan

merangsang proses karsinogenesis. Kanker paru yang sering timbul akibat parut paru

adalah adenokarsinoma.

6. Polusi Udara

Ada berbagai karsinogen telah diindentifikasi, termasuk didalamnya adalah sulfur,

emisi kendaraan bermotor, dan polutan dari pengolahan dan pabrik. Bukti-bukti

menunjukan bahwa insiden kanker paru lebih besar di daerah perkotaan sebagai

akibat penumpukan polutan emisi kendaraan bermotor.

7. Radikal Bebas

Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom, atau molekul yang mempunyai electron

bebas yang tidak berpasangan dilingkaran luarnya. Sumber - sumber radikal bebas

yaitu :

1) Radikal bebas terbentuk sebagai produk sampingan dari proses metabolisme.

2) Radikal bebas masuk ke dalam tubuh dalam bentuk racun-racun kimiawi dari

makanan , minuman, udara yang terpolusi, dan sinar ultraviolet dari matahari.

3) Radikal bebas diproduksi secara berlebihan pada waktu kita makan berlebihan

(berdampak pada proses metabolisme) atau bila kita dalam keadaan stress

berlebihan, baik stress secara fisik, psikologis,maupun biologis.

V. Gejala Kanker Paru

Batuk tidak kunujung sembuh (lebih dari 2 minggu)

Hemoptisis ( Batuk darah )

Dispnea

Sputum berwarna kemerahan

Bunyi mengi pada saat bernapas, tapi bukan asma

Perubahan pola napas

Penurunan berat badan

Batuk persisten atau perubahan batuk

Hoarsenes ( Parau )

Bengkak di bagian leher dan wajah

Clubbing finger

VI. Dampak Risiko Kanker Paru

Tamponade Jantung

Tamponade jantung adalah pengumpulan cairan di dalam kantong jantung (kantong

perikardium, kantong perikardial), yang menyebabkan penekanan terhadap jantung dan

kemampuan memompa jantung. Pengumpulan cairan terjadi jika kanker menyusup ke

dalam perikardium dan menyebabkan terjadinya iritasi. Kanker yang paling mungkin

menyusup ke dalam perikardium adalah kanker paru-paru, payudara dan limfoma.

Tamponade jantung terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan terkumpul

sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. Sebelum timbulnya tamponade,

penderita biasanya merasakan nyeri samar-samar atau tekanan di dada, yang akan

bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik jika duduk tegak.

Penderita mengalami gangguan pernafasan yang berat dan selama menghirup udara,

vena-vena di leher membengkak.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

- rontgen dada

- EKG

- ekokardiogram.

Untuk mengurangi penekanan, dimasukkan jarum ke dalam kantong perikardium dan

cairan dikeluarkan dengan bantuan alat suntik. Prosedur ini dinamakan

perikardiosintesis. Contoh cairan diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat apakah

cairan mengandung sel-sel kanker. Selanjutnya dibuat sayatan pada perikardium untuk

mencegah kambuhnya tamponade. Pengobatan lainnya tergantung kepada jenis kanker

yang terjadi.

Efusi Pleura

Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paru-

paru (kantong pleura), yang bisa menyebabkan sesak nafas. Pengumpulan cairan di

kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.

Untuk mengeluarkan cairan, dimasukkan jarum suntik diantara tulang iga menuju ke

kantong pleura. Jika setelah prosedur ini cairan dengan cepat mulai terkumpul kembali,

akan dimasukkan selang melalui dinding dada menuju ke kantong pleura, yang akan

tetap terpasang disini sampai keadaan penderita membaik. Zat kimia khusus bisa

dimasukkan ke dalam kantong pleura untuk mengiritasi dindingnya dan menyebabkan

kedua lapisan kantong melekat satu sama lain. Hal ini akan menghilangkan rongga

dimana cairan terkumpul dan mengurangi kemungkinan kambuhnya efusi pleura.

Sindroma Vena Kava Superior

Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh vena-

vena (vena kava superior), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam

jantung. Penyumbatan vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian atas

dan di leher membengkak, sehingga terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada

bagian atas.

