BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker paru (Ca Paru) merupakan penyebab kematian utama akibat kanker pada pria dan wanita. Kanker paru ini meningkat dengan angka yang lebih besar pada wanita dibandingkan pada pria dan sekarang melebihi kanker payudara sebagai penyebab paling umum kematian akibat kanker pada wanita. Menurut hasil penelitian, hampir 70% pasien kanker paru mengalami penyebaran ketempat limfatik regional dan tempat lain pada saat didiagnosis. Beberapa bukti menunjukkan bahwa karsinoma cenderung untuk timbul di tempat jaringan perut sebelumnya (tuberculosis fibrosis ) di dalam paru . Kanker paru mengacu pada lapisan epithelium saluran napas. Kanker paru dapat timbul dimana saja di paru dan kebanyakan kasus kanker paru dapat dicegah jika kebiasaan merokok dihilangkan.Menurut America Cancer Society prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 1993 dilaporkan 173.000/tahun, di Inggris 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak. Di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 tumor paru menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Namun, karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi pastinya belum diketahui tetapi klinik tumor dan paru di rumah sakit merasakan benar peningkatannya. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65 %), life time risk 1:13 dan pada wanita 1:20.Perawat sebagai tenaga kesehatan harus mampu memberikan asuhan keperawatan yang efektif dan mampu ikut serta dalam upaya penurunan angka insiden kanker paru melalui upaya preventif, promotor, kuratif dan rehabilitatif.

1.2 Kasus:Tn A (43thn), perokok 2 bungkus per hari selama 25 tahun, mengeluh suara serak. 2 tahun lalu dia dirawat karena demam, menggigil, banyak keringat dan ditemukan pemadatan di paru segmen superior pada lobus kiri. PPD test (+) tetapi sputum biakan BTA (-). Hasil CT scan menunjukkan nodul diameter 2cm tanpa kalsifikasi / adenopati. Hasil bronkoskopi menunjukkan selaput / lapisan putih pada area yang sama, hasil apusan menunjukkan metaplasia skuamosa. Klien menolak untuk diterapi. 6 bulan lalu, dilakukan kembali foto thoraks dan didapat perubahan dalam ukuran nodul serta ditemukan sejumlah cairan di paru. Klien melaporkan adanya hemaptoe. Klien menjalani lobektomi lobus bawah kiri a/i tumor paru.Saat ini, klien mengatakan napas terasa sesak, meskipun untuk aktifitas yang ringan. Klien lebih nyaman tidur dalam posisi tegak. Nafsu makan berkurang, terjadi penurunan BB 10kg dalam 2 bulan terakhir. BB saat ini 42kg. TB 162cm. Makan hanya porsi. Obsv TTV: S/N 38.3/104 P=38x/mnt, TD 130/90mmHg Hasil CT scan menunjukkan adanya nodul pada mediastinal dan di paru kanan, terbesar dengan diameter 2cm. Hasil bronkoskopi dan biopsi transbronkial menunjukkan keganasan pada paru kanan. Saat ini klien sedang dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan AFP, AGD dan darah lengkap.1.3 Pertanyaan:1. Menurut anda penyakit apa yang dialami oleh klien ini? Berikan alasannya2. Apa penyebab kondisi yang terjadi pada klien3. Jelaskan mekanisme terjadinya tanda dan gejala yang dialami oleh klien4. Tanda dan gejala apa lagi yang perlu dikaji lebih lanjut5. Pemeriksaan laboratorium dan dignostik apa lagi yang perlu dilakukan6. Penatalaksanaan medis apa yang diperlukan pada klien7. Komplikasi apa yang bisa terjadi pada klien8. Buatlah patoflow diagram dari penyakit diatas9. Pengkajian apa lagi yang perlu dilengkapi 10. Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada klien dan buatlah prioritas diagnosa keperawatan11. Buatlah HYD dan intervensi keperawatan sesuai kasus tersebut12. Buatlah evaluasi dari pelaksanaan untuk klien13. Buatlah discharge planning untuk klien 14. Buatlah dokumentasi dari kasus tersebut15. Isu etik apa yang dapat kelompok bahas dalam kasus ini

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Identifikasi Kata-kata Sulit1. Metaplasia skuamosaPerubahan jenis sel dewasa dalam jaringan menjadi bentuk sel dewasa lain yang tidak normal untuk jaringan tersebut. (Kamus Kedokteran Dorland)2. AFP (Alfa Feto Protein)Pemeriksaan untuk mengetahui defisiensi antitrypsin protein yang dapat menyebaban kelainan paru.3. LabektomiInsisi yang dilakukan pada lobus paru.4. Biopsy TransbronkialPengambilan jaringan soft tissue di daerah bronkus. 5. HemaptoeBatuk dahak bercampur darah.6. BTA (Basil Tahan Asam)Pemeriksaan BTA dilakukan untuk menentukan adanya mikrobakterium Tubercolosa.

