BAB 2

PAGE

OBESITAS PADA ANAK DAN REMAJA

Obesitas saat ini merupakan permasalahan yang muncul di seluruh dunia, bahkan WHO pada tahun 1998 telah mendeklarasikannya sebagai suatu epidemik global. Prevalensinya meningkat tidak saja di negara-negara maju tetapi juga di negara-negara berkembang. Perkembangan teknologi dengan penggunaan kendaraan bermotor dan berbagai media elektronika memberi dampak berkurangnya aktifitas fisik yang akhirnya mengurangi keluaran energi. Selain itu mendunianya makanan cepat saji gaya Barat merubah pola makan lokal. Berkembangnya gaya hidup santai serta kemudahan mengakses makanan berkalori tinggi di sebut juga dengan istilah gaya hidup obesogenic.

Obesitas dan overweight, adalah dua istilah yang sering digunakan untuk menyatakan adanya kelebihan berat badan. Kedua istilah ini sebenarnya mempunyai pengertian yang berbeda. Kata obesitas yang berasal dari bahasa latin mempunyai arti makan berlebihan, tetapi saat ini obesitas atau gemuk didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. Overweight adalah kelebihan berat badan dibandingkan dengan berat ideal yang dapat disebabkan oleh penimbunan jaringan lemak atau jaringan non lemak, misalnya pada seorang atlit binaragawan kelebihan berat badan dapat disebabkan oleh hipertrofi otot..

Obesitas sudah dapat terjadi sejak bayi., dan 15% obesitas pada bayi, 25% obesitas pada balita, serta 80% obesitas pada remaja dengan salah satu orang tua obese akan menetap sampai dewasa.. Obesitas pada anak sampai saat ini masih merupakan masalah yang kompleks, penyebabnya yang multifaktorial menyulitkan penatalaksanaannya. Disamping itu, banyak orangtua masih berpendapat bahwa anak gemuk itu lucu dan ceria, yang diartikan pasti sehat. Mereka tidak menyadari bahwa obesitas berdampak negatif terhadap tumbuh kembang anak terutama aspek perkembangan psikososial. Anak yang gemuk cenderung diolok-olok serta dipermalukan disekolah, dan sulit berteman. Pada usia sekolah umumnya mereka sudah menyadari bahwa gemuk merupakan hal yang tidak menyenangkan akibat penolakan sosial serta isolasi. Beban menjadi seorang gemuk akan mempengaruhi prestasi disekolah serta kehidupan sosial. Masalah ini biasanya menetap sampai dewasa. Selain itu obesitas pada masa anak berisiko tinggi menjadi obesitas dimasa dewasa dan berpotensi mengalami pelbagai penyebab kesakitan dan kematian antara lain penyakit jantung koroner, diabetes mellitus, dll.

Sulitnya mengatasi obesitas menyebabkan prioritas tatalaksana obesitas diutamakan pada usaha pencegahan, yang berarti diawali dari pencegahan obesitas pada masa anak. WHO (1998) membagi tahapan pencegahan menjadi tiga yaitu : pencegahan primer yang bertujuan mencegah terjadinya obesitas; pencegahan sekunder yang bertujuan menurunkan prevalensi obesitas; dan terakhir pencegahan tertier yang bertujuan mengurangi dampak obesitas2. Pencegahan sekunder dan tersier lebih dikenal sebagai tatalaksana obesitas serta dampaknya. Untuk melaksanakan ketiga tahapan pencegahan secara optimal, perlu dikenali kriteria obesitas, faktor-faktor penyebab serta dampak dari obesitas itu sendiri.

Angka kejadian obesitas anak dan remaja

Prevalensi obesitas pada anak usia 6-17 tahun di Amerika Serikat dalam tiga dekade terakhir meningkat dari 7,6-10,8% menjadi 13-14%. Prevalensi overweight dan obesitas pada anak usia 6-18 tahun di Rusia adalah 6% dan 10%, di Cina adalah 3,6% dan 3,4%, dan di Inggris adalah 22-31% dan 10-17%, bergantung pada umur dan jenis kelamin. Prevalensi obesitas pada anak-anak sekolah di Singapura meningkat dari 9% menjadi 19%.