Sindroma Penekanan Tulang Belakang

Sindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang belakang atau

saraf-saraf tulang belakang, dan menyebabkan nyeri serta hilangnya fungsi.

Semakin lama penderita mengalami kelainan neurologis, semakin kecil kemungkinan

kembalinya fungsi saraf yang normal. Biasanya pengobatan akan memberikan hasil yang

terbaik jika dilakukan dalam 12-24 jam setelah timbulnya gejala. Diberikan

kortikosteroid (misalnya prednison) intravena untuk mengurangi pembengkakan dan

terapi penyinaran.

Meskipun jarang, jika penyebabnya tidak diketahui, pembedahan akan membantu

diagnosis yang tepat dan mengobati keadaan ini karena memungkinkan ahli bedah untuk

mengurangi tekanan pada korda spinalis.

Sindroma Hiperkalemik

Sindroma hiperkalemik terjadi jika kanker menghasilkan hormon yang akan

meningkatkan kadar kalsium darah atau hormon yang secara langsung mempengaruhi

tulang. Penderita mengalami kebingungan, yang bisa berlanjut menjadi koma dan

menyebabkan kematian. Berbagai macam obat dapat mengurangi kadar kalsium

VII. KLASIFIKASI TNM (STADIUM)

American Joint Committee on Cancer pada tahun 1987 merumuskan penentuan stadium

kanker paru dengan menggunakan sistem TNM (T = Tumor primer, N = Nodus limfe, M =

Metastasis. Untuk menggunakan sistem tersebut terdapat peraturan pengklasifikasian, yaitu

sebagai berikut.

1. Klasifikasi hanya berlaku untuk karsinoma.

2. Harus ada bukti histologi untuk bisa mengklasifikasikan kasus ke dalam tipe

histologinya. Tiap keadaan yang belum dikonfirmasikan harus dilaporkan terpisah.

3. Hasil yang berasal dari eksplorasi bedah sebelum pengobatan definitif dapat

dimasukkan untuk penderajatan klinis.

Pembagian Stadium Klinik

T = Tumor Primer

Tis = Karsinoma in situ/preinvasif

T0 = Tak ada tumor primer

T1 = Diameter terbesar lebih dari 3 cm atau kurang, dikelilingi oleh paru atau pleura

viseralis dan tidak ada bukti – bukti adanya invasi proksimal dari bronkus dalam lobus

pada bronkoskopi.

T2 = Diameter terbesar lebih dari 3 cm, atau tumor primer pada ukuran apa pun, dengan

tambahan adanya atelektasis atau pnemonitis obstruktif dan membesar ke arah hilus.

Pada bronkoskopi ujung proksimal tumor yang tampak, paling sedikit 2 cm distal dari

karina. Setiap atelektasis atau pnemonia obstruktif yang menyertai harus melibatkan

kurang dari sebelah paru dan tidak ada efusi pleura.

T3 = Tumor dengan ukuran apapun yang membesar langsung ke struktur sekitarnya

seperti dinding dada, diafragma atau mediastinum, atau tumor yang pada bronkoskopi

berjarak 2 cm distal dari karina atau tumor yang disertai atelektasis dan pnemonitis

obstruktif dari satu paru atau adanya efusi pleura.

Tx = Tiap tumor yang tidak bisa diketahui atau dibuktikan dengan radiografi atau

bronkoskopi tetapi didapatkan adanya sel ganas dari sekresi bronkopulmoner.

N = Nodus Limfe

N0 = Tak ada tanda-tanda terlibatnya /pembesaran kelenjar limfe regional.

N1 = Terdapat tanda terkenanya kelenjar peribronkial/atau hilus homolateral, termasuk

penjalaran/pembesaran langsung tumor primer.

N2 = Terkenanya kelenjar getah bening mediastinum.

Nx = Syarat minimal untuk membuktikan terkenanya kelenjar regional tidak terpenuhi.

M = Mediastinum

M0 = Tak ada bukti adanya metastasis jauh.

M1 = Terdapat bukti adanya metastasis jauh.

Mx = Syarat minimal untuk menentukan adanya metastasis jauh tidak bisa dipenuhi.

