Presentasi Kasus

Bagian THT-KL FK-Unand RSUP.Dr.M.Djamil Padang

Bronkoskopi dan Ekstraksi Benda Asing (Jarum Pentul)

pada Anak

PendahuluanTelah terjadi kemajuan besar dalam

teknik anestesi dan instrumentasi.Keterampilan serta pengalaman dari

dokter yang melakukannya.Persentase letaknya adalah:

hipofaring 5%, laring/trakea 17%, dan bronkus sebanyak 78%.

Rasio laki-laki banding perempuan 2 : 1

Epidemiologi1

• Anak-anak umur 1-3 tahun sedang mengekplorasi lingkungan

2 •Pertumbuhan gigi molar yang belum lengkap sehingga proses mengunyah belum sempurna

3 •Belum dapat membedakan yang dapat dimakan dengan yang tidak

4 •Koordinasi menelan dan penutupan glotis yang belum sempurna

Faktor Predisp

osisi

Usia < 3

tahun

Jenis kelam

inLingkungan & kondisi sosial

Kegagalan

mekanisme

proteksi

Faktor keceroboh

an

Anatomi Traktus Trakeo-bronkial Trakea: tabung; tulang rawan, otot

dilapisi epitel thorak berlapis. dimulai bagian terbawah laring (setinggi C VI) s.d karina (percabangan bronkus utama ka-kiri) setinggi Th V.

Satu trakea berbentuk silindris, bag posteriornya datar, ukuran tergantung umur, tdd cincin tulang rawan yg jumlah 16-20 (variatif).

Dewasa panjang pria 12 cm wanita 10cm diameter 2-2,5 cm. Anak ukurannya lebih kecil dan lebih mobile

Anatomi Traktus Trakeo-bronkial Karina: cincin trakea inferior meluas ke inf &

post. Karina setinggi costa 2/ Th 4-5 (dws), anak costa 3

Bronkus utama dx Bronkus utama sin6-8 cincin 9-12 cincin

Sudut 25° dg sumbu trakea 45°Panjang 2,5 cm 5 cm

Aliran udara lebih besar

Ukuran normal cabang Trakeobronkial yang ditabulasi Jackson Dewasa

Pria Dewasa wanita

Anak Infant

Diameter trakea (mm) 14 x 20 12 x 16 8 x 10 6 x 7

Panjang trakea (cm) 12 10 6 4

Bronkus kanan (cm) 2,5 2,5 2 1,5

Bronkus kiri (cm) 5 5 3 2,5

Gigi atas k e trakea (cm) 15 13 10 9

Gigi atas ke bronkus (cm) 32 28 19 15

Obsruksi katup bebas (by pass

valve obstruction).

Katup penghambat

ekspiratori atau katup satu arah

(check valve obstruction).

Obstruksi katup tertutup (stop

valve obstruction).

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSIS

BATUK

MENGI

SESAK NAFAS

Fase awal

Fase asimptomatik

Fase komplikasi

GEJALA KLINIK tergantung pada jenis benda asing, ukuran, sifat iritasinya , lokasi, lama benda asing, dan ada atau tidaknya komplikasi. Gejala aspirasi benda asing terbagi dalam 3 fase yaitu :

Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorak AP & Lateral

mengetahui bentuk, ukuran benda asing dan

komplikasi

FluoroskopiUntuk mengetahui BA yang letaknya

distal

PenatalaksanaanBronkoskop

Kaku

Bronkoskop Fleksibel

Bronkoskop KakuIndikasi : Jenis Bronkoskop kakuPada anak-anakBA berada di

trakea dan bronkus utama

Sekret yang kental dan lengket di trakea dan bronkus utama yang merupakan benda asing endogen

Bronkoskop Klasik : lampu proksimal

Bronkoskop dirancang Jackson : lampu distal

Bronkoskop Holinger, lengan tambahan untuk ventilasi dan lapangan penglihatan lebih

Teknik Bronkoskopi

Teknik Intubasi tanpa laringoskop (klasik )

Teknik intubasi bronkoskop dengan laringoskop

Teknik intubasi bronkoskop dengan pipa endotrakeal

Teknik bronkoskopi kombinasi

Persiapan Ekstraksi Tindakan Bronkoskopi

•Duplikat benda asing•Bronkoskop sesuai dengan diameter lumen•Cara menjepit dan menarik BA dengan cunam.

•Peralatan lengkap, forsep dengan berbagai ukuran

•Foto thorak ulang untuk menilai kembali letak benda asing

Persiapan Ekstraksi :

Teknik BronkoskopiKepala penderita tidur

terlentang Lengan datar sepanjang

sisi badan.Kepala dan mata ditutup

kain. Asisten memegang

kepala di sebelah kiri. Kepala diganjal setinggi

±15 cm & leher diekstensikan.