Di Indonesia, prevalensi obesitas menurut SUSENAS menunjukkan peningkatan baik di perkotaan maupun pedesaan. Di perkotaan pada tahun 1989 didapatkan 4,6% lelaki dan 5,9% perempuan. Pada tahun 1992 didapatkan 6,3% lelaki dan 8% untuk perempuan. Prevalensi obesitas tahun 1995 di 27 propinsi adalah 4,6%.

Di DKI Jakarta, prevalensi obesitas meningkat dengan bertambahnya umur. Pada umur 6-12 tahun ditemukan obesitas sekitar 4%, pada anak remaja 12-18 tahun ditemukan 6,2%, dan pada umur 17-18 tahun 11,4%. Kasus obesitas pada remaja lebih banyak ditemukan pada wanita (10,2%) dibanding lelaki (3,1%). Pada penelitian Djer 1998, prevalensi obesitas anak di sebuah SD Negeri di kawasan Jakarta Pusat sebesar 9,6%. Penelitian mutakhir yang dilakukan oleh Meilany 2002, menunjukkan prevalensi obesitas anak di tiga SD swasta di kawasan Jakarta Timur sebesar 27,5%. Menurut data rekam medik, kasus baru obesitas yang datang di poliklinik Gizi Anak Bagian IKA FKUI-RSUPNCM dalam periode tahun 1995-2000 adalah sebanyak 100 pasien, dan 35% di antaranya adalah balita. Diagnosis

Secara klinis obesitas dengan mudah dapat dikenali karena mempunyai tanda dan gejala yang khas, antara lain wajah yang membulat, pipi yang tembem, dagu rangkap, leher relatif pendek, dada yang membusung dengan payudara yang membesar mengandung jaringan lemak, perut membuncit diserta dinding perut yang berlipat-lipat serta kedua tungkai umumnya berbentuk X dengan kedua pangkal paha bagian dalam saling menempel dan bergesekan akibatnya menyebabkan laserasi dan ulserasi yang dapat menimbulkan bau yang kurang sedap. Pada anak lelaki, penis tampak kecil karena tersembunyi dalam jaringan lemak suprapubik (burried penis), hal yang seringkali menyebabkan orang tua menjadi sangat khawatir dan segera membawanya ke dokter.

Walaupun demikian pengukuran yang lebih obyektif tetap diperlukan, selain untuk memastikan diagnosis, penting untuk pemantauan hasil terapi. Pengukuran antara lain dengan pengukuran antropometrik dan laboratorik, sedangkan hasil analisis diet untuk menilai masukan makanan biasanya tidak adekuat.

Berdasarkan antropometris, umumnya obesitas pada anak ditentukan berdasarkan tiga metode pengukuran sebagai berikut : 1. Mengukur berat badan dan hasilnya dibandingkan dengan berat badan ideal sesuai tinggi badan (BB/TB). Obesitas pada anak didefinisikan sebagai berat badan menurut tinggi badan di atas persentil 90, atau 120% dibandingkan berat badan ideal. Sedangkan berat badan lebih besar daripada 140% berat badan ideal didefinisikan sebagai superobesitas. Cara ini lebih mencerminkan proporsi atau penampilan tetapi tidak mencerminkan massa lemak tubuh.