Derajat (Stadium) Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM

Stadium Occult :Tx M0, yaitu suatu karsinoma occult di mana sekret bronkopulmoner

mengandung sel-sel ganas tetapi tidak ada bukti/data adanya tumor

primer, pembesaran/metastasis ke kelenjar regional atau metastasis

jauh.

Stadium I : Tis N0 M0, Karsinoma in situ; T1 N0 M0; T1 N1 M0; T2 N0 M0.

Stadium II : T1 N1 M0; T2 N1 M0

Stadium III-a : T3 N0 M0; T3 N1 M0; T1-3 N2 M0

Stadium III-b : Banyak T N3 M0; T3 Banyak N M0; Banyak T dan N M1.

Stadium IV : Banyak T Banyak N M1

VIII. Patofisiologi Kanker Paru

IX. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

Nama: Tn. C

(*Penting diketahui agar pasien tidak tertukar dan untuk melakukan hubungan

terapeutik).

Usia: 58 Tahun

(*penting diketahui untuk membedakan pasien dan untuk mengetahui resiko terkait

usia).

Pekerjaan: -

(*penting diketahui agar perawat dapat mengkaji factor resiko yang berasal dari

tempat kerja, seperti paparan penularan dan kondisi lingkungan kerja).

Alamat: -

(*penting diketahui untuk mengkaji kondisi lingkungan tempat tinggal pasien).

TTL: -

(*penting diketahui untuk memastikan usia pasien).

Golongan Darah: -

(*penting diketahui apabila sewaktu-waktu pasien memerlukan transfusi darah).

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : klien mengeluh sesak nafas yang hilang timbul dan sesaknya

makin bertambah yang disertai nyeri pada saat menarik nafas (*perawat perlu

mengkaji lebih lanjut keluhan utama pasien seperti: apakah darah yang bercampur

dengan sputum banyak atau hanya bercak saja, dll. Agar perawat dapat membuat

intervensi lebih lanjut).

c. Riwayat Kesehatan Sekarang : sejak berbulan-bulan yang lalu klien mengalami sesak

nafas yang disertai dengan nyeri pada saat menarik nafas dan batuk hebat keluar

dahak bercampur darah. BB klien juga turun hampir 6kg sejak 5 bulan yang lalu.

(*penting diketahui agar perawat mengetahui sejak kapan keluhan muncul).

d. Riwayat Kesehatan Masalalu : pasien memiliki riwayat merokok sejak smp, 1 hari 1

bungkus rokok

e. Riwayat Kesehatan Keluarga : ayah pasien seorang perokok berat

8. Pemeriksaan Fisik

1. TTV

a. Temperatur : -

b. Denyut nadi : -

c. Respirasi : RR 28 x/menit cepat dan dangkal

d. BB : (turun 6 kg selama 5 bulan)

e. Tekanan darah : -

2. Pemeriksaan Menyeluruh

a. Kepala dan leher : -

b. Dada

-inspeksi : expansi paru asimetris

-palpasi : tactil fremitus menurun di paru kanan

-perkusi : paru kanan dullnes

-auskultasi : suara nafas menurun, ronchi ++/- , wheezing, friction rub paru

kanan (+)

c. Perut : -

d. Ekstremitas atas dan bawah : -

e. Aktivitas/istirahat: Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan kebiasaan

rutin, dispnoe karena aktivitas , kelesuan biasanya tahap lanjut.

f. Sirkulasi Peningkatan Vena Jugularis, Bunyi jantung: gesekan perikordial

(menunjukkan efusi ), takikardia, disritmia.

g. Integritas Ego: Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi yang berat,

gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang

h. Eliminasi: Diare yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal),

peningkatan frekuensi/jumlah urine.

i. Makanan/cairan : Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk, penurunan

masukan makanan, kesulitan menelan, haus/peningkatan masukan cairan

Kurus, kerempeng, atau penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, edema

wajah, periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine .

j. Ketidaknyamanan/nyeri: nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh

perubahan posisi. Nyeri bahu/tangan, nyeri tulang/sendi, erosi kartilago

sekunder terhadap peningkatan hormon pertumbuhan. Nyeri abdomen

hilang/timbul.