Teknik Bronkoskopi

Teknik Bronkoskopi

KomplikasiKomplikasi akibat aspirasi benda

asing yang paling sering berupa infeksi paru dan kelainan lain seperti edema, tracheitis, bronkitis atau timbulnya jaringan granulasi, dan atelektasis

Komplikasi yang berhubungan dengan tindakan bronkoskopi (intra operatif) paling sering aritmia jantung, bronkospasme, edema laring, trauma pada gigi, bibir, gusi dan laring

KomplikasiKomplikasi Pasca tindakan yang mungkin terjadi emfisema subkutis yang ditandai adanya krepitasi

Laporan KasusTanggal 24 Juli 2009, jam 00.25

WIB. Seorang anak perempuan berumur 11 tahun datang ke IGD RS.M Djamil, diantar oleh keluarganya.

KU: Tersedak jarum pentul sejak ± 7 jam sebelum masuk RS.

AnamnesisPenderita tersedak jarum pentul pada

tanggal 23 Juli 2009 jam 18.00 WIB. Awalnya pasien dengan sengaja mengigit jarum pentul saat menjahit pakaian. Tiba-tiba pasien batuk kemudian tersedak jarum pentul.

Nyeri menelan (-), sulit menelan (-), sesak (-),keluar darah dari mulut (-) dan nyeri (-)

Pada pemeriksaan fisikKeadaan umum pasien sedang, compos

mentis kooperatif, tidak tampak tanda obstruksi jalan nafas, tidak sianosis, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,4ºC.

Auskultasi: Tidak terdapat palpatory stud maupun audible sound, tidak stridor atau wheezing, suara nafas tidak melemah.

Pada pemeriksaan THT : tidak ditemukan kelainan.

Radiologi (Foto Thorax) Menunjukkan

bayangan radioopak berupa jarum pentul di bronkus kiri setinggi vertebra thoracal III-IV.

Benda Asing

Lateral Postero-Anterior

•Analisis gas darah didapatkan pH :7,412 PC O 2 : 31,5 mmHg B E -3,8 mmol/l HC O 3 : 19,6 mmol/l P O2:46,7 mmHg dan O 2 saturasi : 98,5 %

LAB ORATORIUM :

Anamnesis & Px. fisik

Rontgen&

Cek Lab.

Konsul IKA,

ANESTESI & Rö. Ulang

Tindakan Bronkoskopi

Alur Penatalaksanaa

n Perawatan pasca tindakan

Benda Asing (Jarum Pentul)

• Pada kasus ini sesuai dengan laporan bahwa perempuan usia pertengahan berumur 8-35 tahun yang sering meletakkan jarum pentul diantara bibirnya.

• Hasil penelitian penyebab aspirasi benda asing terbanyak akibat tersedak dan batuk (82% dan 80%)

• Sesuai dengan hasil penelitian dari 35 orang seluruhnya perempuan, lokasi tersering adalah bronkus utama kanan (32%), bronkus utama kiri (23%) serta trakea (17%).

Diskusi

• Kasus ini faktor kecerobohan merupakan faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya aspirasi benda asing (jarum pentul)

.Diagnosa BA logam berupa gambaran radioopaq.

•Laporan pada orang dewasa cenderung BA berada dibronkus utama kanan, karena sampai umur 15 tahun sudut yang dibentuk bronkus dengan trakea antara kiri dan kanan hampir sama

• Pada penggunaan bronkoskop kaku, ujung runcing jarum pentul harus diambil dan diletakkan ke dalam bronkoskop karena ujung runcing jarum pentul dapat membahayakan mukosa bronkus atau dinding bronkus.

• Alasan digunakan bronkoskop kaku pada anak karena bronkoskop kaku dapat di lakukan hisapan (suction) jalan nafas yang lebih efisien untuk kasus perdarahan masif dan tidak menghabiskan waktu

• Dikutip dari Nael Al-Sarraf dkk, fluoroskopi berhasil dilakukan sebagai tambahan diagnosis pada kasus jarum pentul dengan lokasi yang lebih distal.

• Torakotomi dan bronkotomi dibutuhkan bila terjadi kegagalan ekstraksi bronkoskopi dan lokasi BA di daerah distal.

• Kesulitan saat ekstraksi pada pasien ini disebabkan edema pada mukosa bronkus karena berulang kali keluar masuknya bronkoskop kaku sehingga trauma lebih sering terjadi.

• Menurut Lukomsky komplikasi tindakan bronkoskopi terbagi 2:

a)Komplikasi minor b)Komplikasi mayor