2. The World Health Organization (WHO) pada tahun 1997,The National Institutes of Health (NIH) pada tahun 1998 dan The Expert Committee on Clinical Guidelines for overweight in adolescent Preventive Services telah merekomendasikan Body Mass Index (BMI) atau Indeks Masa Tubuh (IMT) sebagai baku pengukuran obesitas pada anak dan remaja di atas usia 2 tahun. IMT merupakan petunjuk untuk menentukan kelebihan berat badan berdasarkan Indeks Quatelet {berat badan dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi badan dalam meter (kg/m2)}. Interpretasi IMT tergantung pada umur dan jenis kelamin anak, karena anak lelaki dan perempuan memiliki lemak tubuh yang berbeda. IMT adalah cara termudah untuk memperkirakan obesitas serta berkorelasi tinggi dengan massa lemak tubuh, selain itu juga penting untuk mengidentifikasi pasien obesitas yang mempunyai risiko mendapat komplikasi medis. Nilai batas IMT (cut off point) untuk kelebihan berat badan pada anak dan remaja yang digunakan saat ini berasal dari dua sumber yaitu WHO (1995) persentil persentil ke-85 dan ke-95, jadi klasifikasi IMT terhadap umur dan jenis kelamin adalah sebagai berikut: ( persentil ke-85 - < persentil ke- 95 adalah overweight; dan ( persentil ke- 95 adalah gemuk atau obesitas. Sedangkan IOTF (Internasional Obesity Task Force) menetapkan nilai batas IMT berdasarkan nilai batas IMT enam negara (Brazil, Inggris, Hong Kong, Belanda, Singapura, dan Amerika Serikat) yaitu dengan persentil pada usia 18 tahun yang sesuai dengan IMT 25 kg/m2 untuk overweight dan 30 kg/m2 untuk obesitas. Grafik IMT, terdiri dari garis kurva yang menggambarkan persentil. IMT menurun selama masa pra-sekolah, kemudian meningkat lagi sampai dengan dewasa.

3. Pengukuran langsung lemak subkutan dengan mengukur tebal lipatan kulit (TLK). Terdapat empat macam cara pengukuran TLK yang ideal untuk mendapatkan proporsi lemak tubuh yaitu TLK biseps, triseps, subskapular, dan suprailiaka. Namun dikatakan bila TLK triseps di atas sentil ke-85, merupakan indikator adanya obesitas.

Patogenesis dan etiologi obesitas

Menurut hukum termodinamik, obesitas terjadi karena ketidak-seimbangan antara asupan energi dengan keluaran energi (energy expenditures) sehingga terjadi kelebihan energi yang selanjutnya disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Kelebihan energi tersebut dapat disebabkan oleh asupan energi yang tinggi atau keluaran energi yang rendah. Asupan energi tinggi disebabkan oleh konsumsi makanan yang berlebihan, sedangkan keluaran energi rendah disebabkan oleh rendahnya metabolisme tubuh, aktifitas fisis, dan efek termogenesis makanan. Efek termogenesis makanan ditentukan oleh komposisi makanan. Lemak memberikan efek termogenesis lebih rendah (3% dari total energi yang dihasilkan lemak) dibandingkan dengan karbohidrat (6-7% dari total energi yang dihasilkan karbohidrat) dan protein (25% dari total energi yang dihasilkan protein).

Sebagian besar gangguan homeostasis energi ini disebabkan oleh faktor idiopatik (obesitas primer atau nutrisional) sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder atau non-nutrisional, yang disebabkan oleh kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik) hanya mencakup kurang dari 10% kasus. Secara klinis obesitas idiopatik dan endogen.dapat dibedakan sebagaimana yang tercantum pada Tabel 1.

Tabel 1. Karakteristik obesitas idiopatik dan endogen (dikutip dari Moran 1999)

Obesitas Idiopatik

Obesitas Endogen

>90% kasus 50th persentil TB/U) Perawakan pendek (umumnya 140% BB Ideal (superobesitas). Protein-sparing modified fast (PSMF) adalah formula diet berkalori sangat rendah yang paling sering diterapkan. Diet PSMF membatasi asupan kalori hanya 600-800 kalori/hari. Selain itu dianjurkan mengkonsumsi protein hewani 1,5-2,5 g/kg berat badan ideal, suplementasi vitamin dan mineral serta minum lebih dari 1,5 L cairan per hari. Secara umum, diet ini hanya boleh diterapkan selama 12 minggu dengan pengawasan dokter. Risiko PSMF adalah terbentuknya batu empedu, hiperurisemia, hipoproteinemia, hipotensi ortostatik, halitosis dan diare.

