Disusun Oleh :Fuad WidiantoAndria Yuananda

PreseptorH. Resno Hadiono Adela, dr. SpPD

SMF Ilmu Penyakit DalamRS-Al Islam Bandung2012

IDENTITAS PASIENNama: Ny. SSUmur: 46 tahunAlamat: CipadungAgama: IslamSuku: SundaPekerjaan: Wiraswata, pedagangStatus Pernikahan: MenikahTanggal Masuk RS: 5 Januari 2012Tanggal Pemeriksaan: 5 Januari 2012

Keluhan Utama : sakit kepalaANAMNESA

ANAMNESASejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan sakit kepala. Sakit kepala tersebut dirasa berdenyut yang semakin lama semakin sakit. Nyerinya hilang timbul dan membaik ketika bersitirahat dan memburuk ketika stress. Sakit kepala tidak berputar-putar. Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluhkan lemah badan yang muncul perlahan-lahan yang dirasa pasien semakin lama semakin memburuk. Pasien merasa karena keluhan ini pasien tidak bisa beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang nyeri tersebut bersifat perih. Nyeri terkadang dirasakan dipagi hari dan ketika terlambat makan. Nyeri ini sering membaik ketika diberi asupan makanan. Keluhan disertai juga dengan mual dan muntah sebanyak 2 x dalam sehari selama seminggu. Muntahannya berwarna bening dan konsistensi cair dan dan makanan yang di konsumsi penderita sebelumnya.

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan bangkak di kelopak mata ketika bangun tidur. Bengkaknya tersebut tidak menghilang. Buang air kecil pasien dalam batas normal sebanyak 3 kali sehari berwarna kuing atau putih, tidak terasa sakit ketika buang air kecil, dan tidak menetes-netes. BAB pasien dalam batas normal, tidak berwarna hitam.

Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak 2 bulan yang lalu. Sejak mengetahui memiliki darah tinggi pasien tidak pernah mengontrol darah tingginya. Pasien memiliki riwayat keluarga yang memiliki darah tinggi.

Pasien menyangkal adanya keluhan sesak, keluhan demam, bengkak di kedua kaki, bengkak diperut. Pasien juga menyangkal adanya batuk.

Pasien menyangkal adanya riwayat pengobatan lama, pasien menyangkal adanya trauma. Pasein menyangkal adanya keluhan yang sama di keluarga. pasien juga menyangkal adanya riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, ginjal, kencing manis

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:

Kesan sakit: tampak sakit sedangKeadaan umum: compos mentisTanda-tanda vital:tekanan darah: 180/100 mmHgnadi: 100 x/menit, regular, isi cukuprespirasi: 20 x/menit thoracoabdominalsuhu: 37,4 oC berat badan: 52 kgtinggi badan : 162 cmBMI: 19

Kepala

Rambut: tidak kusam, lurus, hitam, tidak mudah rontok

Kulit wajah: pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (+)

Mata: simetris, palpebra edema (+), konjunctiva sedikit anemis, sclera icteris (-), kornea tampak jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect +/+

Hidung: simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-), pernafasan cuping hidung (-)

Telinga: deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut: bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), lidah bersih, frenulum linguae icteric (-), faring hiperemis (-), arcus faring simetris dengan uvula di tengah.

Gigi: caries (-),

Leher

JVP tidak meningkatKGB tidak terabaTrakea tidak deviasiPembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Inspeksi:Gerak dan bentuk simetrisWarna kulit normalJejas/kemerahan/jar.parut/spider naevi (-)Iktus kordis terlihat di ICS V 2cm Linea mid clavicularis sinistra

Cor

Palpasi:Iktus kordis teraba pada ICS V 2cm Linea mid clavicularis sinistra, kuat angkat.Perkusi:Batas jantung:kanan ICS IV linea parasternalis dextrakiri ICS V 2cm lateral linea mid clavicularis sinistraatas ICS II linea sternalis sinistra

Auskultasi:Suara jantung S1 dan S2 normal regularMurmur (-)

Pulmo Depan

Palpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+), ka=ki, Batas paru hepar ICS VI LMCD, peranjakan 2 cmAuskultasi:VBS (+), ka=ki, VR (+), ka=ki, Ronchi dan wheezing (-)

Pulmo Belakang

Palpasi:VF (+), ka=kiPerkusi:Sonor (+) ka=ki,Auskultasi:VBS (+), ka=kiVR (+), ka=kiRonchi -/+ dan wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi:Datar, Jejas/jar.parut/luka bekas operasi/caput medusae (-)Massa abdomen (-)

Palpasi:Lembut, NT (+) pada daerah epigastric, NL (-), massa (-)Hepar dan lien tidak teraba pembesaranGinjal CVA -/-

Perkusi:Tympani Pekak samping (-), pekak pindah (-)Ruang traube kosong

Auskultasi:BU (+) 20x/menit

Ekstremitas

AtasBawahEdema -/-Sianosis (-)hiperpigmentasi (-)HangatCapillary refill

DIAGNOSIS BANDING

Suspect Chronic Kidney Disease ec Hipertensi Grade II tidak terkontrolAnemia ec peny kronis dd/ malnutrisi

USULAN PEMERIKSAAN

Hematologi rutin (Hb, Ht, leuko, thrombosit) SADT, Serum iron, TIBCProfil RBC (MCH, MCV, MCHC)Profil lipid , glukosa darahFugsi Hati SGOT, SGPTFungsi ginjal ureum, kreatininAsam UratThorax foto, EKGUSG ginjal

HASIL PEMERIKSAAN

5 Januari 2011Hb7 g/dL(12,0 16,0)Leukosit5,700Hematokrit 21,7%(37-47)Trombosit115,000(150,00-450,00)GDS 95(110-140)

X ray thorax5 Januari 2011

Cor membesar, aorta elongasio, sinuses kostofrenikus dan kedua difragma tdak tampak kelainanParu normal

KesanKardiomegali dengan elongasio aorta tanpa bendungan paru

DIAGNOSIS KERJA

Suspect Chronic Kidney Disease e.c hipertensi tidak terkontrol dengan anemia

USULAN PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis:Tirah baringEdukasi: Makan secara teratur Mengurangi konsumsi kopi, makanan yang asam dan pedas, dan lain-lain yang dapat memicu peningkatan asam lambung Penggunaan obat sesuai dengan anjuran dokter

Farmakologi

Infus RL 20 gtt permenitRanitidin 150 mg 2x1Captopril 12,5 mg 2x1Hidrochlorotiazide 25 mg 1x1Transfusi PRC 1500 cc ( 3 labu)

PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanasionam: dubia ad malam

TERIMAKASIH