k. Pernafasan : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya ,

peningkatan produksi sputum, nafas pendek, pekerja terpapar bahan

karsinogenik, serak, paralisis pita suara, dan riwayat merokok.Dsipnoe, meni

gkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil, krekels/mengi pada inspirasi

atau ekspirasi (gangguan aliran udara). Krekels/mengi yang menetap

penyimpangan trakeal (area yang mengalami lesi) Hemoptisis.

l. Keamanan : Demam, mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.

m. Seksualitas : Ginekomastia, amenorea, atau impoten.

n. Penyuluhan/pembelajaran : Faktor resiko keluarga : adanya riwayat kanker

paru, TBC. Kegagalan untuk membaik.

9. Data psikologis : klien merasa khawatir dengan pemasangan WSD&istri klien selalu

bingung dan juga kwawatir dampak jika tidak dilakukan pemasangan WSD

10. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan laboratorium : Hb = 8 gr/dl , leukosit : 11.000/mm3

- Pemeriksaan thoraks foto : massa di paru kanan

Rencana Asuhan Keparawatan

MASALAH

KEPERAWATANINTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan /

kerusakan

Pertukaran

Gas

a. Ubah posisi klien dengan

sering ,letakan klien pada

posisi duduk.

b. Dorong/bantu klien untuk

latihan nafas dalam dan

nafas bibir dengan tepat

c. Berikan oksigen tambahan

melalui nasal

kanul,maskerparsial, atau

masker dengan humidifikasi

tinggi sesuai indikasi

a

.Rasional:Karenadenganpos

isitersebutdapatmembantum

emaksimalkanekspansiparud

andrainase secret

b.

Rasiona

l :Mampumeningkatkanvent

ilasiparudanoksigenasisecar

amaksimalsertamencegah/

menurunkan atelectasis

c.

Rasiona

l :Mampumembantumemaks

imalkansediaanoksigen,

khususnyabilaventilasimenu

rundepresianestesiataunyeri,

jugaselamaperiodekompens

asifisiologosirkulasiterhadap

unit fungsional alveolar.

2. Bersihanjalan

nafastakefekt

if

a. Berikan bronkodilator

dan ekspektoran

Rasional :mampumembant

umenghilangkanekspektor

anspasmebronkusuntukme

mperbaikialiranudara.

Ekspektoranmeningkatkan

produksimukosauntukmen

gencerkandanmenurunkan

viskositas secret,

menurunkanketidaknyama

nanpada dada,

sertameningkatkankeefekti

fanterapipernapasan

3. Nyeri Bantu

aktivitasPerawatandiri,

pernapasandanambulasi

Rasiona

l :Membantumencegahkele

mahan yang

takperludanreganganinsisi

mampumendorongdanme

mbantufisikmungkindiperl

ukanuntukbeberapawaktus

ebelumklienmampuataucu

kuppercayauntukmelakuka

naktivitasinikarenanyeri/

takutnyeri.

4. Ketakutan/

Ansietas

a. Akui rasa takut /

masalahkliendandorong kiln

untukmengekspresikanpera

saannya.

b. Libatkanklien / orang

terdekatdalamperencanaan

perawatan.

Berikanwaktuuntukmenyia

pkanpengobatan.

.

Rasiona

l:Dukunganmemampuk

anklienmulaimembuka /

menerimakenyataankan

kerdanpengobatannya.P

asienmungkinperluwakt

umengidentifikasiperasa

andanmeskipunlebihban

yakwaktuuntukmulaime

ngekspresikan

Rasiona

l :Mampumembantume

mperbaikibeberapaperas

aankontrol/

kemandiriianpadaklien

yang

merasatidakberdayadala

mmenerima diagnose

danpengobatannya

IntoleransiAktivitas a. Anjurkanperiodeistirahat Rasiona

l :Karenadenganistirahatda

ntidurmampumembantume

ningkatkankemampuankop

ing ,

menurunkankecemasan,

danmeningkatkanpenyemb

uhan.

X. Pengobatan Tuberkulosis Paru

Pengobatan kanker paru-paru biasanya mempertimbangkan aspek riwayat pasien,

stadium kanker, serta kondisi kesehatan umum pasien. Berikut ini akan dijelaskan

beberapa pengobatan yang umumnya dilakukan pada penderita kanker paru-paru.