2.1 Defenisi Ca paru merupakan transformasi dari tumor malignant dan ekspansi jaringan paru. (Black, 2009). Karena dari 90% dari tumor paru primer merupakan tumor ganas dan sekitar 95% tumor ganas ini merupakan karsinoma bronkogenik. 2.2 Anatomi FisiologiParu-paruMerupakan alat pernafasan utama. Paru-paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut, dan letaknya di dalam rongga dada. Karena paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang di dalamnya terdapat jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru-paru memiliki apeks (puncak paru-paru) dan basis. Paru-paru ada dua. Paru-paru kanan lebih besar dari pada paru-paru kiri. Paru-paru kanan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interlobaris, paru-paru kiri dibagi menjadi dua lobus. Setiap lobus tersusun atas lobula. Paru-paru dilapisi suatu lapisan tipis membran serosa rangkap dua yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang disebut pleura. Yang melapisi rongga dada dan disebut pleura parietalis dan yang menyelubungi tiap paru-paru disebut pleura viseralis. Di antara pleura parietalis dan pleura viseralis terdapat suatu lapisan tipis cairan pleura yang memudahkan kedua permukaan tersebut bergerak dan mencegah gesekan antara paru-paru dan dinding dada yang pada saat bernapas bergerak (cairan surfaktan). Dalam keadaan sehat, kedua lapisan tersebut satu dengan yang lain erat bersentuhan. Tetapi dalam keadaan tidak normal, udara atau cairan memisahkan kedua pleura tersebut dan ruang diantaranya menjadi jelas.Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer, mencegah kolapparu-paru.

2.2 KlasifikasiBerdasarkan ukuran dan pertumbuhan sel kanker, kanker paru terbagi menjadi 2 yaitu:1. Small Cell Lung Carsinoma (SCLC) Penyebaran local tumor ke strukur media stinum dapat menimbulkan suara serak akibat terserangnya saraf laringeus rekuren, disfagia akibat keterlibatan esophagus dan paralisis hemidiafragama akibat keterlibatan saraf krenikus. Efusi pleural dan pericardial sering terlihat tidak ada rongga.perumbuhannya cepat dan bermetastasi ke media stinum thoraks dan ekstra thoraks.2. Non Small Cell Lung Carsinoma (NSCLC)Non Small Cell Lung Carsinoma (NSCLC) terbagi menjadi 3 yaitu:a. Epidermoid (squamose cell) tumbuh dari epithelium bronchial, terdapat rongga pada paru bagian distal, infeksi sekunder mengakibatkan obstruksi tumor terjadi pada bronkus. Pertumbuhannya lambat, seringkali disertai batuk dan hemoptoesis, jika terjadi metastase biasanya ke kelenjar limfe, kelenjar adrenal, dan hati. b. Adenokarsinoma kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus yang susunan selnya menyerupai kelenjar bronkus yang mengandung mucus. Lesi seringkali meluas ke pembuluh darah dan kelenjar limfe. Pertumbuhannya lambat dan dapat bermetastasi ke organ lain. c. Large cellPaling banyak membentuk massa pada jaringan parut perifer, berongga pertumbuhanya lambat, bisa bermetastasi ke ginjal, hati, dan adrenal.

Berdasarkan stadium ca paru-paru dapat diklasifikasikan menjadi:Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut International Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 Tabel 2.1. Stadium Klinis Kanker Paru. STADIUM TNM

Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0

Stadium 0 Tis, N0, M0

Stadium IA T1, N0, M0

Stadium IB T2, N0, M0

Stadium IIA T1, N1, M0

Stadium IIB T2, N1, M0

T3, N0, M0

Stadium IIIA T3, N1, M0

T1-3, N2, M0

Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0 T4, N berapa pun, M0

Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1

Keterangan : Status Tumor Primer (T) T0:Tidak terbukti adanya tumor primer. Tx:Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi. Tis:Karsinoma in situ. T1:Tumor berdiameter 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal. T2:Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus; harus berjarak > 2 cm distal dari karina. T3:Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus vertebra. T4:Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer.

Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N) N0:Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional. N1:Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral.N2:Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina. N3:Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral. Metastasis Jauh (M) M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh. M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak (Huq, 2010).2.4 Analisis Kasus

1. Menurut anda penyakit apa yang dialami oleh klien ini? Berikan alasannyaBerdasarkan Kasus diatas ditemukan tanda dan gejala seperti:a. Klien mengeluh suara serakb. Demamc. Menggigild. Banyak keringat e. Ditemukan pemadatan di paru segmen superior pada lobus kirif. Hasil bronkoskopi menunjukkan selaput / lapisan putih pada area yang samag. Hasil apusan menunjukkan metaplasia skuamosa. h. 6 bulan lalu, dilakukan kembali foto thoraks dan didapat perubahan dalam ukuran nodul serta ditemukan sejumlah cairan di paru. i. Klien melaporkan adanya hemaptoe. j. Klien menjalani lobektomi lobus bawah kiri a/i tumor paru. Berdasarkan alasan dan klasifikasi dari ca paru diambil kesimpulan bahwa klien menderita ca paru, Non Small Cell Lung Carsinoma, dengan stadium IIA (T1,N1, M0)

2. Apa penyebab kondisi yang terjadi pada klien?Penyebab yang terjadi pada klien:a. Merokok Asap rokok mengandung nitrosamine dan senyawa hidrokarbon polisiklik yang diketahui dapat menyebabkan mutasi yag dapat menyebabkan kanker paru.b. Polusi udaraBanyak polutan udara di luar rumah seperti arsen, benzene, senyawa hidrokarbon, polifinilklorida dan emisi indrusri lain serta gas buang kendaraan bermotor telah diteliti bersifat karsinogenik.c. Paparan zat karsinogen Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru.d. Zat KimiaZat kimia dapat menyebabkan kanker paru seperti: Chloro Metil Eter.e. Genetik Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen K-ras dan myc) dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2).f. Penyakit paru Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif kronik juga dapat menjadi risiko kanker paru. g. DietBeberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.n

3. Jelaskan mekanisme terjadinya tanda dan gejala yang dialami oleh klien?a. Suara serak: sel kanker menyerang saraf laringeus rekuren.b. Demam: respon tubuh terhadap infeksi yang menetap pada area pneumonitis ke arah distal.c. Batuk: kompensasi dari paru, infeksi sekunder.d. Sesak nafas: tumor menyumbat paru, efusi pleurale. Hemaptoe: kanker menginfeksi pembuluh kapilersehingga rapuh/pecah.f. Peningkatan suhu dan tekanan darah: metabolisme tubuh meningkatg. Suara napas: adanya cairan, massa, septumh. Disfagia: tumor bermetastase ke N. Vagusi. Nyeri dada: pembesaran ke nodus limfe regionalj. Anemia: sel darah merah menurun karena metastae ke tulang perdarahan, zat pembentuk sel darah merah berkurangk. Kelelahan eritrosit, pembentuk hb menurun tidak dapat mengikat oksigen sehingga tidak terbentuk ATP.

4. Tanda dan gejala apa lagi yang perlu dikaji lebih lanjut?a. Nyeri dadab. Batukc. Bersin/whezzingd. Kelelahane. Disfagiaf. Mualg. Edema pada lengan atas, waah, leherh. Warna sputumi. Anemia j. Limfe adinopatik. Dispnea

5. Pemeriksaan laboratorium dan dignostik apa lagi yang perlu dilakukan?Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik yang perlu dilakukan pada klien adalah:a. Posriton Emmision Tommography (PET)Menyuntikan glukosa untuk mengetahui apakah itu merupakan masa tumorb. MediastioscopyMelihat metastasis sampai ke media stinumc. Single Proton Emmision Tomography (SPET)d. Bronkoskopi Bronkoskopi adalah pemeriksaan dengan tujuan diagnostik untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas.e. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka dilakukan Transbronchial Lung Biopsyf. Biopsy Pengambilan contoh jaringan untuk melihat apakah merupakan sel kanker atau tidak.

6. Penatalaksanaan medis apa yang diperlukan pada klien?a. PembedahanPembedahan dalam kanker paru-paru adalah tindakan pengangkatan jaringan tumor dan kelenjar getah bening di sekitarnya. Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara lain: 1. Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini2. Lobektomi: lobus paru-paru diangkat dalam operasi ini3. Segmentectomy atau reseksi baji: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi ini

b. RadioterapiRadiasi dilakukan untuk mengecilkan kankernya (dilakukan sebelum operasi). Pada kasus kanker stadium lanjut, radiasi juga dapat digunakan untuk meredakan gejala seperti nyeri, perdarahan, dan kesulitan menelanc. KemoterapiMemberikan zat kimia melalui infusd. ImunnotherapyPenambahan interveron7. Komplikasi apa yang bisa terjadi pada klien? Metastase ke tulang, hati, otak, dan paru sebelahnya.8. Patoflowdiagram (terlampir)9. Asuhan Keperawatan9.1 Pengkajian a) Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan Kaji riwayat penyakit Kaji riwayat genetik Kaji riwayat pekerjaan Kaji penggunaan obat-obatanb) Pola Nutrisi Metabolik Kaji adanya mual, muntah Kaji adanya disfagia, anoreksia Kaji adanya edema Kaji adanya perdarahan Kaji adanya demamc) Pola Eliminasi Kaji adanya konstipasid) Pola Tidur dan Istirahat Kaji adanya gangguan saat tidur Kaji posisi tidure) Pola Aktivitas dan Latihan Kaji adanya sesak nafas Kaji adanya suara nafas Kaji adanya kelelehan Kaji adanya batukf) Pola Persepsi Kognitif Kaji adanya nyeri dada, bahu, dan lengan