Secara umum farmakoterapi untuk obesitas dikelompokkan menjadi tiga, yaitu penekan nafsu makan misalnya sibutramin, penghambat absorbsi zat-zat gizi misalnya orlistat, dan kelompok lain-lain termasuk leptin, octreotide, dan metformin. Belum tuntasnya penelitian tentang efek jangka panjang penggunaan farmakoterapi obesitas pada anak, menyebabkan belum ada satupun farmakoterapi tersebut diatas yang dijinkan pemakaiannya pada anak oleh U.S. Food and Drug Administration sampai saat ini .

Terapi bedah diindikasikan jika berat badan > 200% BB ideal. Prinsipnya ada dua, yang pertama adalah untuk mengurangi asupan makanan (restriksi) atau memperlambat pengosongan lambung. dengan cara gastric banding dan vertical-banded gastroplasty. Prinsip kedua adalah mengurangi absorbsi makanan dengan cara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saat ini belum cukup banyak diteliti manfaat serta bahaya pembedahan jika diterapkan pada anak .

Pencegahan

Pencegahan dilakukan menggunakan dua strategi pendekatan yaitu strategi pendekatan populasi untuk mempromosikan cara hidup sehat pada semua anak dan remaja beserta orang tuanya, serta strategi pendekatan pada kelompok yang berisiko tinggi menjadi obesitas . Anak-anak yang berisiko menjadi obesitas adalah seorang anak yang salah satu atau kedua orang tuanya obesitas dan anak yang memiliki kelebihan berat badan semenjak masa kanak-kanak. Usaha pencegahan dimulai dari lingkungan keluarga, lingkungan sekolah, dan di Pusat Kesehatan Masyarakat.

Upaya-upaya yang dapat dilakukan antara lain mempromosikan pemberian ASI ekslusif sampai usia 6 bulan terutama pada bayi yang secara genetik rentan untuk menjadi obesitas. Beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian ASI jangka panjang serta menunda pemberian makanan pendamping ASI dapat membantu menurunkan prevalensi obesitas. Moran (1999) menganjurkan orang tua untuk menerapkan serta mengajarkan pola diet serta aktifitas yang sehat kepada anak-anaknya sebagai berikut.

Hargai selera makan anak: jangan memaksa anak untuk menghabiskan setiap porsi makanan Bila mungkin hindari mengkonsumsi makanan siap saji atau makanan yang manis Batasi jumlah makanan berkalori tinggi yang disimpan di rumah. Sajikan menu sehat dengan komposisi lemak lebih rendah dari 30% kalori total. Sajikan sejumlah serat dalam makanan anak. Susu skim dapat menggantikan susu sapi mulai usia 2 tahun.

Jangan menyajikan makan sebagai penenang atau hadiah. Jangan mengiming-imingi permen sebagai hadiah menghabiskan makanan. Batasi waktu menonton televisi. Dorong agar anak aktif bermain Jadwalkan kegiatan keluarga yang teratur seperti jalan-jalan, bermain bola, dan kegiatan di luar rumah lainnyaDamayanti Rusli SjarifDaftar Pustaka

1. Angulo A, Lindor KD. Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver: Present and emerging therapies. Sem Liver Disease 2001;21:81-88

2. Barlow S, Dietz W: Obesity evaluation and treatment: Expert committee recommendations. Pediatrics 1998;102:1-11

3. Beguin Y, Grek V, Weber G, et al. Acute iron deficiency in obese subject during a very-low-energy all protein diet. Am J Clin Nutr 1997; 66:75-9.