1. Pembedahan untuk Kanker Paru

Pembedahan dalam kanker paru-paru adalah tindakan pengangkatan jaringan tumor dan

kelenjar getah bening di sekitarnya. Tindakan pembedahan biasanya dilakukan untuk

kanker yang belum menyebar hingga ke jaringan lain di luar paru-paru. Pembedahan

biasanya hanya merupakan salah satu pilihan tindakan pengobatan pada NSCLC dan

dibatasi pada satu bagian paru-paru hingga stadium IIIA.

Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara

lain:

- Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini

- Lobektomi: lobus paru-paru diangkat dalam operasi ini

- Segmentectomy atau reseksi baji: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi ini

Ilustrasi pembedahan paru-paru (ada 3 ilustrasi)

Tindakan pembedahan memiliki angka kegagalan (death rate) sekitar 4,4% yang

tergantung juga pada fungsi paru-paru pasien dan risiko lainnya.

Kadang pada kasus kanker paru stadium lanjut dimana banyaknya cairan terkumpul pada

rongga dada (pleural effusion), dokter perlu membuat suatu lubang kecil pada dada untuk

mengeluarkan cairan.

Efek samping : pembedahan yang mungkin timbul sesudah operasi, antara lain

bronchitis kronis (terutama pada mantan perokok aktif).

2. Radioterapi untuk Kanker Paru

Radiasi kadang-kadang digunakan sebagai pengobatan utama kanker paru-paru.

Mungkin digunakan untuk orang yang tidak cukup sehat untuk menjalani operasi. Untuk

pasien kanker lainnya, radiasi dilakukan untuk mengecilkan kankernya (dilakukan

sebelum operasi).

Pada kasus kanker stadium lanjut, radiasi juga dapat digunakan untuk meredakan gejala

seperti nyeri, perdarahan, dan kesulitan menelan.

Seringkali dilakukan terapi Fotodinamik (PDT) untuk mengobati kanker paru-paru yang

dapat dioperasi. Dan berpotensi untuk mengobati tumor yang tersembunyi dan tidak

terlihat pada pemeriksaan X—ray dada.

Efek samping radiasi: termasuk diantaranya: problem kulit, mual, muntah, dan

kelelahan. Radiasi pada dada dapat juga menyebabkan kerusakan paru-paru dan kesulitan

bernapas atau menelan. Efek samping dari terapi radiasi pada (kanker paru yang telah

menyebar ke) otak biasanya menjadi serius setelah1 atau 2 tahun pengobatan, yang

mencakup: kehilangan memori, sakit kepala, masalah dengan pemikiran, dan kurang

gairah seksual.

3. Kemoterapi untuk Kanker Paru

Penderita SCLC terutama diobati dengan kemoterapi dan radiasi karena tindakan

pembedahan biasanya tidak berpengaruh besar terhadap survival (kelangsungan hidup).

Kemoterapi primer biasanya juga diberikan pada kasus NSCLC yang sudah

bermetastasis (menyebar).

Penggunaan kombinasi obat-obatan kemoterapi pada jenis tumor yang diderita. Pada

penderita NSCLC biasanya diobati dengan cisplatin atau carboplatin yang

dikombinasikan dengan gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, etoposide, atau vinorelbine.

Sedangkan pada penderita SCLC, sering digunakan obat cisplatin dan etoposide.

Ataupun dikombinasikan dengan carboplatin, gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine,

topotecan, dan irinotecan juga digunakan.

Efek samping: rambut rontok, penurunan jumlah sel darah merah, sel darah putih,

mual&muntah, tubuh terasa panas, mukosistis, gangguan saraf tepi

4. Target Terapi

Penerapan target terapi biasa dilakukan untuk pengobatan kanker paru-paru pada stadium

3 dan 4 yang tidak berespons pengobatan lain. Ada dua macam targeted therapy yang

paling umum digunakan, yaitu.