9.2 Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya sputum2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhatubuh berhungan dengan disfagia, anoreksia dan mual 3. Intoleransi aktivits berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

9.3 Hasil yang diharapkan dan Intervensi Keperawatan 1) DP I: Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya sputumHYD:a. Dapat mendemonstrasikan batuk efektifb. Dapat menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresic. Tidak ada suara nafas tambahan dan wheezingd. Pernafasan klien (10-20x/mnt) tanpa ada penggunaan otot bantu nafase. Pertukaran gas kembali efektif f. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dan oksigenasi yang adekuat

INTERVENSI 1. Kaji warna, kekentalan dan jumlah sputum R/ karakteristik spuum dapat menunjukkan berat ringannya obstruksi2. Atur posisi semifowlerR/ meningkatkan ekspansi dada3. Ajarkan cara batuk efektifR/ batuk yang terkontrol dan efektif dapat memudahkan pengeluaran secret yang melekat dijalan nafas 4. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas dan adanya secretR/ pernafasan ronkhi menunjukkan tertahanya secret atau obstruksi jalan nafas5. ajarkan pasien untuk nafas efektif, batuk efektif dengan posisi duduk dan menekan daerah dadaR/ posisi duduk memungkinkan ekspansi paru dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan mmbuang sampah6. penghisapan bila batuk lemahR/ lebih merangsang terjadinya batuk efektif7. kolaborasi berikan bronchodilator, expectorant atauanalgesik sesuai indikasiR/ menghilangkan spasme bronchus untuk memperbaiki aliran udara8. gunakan oksigen humidifikasi, berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasiR/ memberikan indikasi maksimal membantu penghilangan atau pengenceran secret

DP II: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, anoreksia dan mualHYD: Menunjukan peningkatan BB sesuai yang diharapkan Menunjukan perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan BB yang tepatIntervensi: 1) Kaji kebiasaan diit, masukan makanan saat ini dan catat derajat kesulitan makan, evaluasi BB dan ukuran tubuh.R/ Pasien distress pernafasaan sering mengalami anoreksia karena dispnea, produksi sputum dan obat-obatan2) Auskultasi bunyi usus R/ Penurunan bising usu menunjukan penurunan motilitas gaster dan kostipasi merupakan komplikasi umum yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan3) Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonatR/ Makanan penghasil gas dan minuman karbonat dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas dan gerakan diafragma yang dpat meningkatkan dispea4) Kolaborasi ahli gizi/ tim nutrisi pendukung untuk memberikan makanan yang mudah dicerna dan nutrisi yang seimbangR/ membantu memenuhi nutrisi yang maksimal sesuai kebutuhan klien5) Kaji pemerikasaan laboratorium misalnya: albumin, serum, atau pemeriksaan keseimbangan nitrogen, glukosa, dan pemeriksaan fungsi hatiR/ mengevaluasi dan mengatasi kekurangan dan keefektifan terapi nutrisi

DP III: Intoleransi aktivits berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen HYD: Pasien mengatakan keinginannya untuk meningkatkan aktivitas dengan menunjukan tidak adanya dispnea, kelemahan, dan TTV dalam rentan normalIntervensi:1) Diskusikan dengan pasien tentang perlunya beraktivitasR/ Untuk mengomunikasikan kepada pasien bahwa aktivitas akan meningkatkan kesejatraan fisik dan psikososial2) Pantau respon fisiologis terhadap peningkatan aktivitas (termaksud respirasi, denyut dan irama jantung, tekanan darah)R/ Untuk menyakinkan bahwa frekuensinya kembali normal beberapa menit setelah melakukan aktivitas3) Beri dukungan dan dorongan pada tingkat aktivitas klien yang dapat ditoleransiR/ Untuk membantu pasien membantu kemandirian4) Bantu pasien memilih posisi nyaman unutk istirahat dan tiurR/ pasien mungkin nyaman dengan posisi kepala tinggi tidur di kursi, atau menunduk ke depan meja atau bantal

DAFTAR PUSTAKABlack, M Joyce & Jane Hokanson Hawks. 2009. Medical Surgical Nursing. Volume 2. Philipines: Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi:3. Jakarta: EGCMansjoer Arief, dkk.2005. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi:3. Jakarta: Media AesculapiusNANDA international.2012. Diagnosis Keperawatan, 2012-2014. Jakarta: EGC Price, Sylvia A & Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisisologi Vol:2. Jakarta: EGCRobbins. Dkk. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGCRubin Philip. 2001. Clinical Oncology. Eds 8. US: WB, Sounders Company