4. Berkowitz RI. Obesity in childhood and adolescence. Dalam: Walker WA, Watkins JB, penyunting. Nutrion in Pediatrics. Basic science and clinical applications. Edisi ke-2, London: BC Decker inc; 1997. p. 716-23.

5. Butte NF. The evidence for breast feeding. The role of breastfeeding in obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48:189-98

6. CDC. Body mass index-for-age. BMI is used differently with children than it is with adults. CDC home/search/health topics A-Z 2 2001; 16:1-6.

7. Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-12438. Colon RF, Almen TK, Suskind RM. Treatment of childhood obesity. Dalam: Suskind RM, Suskind LL, penyunting. Textbook of pediatric nutrition. Edisi ke-2. New York: Raven Press Ltd; 1993. p. 285-92

9. Dietz WH, Robinson TN. Assessment and treatment of childhood obesity. Pediatr Rev 1993:337-44.

10. Dietz WH, Bandini LG, Morelli JA, Ching PL. Effect of sedentary activity on resting metabolic rate. Am J Clin Nutr 1994; 59:556-9.

11. Djer MM. Prevalensi obesitas pada anak usia sekolah dasar di SD Kenari 7 dan 8 Jakarta dan faktor-faktor yang mempengaruhi. Tesis. Jakarta: Universitas Indonesia; 1998.

12. Gallaher MM, Hauck FR, Yang-oshida M, Serdula MK. Obesity among Mescalero preschool children. Association with maternal obesity and birth weight. AJDC 1991; 145:1262-5.

13. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Engl J Med 1993; 329:1008-12

14. Gortmaker SL, Must A, Sobol AM, Peterson K. Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986-1990. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:356-62.

15. Harsha DW, Bray GA. Body composition and childhood obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 25:871-85.

16. Ilyas EI. Aspek kebugaran pada obesitas anak. Dalam: Samsudin, Nasar SS, Sjarif DR, penyunting. Naskah lengkap PKB- IKA XXXV. Masalah gizi ganda dan tumbuh kembang anak.Jakarta: Bina Rupa Aksara; 1995. p. 89-102 Kral JG. Morbidity of severe obesity. Surg Clin North Am 2001; 81:1039-61

17. Latief D. Berbagai masalah gizi sebagai dampak krisis ekonomi di Indonesia. Disampaikan pada Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak XI, Jakarta 5 Juli 1999

18. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Engl J Med 1995; 332:621-8.

19. Lichtenstein AH, Kennedy Eileen, Barrier P, et al. Dietary fat consumption and health. Nutr Rev 1998; 56: S3-28

20. Lifshitz F, Moses N. Nutrition for the schoolchild and adolescent. Dalam: McLaren DS, Burman D, Belton NR, Williams AF, penyunting. Textbook of Pediatric Nutrition. Edisi ke-III. Tokyo: Churchill Livingstone; 1991. p. 59-68.

21. Linder MC. Energy metabolism, intake, and expenditure. Dalam Linder MC, penyunting. Nutritional biochemistry and metabolism with clinical applications. Edisi ke-2. London: Prentice-Hall International Inc;1991. p. 277-304.

22. Lissau I. Prevention of Child and Adolescent Obesity. The ECOG-workshop paper (Pcs 2000)..

23. Maffeis C, Schutz Y, Grezzani A, Provera S, Piancentini G, Tato L. Meal-Induced thermogenesis and obesity: Is a fat meal a risk factor for fat gain in children? J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 214-9

24. Meilany AM. Profil klinis, laboratoris serta sikap dan perilaku murid sekolah dasar dengan obesitas.Studi kasus di SD Tarakanita 5, SDI Al Azhar Rawamangun dan SDI Al Azhar Kelapa Gading Jakarta. Tesis. Jakarta: Universitas Indonesia; 2002

25. Moller R, Tafeit TE, Sudi TK, Reibnegger G. Quatifying the appleness or pearness of the human body by the subcutaneous adipose tissue distribution. Ann Hum Biol 2000; 27(1) : 47-55