- Erlotinib (Tarceva®)

Sel-sel kanker ditutupi oleh protein yang disebut EGFR (Epidermal Growth Factor

Receptor) yang membantu sel-sel kanker untuk membelah. Tarceva bekerja dengan tidak

mengizinkan EGFR untuk menginstruksikan sel-sel kanker untuk tumbuh. Tarceva dapat

diberikan pada pasien NSCLC untuk memperpanjang harapan hidupnya.Boks

Tarceva bekerja lebih baik pada pasien bukan perokok atau wanita usia lebih muda

(sebelum menopause). Dan mudah dikonsumsi setiap hari karena berbentuk pil.

- Bevacizumab (Avastin®)

Bevacizumad merupakan antibodi yang ditujukan untuk melawan protein untuk

membantu sel tumor membentuk pembuluh darah baru. Obat ini mampu memperpanjang

kelangsungan hidup pasien NSCLC stadium lanjut, dan biasanya diberikan sebagai

kombinasi dengan kemoterapi kombinasi carboplatin & paclitaxel. Bevacizumab biasa

diberikan melalui intravena

efek samping: berupa perdarahan pada paru-paru.

XI. PR

Fungsi vitamin A bagi sel kanker

1. Memicu fungsi sistem kekebalan tubuh

Fungsi sel darah putih akan meningkat seiring dengan pengkonsumsian

vitamin A yang bertambah terus-menerus. Juga, dapat meningkatkan respon antibody

terhadap antigen, dan meningkatkan aktivitas antivirus. Vitamin ini juga berfungsi

sebagai antioksidan yang mencegah perkembangan sel kanker atau penyakit lainnya

di dalam tubuh.

2. Pertumbuhan dan pembangunan sel normal

Asam retinoat yang ada di dalam vitamin A dapat membantu untuk melakukan

sintesis glikoprotein yang mengontrol adesi selular, pertumbuhan sel, dan diferensiasi

sel.

WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

Water Seal Drainage adalah suatu sistem drainage yang menggunakan water seal

untuk mengalirkan udara atau cairan

dari cavum pleura (rongga pleura).

Water Seal Drainage digunakan

untuk mengeluarkan cairan atau udara

patologis dari rongga pleura, sehingga

fungsi dan anatomi paru dapat kembali

seperti semula dengan segera. WSD

terdiri dari komponen pipa drainage,

botol penampung, botol pengatur

tekanan negative dengan atau tanpa alat

pengisap.

Saat ini dikenal 3 sistem “Water Seal

Drainage”, yaitu

1. Sistem 1 botol

Sistem ini merupakan

sistem WSD

sederhana.keluarnya cairan dan udara dari rongga pleura terjadi secara aktif pada saat

gerakan pernafasan.

2. Sistem 2 botol dengan pompa pengisap

Botol I berisi air steril tinggi air botol I kurang lebih 2 cm di atas ujung pipa

yang berhubungan dengan pipa drainage dada, untuk mendapatkan efek kedap udara.

Botol I berfungsi pula untuk menampung cairan dari rongga pleura.

Botol II berfungsi sebagai botol pengaman dan mengatur besarnya tekanan

negative dari pompa pengisap.

3. Sistem 3 botol dengan pompa pengisap

Botol I berfungsi sebagai penampung cairan dari rongga pleura. Sedangkan

botol II berfungsi untuk mengatur besarnya tekanan negative dari pompa pengisap,

dengan cara mengatur tingginya pipa pengukur dari permukaan air. Botol III

berfungsi sebagai pengaman.

Besarnya tekanan negative dari pompa pengisap untuk dewasa dan anak-anak sangat

berbeda. Oleh karena secara fisiologis perbedaan tekanan atmosfer dan intrapleura pada anak

lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa.

Besarnya tekanan negative :

Dewasa : - 12-15 cm H2O (pipa terbenam 12-15 cm)

- Tekanan negative maksimal 25 cm H2O

Anak-anak : - 8-10 cm H2O (pipa terbenam 8-10 cm)

Cara pemasangan WSD :

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris

anterior dan media.

2. Lakukan analgesia/anesthesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan subkutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus

interkostalis.

4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari

melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh

paru.

5. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan

Kelly forceps.

