BED SITE TEACHINGSTROKE PIS

Disusun Oleh:

Preseptor:dr. Nuri Amalia, SpS

SMF ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRUMAH SAKIT AL ISLAM

2014

IDENTITAS

Nama : T n. MJenis Kelamin : Laki-lakiStatus : MenikahUsia : 72 tahunPekerjaan : -Agama : IslamAlamat : Saluyu indah Tanggal masuk RS : 23 Januari 2014Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2014

ANAMNESIS (Alloanamnesis)• Keluhan Utama :• Penurunan Kesadaran

• Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien dibawa keluarganya ke RS dengan keluhan penurunan

kesadaran sejak 1 hari SMRS. Keluhan terjadi terus menerus . Awal mulanya, 3 hari yang lalu pasien terjatuh tiba-tiba di teras rumah , tetapi tidak sampai pingsan. Kemudian keesokan harinya pasien datang ke rs untuk dilakukan CT-scan kepala namun pasien tidak dirawat. 1 hari SMRS pasien mulai mengalami penurunan kesadaran namun tidak disertai kejang. Tangan dan kaki kanan pasien mulai terasa lemas. Dari mulut pasien sering menetes air liur. Pasien juga sulit untuk makan dan minum. Pasien juga mengalami mual dan muntah. Pasien tidak pernah mengeluh sakit kepala atau pusing. Keluhan disertai batuk berdahak, namum dahak sulit dikeluarkan.

• Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien sudah pernah di diagnosis stroke ringan 2 tahun yang lalu dimana terdapat kelemahan pada bagian kanan , namun hanya diobati dengan datang ke arternatif. Pasien memiliki riwayat penyakit kencing manis yang tidak terkontrol. Riwayat darah tinggi disangkal namun pada pemeriksaan TD pasien tinggi , penyakit jantung, ginjal, dan kencing manis disangkal.

• Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Tidak diketahui riwayat darah tinggi, penyakit jantung, stroke atau kencing manis dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK

• General Appearance: terlihat sakit sedang• Kesadaran : GCS: E3-V3-M6 = 12 Somnolen• Vital Sign• BP : 160/90 mmHg• Nadi : 88 x/menit, regular, equal, isi cukup• Temperature : 36,3oC• Respiratory : 20 X/menit, abdominothorakal

• Head: • Eye• Conjunctiva : tidak anemic• Sclera : tidak icteric

• Ears : dalam batas normal• Nose : dalam batas normal• Throat : dalam batas normal

• Neck : • Inspeksi : (-) limfadenopathy, JVP tidak meningkat• Palpasi : (-) limfadenopathy• Auscultasi : tidak ada vascular bruit

• Status Interne:• Thorax :

• Inspeksi : Gerak, bentuk simetris, tak tampak iktus cordis• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 LAA, thrill tidak teraba• Perkusi : Pulmo : sonor ki=ka; Cor : Batas jantung : atas : ICS 3 LSS

kanan : ICS 5 PrSD Kiri : ICS 5 LAAS

• Auskultasi : Pulmo : VBS ki=ka, wheezing -/-, ronchi +/+; Cor : S1, S2 murni regular, S3 gallop (-), Murmur (-)

• Abdomen : • Inspeksi : datar, lembut• Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar• Perkusi : tympani• Auskultasi : BU (+), normal

• Ekstrimitas : Simetris, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS• Status neurologi• Meningeal sign :• Kaku kuduk (-)• Brudzinski I/II/III: (-)

• Cranial Nerve: - I: sulit dinilai (terpasang NGT)- II: sulit dinilai - III, IV, VI: Posisi mata: di tengah, refleks cahaya +/+, simetris

• V: Motorik pengunyah : sulit dinilai

Sensorik wajah : baik

Reflex kornea : sulit dinilai

• VII: Motorik wajah : baik

Sensorik lidah : baik

Lakrimasi : tidak dilakukan

- VIII : sulit dinilai- IX, X : sulit dinilai- XI : sulit dinilai- XII : sulit dinilai

• Fungsi motorik : sulit dinilai• Fungsi Sensorik: sulit dinilai

• Refleks fisiologis• Bisep : (+/+)• Trisep : (+/+) • Patella : (+/+)• Achilles : (+/+)

• Refleks Patologis• Babinsky : (+/+) • Oppenheim : (-/-)• Chaddock : (-/-) • Gordon : (-/-) • Scheiffer : (-/-)• Rossolimo : tidak dilakukan• Mendel Bectrew: : tidak dilakukan • Hoffman Tromner : (-/-)

DIAGNOSIS BANDING• Stroke e.c PIS , sistem carotis.

• Stroke e.c Infark sistem carotis

USULAN PEMERIKSAAN• Lab darah rutin Hb, Leukosit, Hct, trombosit• GDS• Profil lipid kolesterol total, HDL, LDL• Urine rutin• Foto thoraks• EKG• CT scan kepala

HASIL PEMERIKSAAN• GDS 2 jam PP: 96 mg/dL

Thorax AP

Kor: membesar, sinuses kostofrenikus dan kedua diafragma tidak tampak kelainan.

Pulmo: hili tidak melebar, tidak tampak infiltrat maupun lesi konsolidasi intrapulmonal.

Kesan: kardiomegali dengan elongasio aorta tanpa bendungan paru, radiologik pulmo tidak tampak kelainan.

CT SCAN

CT Scan

Jaringan lunak ekstrakalvaliar tidak tampak kelainan. Tidak tampak fraktur tulang kranium. Fissura Sylvii kiri menyempit, sisterna ambient dan sisterna basalis menyempit. Ventrikel lateralis kiri kanan, ventrikel III dan IV terisi lesi hiperdens. Tampak pergeseran struktur garis tengah ke kanan. Tampak lesi hiperdense intracerebri di lobus temporalis kiri ukuran 5,3 cm x 3,7 cm dengan lesi hipodense di sekitarnya.

Kesimpulan : Perdarahan Intracerebri ukuran 5,3 x 3,7cm dengan edema perivokal di lobus temporalis kiri menyebabkan “mid line shift” ke kanan disertai perdarahan intraventrikuler.

PENATALAKSANAAN• Umum• Tirah baring dengan posisi 30’ dari badan (lebih tinggi)• Oksigen 2 liter/menit• Pasang NGT dan kateter• Kalori 25-30 kkal/kgBB/hari• Infus 2A 20 gtt/menit

USULAN PENATALAKSANAAN• Khusus:• Manitol 0,25-5 mg/kgBB• Antibiotik

• Ceftriakson 2x1 gr IV, (skin test)• Anti hipertensi : (TDS 140)• Citicoline

• 2x125 mg iv• Stress ulcsr

• Ranitidin 2x1 amp iv• Sucralfat 3x10 ct

• Proneuron 2x1 cap (bila nyeri kepala)• Bila kejang diberikan diazepam ½ amp

PROGNOSIS• Quo ad vitam : dubia ad malam• Quo ad functionam : dubia ad malam

TERIMA KASIH