26. Moran R. Evaluation and treatment of childhood obesity. Am Fam Physician 1999;59:859-73

27. Nasar SS. Obesitas pada anak. Aspek klinis dan pencegahan. Dalam: Samsudin, Nasar SS, Sjarif DR, penyunting. Naskah lengkap PKB- IKA XXXV. Masalah gizi ganda dan tumbuh kembang anak.Jakarta: Bina Rupa Aksara; 1995. p. 68-81

28. Neumann CG, Jenks BH. Obesity. Dalam: Levine MD, Carey WB, Crocker AC, penyunting. Developmental-behavioral pediatrics. Edisi ke-2. Tokyo: WB Saunders Co; 1992. p. 354-63.

29. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editor. Early school years. Textbook of pediatrics. Tokyo: WB Saunders Co; 1996

30. Pereira MA, Ludwig DS. Dietary fiber and body-weight regulation.Observations and mechanisms. Pediatr Clin North Am 2001;48: 969-80

31. Ray RM. Airways management in the obese child. Pediatr Clin North Am 2001;48:1055-63

32. Reilly JJ, Dorosty AR. Epidemic of obesity in UK children. : Lancet 1999;354:1874-5.

33. Rimm AA, Hartz AJ, Fischer ME. A weight shape index for assesing risk of disease. J Clin Epidemiol 1988; 41 (5) :458-65.

34. Robinson TN. Television viewing and childhood obesity. Pediatr Clin North Am 2001;48:1017-25

35. Rosner B, Prineas R, Loggie J, Daniels SR. Percentiles for body mass index in U.S. children 5 to 17 years of age. J Pediatr 1998; 132:211-22

36. Satoto, Karjati S, Darmojo B, Tjokroprawiro A, Kodyat BA. Gemuk, obesitas dan penyakit degeneratif: epidemiologi dan strategi penanggulangan. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VI. Serpong 17-20 Februari 1998: 787- 808. .

37. Soedibyo S, Firmansyah A, Djer MM. Prevalence and influencing factors of obesity in elementary school pupils. Case study in SDN Kenari Jakarta Pusat. Departement of child health, Medical School, University of Indonesia, Cipto Mangunkusumo hospital Jakarta 1998: 1-12

38. Sothern MS. Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 995-1015

39. Schmitz MK, Jeffery RW. Public Health intervension for the prevention and treatment of obesity. Med Clin North Am 2000;84:491-512

40. Styne D. Childhood and adolescent obesity. Prevalence and significance. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 823-854

41. Vanitallia TB. Predicting obesity in children. Nutr Rev 1998; 56: 154-5

42. Wang Y. Cross-national comparison of childhood obesity: the epidemic and the relationship between obesity and socioeconomic status. Int J Epidemiol 2001;30:1129-36

43. Warden NA S, Warden C H. Biological influences on obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48:879-91

44. Weaver KA, Piatek A. Childhood obesity. Dalam: Samour PQ, Helm KK, Lang CE, penyunting. Handbook of pediatric nutrition. Edisi ke-2. Maryland: Aspen Publishers Inc; 1999. p. 173-89..

45. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Siedel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997; 337:869-73

46. Wing RR, Greeno CG. Behavioural and psychosocial aspects of obesity and its treatment.Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1994;8:689-703.

47. Williams CL, Gulli MT, Deckelbaum RJ. Prevention and treatment of childhood obesity. Curr Atheroscler Rep 2001; 3:486-97

48. World Health Organization Expert Committee. Physical status, the use and interpretation of anthropometry. WHO Tech Rep Ser 1995;No 854.

49. Yanovski JA. Intensive therapies for pediatric obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48:1041-53

50. Yap MA, Tan WL. Factors associated with obesity in primary-school children in Singapore. Asia Pacific J Clin Nutr 1994; 3:65-8.

PAGE 2