6. Selang (chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada.

7. Selang (chest tube) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

8. Foto X-Rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

Perawatan penderita dengan WSD :

1. Penderita dengan posisi tiduran atau setengah duduk.

2. Seluruh rangkaian drainage, pipa, botol harus tersusun rapi.

3. Pipa yang keluar dari dinding dada harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar,

untuk mencegah goncangan.

4. Dengan pipa yang transparan dilihat aliran cairan (undulasi), bila terjadi gumpalan

darah pipa diperah sehingga aliran lancar.

5. Setiap hari dikontrol foto dada, untuk melihat :

- Keadaan paru

- Posisi pipa drainage

- Kelainan lain (emfisema, bayangan mediastinum)

6. Menghitung jumlah sekret yang keluar, tiap jam atau tiap hari. Serta jenis sekret yang

keluar (darah, pus).

7. Penderita dilakukan fisioterapi nafas setiap hari.

8. Adanya kelainan pada sistem drainage harus segera diperbaiki.

Indikasi pemasangan WSD :

1. Hemotoraks, efusi pleura

2. Pneumotoraks (>25%)

3. Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

4. Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

Kontraindikasi pemasangan WSD :

1. Infeksi pada tempat pemasangan

2. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

Dukungan keluarga berdasarkan spiritual

Hasil penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan dukungan spiritual kategori baik

sebanyak 22 responden (88%), kurang baik 3 responden (12%) dikarenakan oleh keluarga

mempunyai semangat dan yakin terhadap Tuhan mereka sehingga pasien mampu mengontrol

rasa nyeri, status mental, dan presepsi terhadap yang terjadi pada dirinya adalah yang terbaik

untuknya dengan mendekatkan diri dengan Tuhan Yang Maha Esa. Hal ini didapat dari

observasi penelitian dengan menggunakan kuisioner.

Sejalan dengan pendapat Koening (1998) yang membuat mekanisme koping religius

dimana koping dengan keyakinan religius dapat mengurangi status emosional terhadap suatu

stressor dank lien melakukan strategi religius dengan sholat, berdoa, dan membaca alkitab

maupun al-qur’an. Dengan melakukan strategi tersebut klien dapat mengontrol rasa nyeri,

status mental, dan presepsi seseorang terhadap apa yang terjadi pada dirinya baik sehat

maupun sakit. Sedangkan menurut Mc. Cubin (1979) mencari dukungan spiritual adalah

dengan cara berdoa, menemui pemuka agama atau aktif dalam pertemuan ibadah.

Dapat disimpulkan bahwa dukungan spiritual yang diberikan keluarga membuat klien

mempunyai semangat dan yakin bahwa tidak ada yang mustahil bila klien percaya itu dapat

sembuh maka itulah yang akan terjadi. Dengan strategi spiritual dan religius merupakan salah

satu ketidaknyamanan fisik dapat diatasi tergantung dari kekuatan religius (keyakinan).

XII. Sumber

Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Amin, Zulkifli. 2007. Kanker Paru. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK

UI

Tambunan, Gani W. 1995. Diagnosa dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker

Terbanyak di Indonesia. Jakarta : EGC

Anonim. Faktor-Faktor Penyebab Kanker. http://www.cancerhelps.com/penyebab-

kanker.htm Diakses hari Rabu tanggal 18 September 2013 pukul 20.16 WIB

Robbins, Stanley L. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta : EGC

http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenal-

fungsi-vitamin-a/

eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf

http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita

%2520Saragih2.pdf&sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&si

g2=s7qwblp0VnlmJaKks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw

Muttaqin, Arif. 2000. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan. Salemba Medika : Jakarta

http://www.scribd.com/doc/129544291/Askep-CA-Paru

Elizabeth, J. Corwin.2000. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: ECG

Underwood, J.C.E. 1999. Patologi Umum dan Sistematik.  Edisi 2. EGC:Jakarta.

http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenal-

fungsi-vitamin-a/

eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf

http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita

%2520Saragih2.pdf&sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&si

g2=s7qwblp0VnlmJaKks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw

doenges, Marilynn E. 1999. RencanaAsuhanKeperawatan :PedomanuntukPerencanaandanPendokumentasianPerawatanPasien. EGC:Jakarta