LAPORAN KASUSSEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI DAN VESIKOLITHIASIS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedahdi RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :Netra Mada SubiyantoH2A009037

Pembimbing :dr. Nanang, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD TUGUREJO SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. RUmur: 62 tahunAlamat: Kepatihan No. 136 R 03/1 Bangunharjo, SemarangPekerjaan: SupirAgama: IslamStatus: MenikahNo CM: 26-12-46Tanggal masuk: 26 Mei 2014

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 27 Mei 2014 2014 di bangsal Dahia 2 pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis.Keluhan utama: Sulit Buang Air Kecil Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli dengan keluhan sulit kencing. Sebelumnya pasien operasi ambeyen 2 minggu SMRS. Setelah operasi pasien dipasang kateter slama 4 hari. Selama dipasang kateter pasien merasakan panas dan nyeri disekitar kemaluannya, kemudian pasien meminta dilepaas kateternya, setelah pulang pasien mengeluh tidak bisa BAK. Saat BAK harus ngejan, BAK terputus-putus, pancarannya lemah dan sering merasa blm puas setelah BAK. Selain itu pasien juga sering terbangun tengah malam untuk BAK dan jika pasien merasa ingin BAK keinginan itu tidak bisa ditahan. BAK teras nyeri dan keluhan tersebut dirasakan terus-menerus sampai mengganggu aktivitas. Kemudian pasien periksa ke poli bedah umun dan dipasang kateter lagi serta diberi obat (pasien lupa obatnya), pasien rawat jalan. selama seminggu) karna obatnya abis, kemudian pasien disuruh rawat inap.Keluhan lain seperti nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), demam (-), pusing (-) dan BAB lancar.Riwayat Penyakit Dahulu Riwaat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa: disangkal Riwayat trauma sebelumnya : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa: disangkal Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok: diakui, Riwayat konsumsi alkohol: disangkal Riwayat mengkonsumsi jamu: diakui sering. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai supir. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas mandiri.Kesan : Status ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Mei 2014 pukul 14.30 di bangsal Dahlia 2.a) Keadaan umum: Tampak kesakitanb) Kesadaran: compos mentisc) Status gizi: BB : 70 kgTB : 170 cmBMI :22,86kg/m2 Kesan : normoweight

d) Vital sign TD : 130/90 mmHg Nadi: 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR: 18 x/menit Suhu: 36,50C (axiller)e) Status Internus1) Kepala : kesan mesocephal2) Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) pupil isokor 3 mm reflek pupil (+/+)3) Hidung : napas cuping hidung (-) nyeri tekan (-) krepitasi (-) Sekret (-) septum deviasi (-) konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)4) Mulut : sianosis (-) Pursed lips-breathing (-) lidah kotor (-) uvula simetris (+)5) Telinga : Sekret (-/-) Serumen (-/-) Laserasi (-/-)

6) Leher : Nyeri tekan trakea (-) Pembesaran limfonodi (-/-) Pembesaran tiroid (-/-) Pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)7) Thoraks Cor :Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm ke medial linea midclavicula sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), sternal lift (-)Perkusi: kanan atas : ICS II linea parasternal dextra kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistrakanan bawah : ICS V linea sternalis dextrakiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial linea mid clavicula sinistraKesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi: Suara jantung murni: Suara I dan Suara II regulerSuara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo :

Pulmo :

SinistraDextra

Depan1. InspeksiBentuk dada HemitorakWarna

2. PalpasiNyeri tekanStem fremitus

3. Perkusi

4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, Kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)(-)(-)(-)

Belakang1. InspeksiWarna

2. PalpasiNyeri tekanStem Fremitus

3. Perkusi

4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor

Sama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Sama dengan kulit sekitar

(-)(+) normal, kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

(-)

8) Abdomen Inspeksi : Bentuk : datar Warna : sama dengan warna kulit sekitar Venektasi : (-)Auskultasi : Bising usus 12 x/menitPalpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-). Defance muscular : (-) Hepar : normal Lien : normal Ginjal : normal, tidak terabaPerkusi: Hipertimphani. Pekak hati sulit dinilai Pekak sisi sulit dinilai

9) EkstremitasSuperior Inferior

Akral dinginOedemSianosisGerak

-/--/--/-Dalam batas normal5/55/5-/--/--/-Dalam batas normal5/55/5

f) Rectal toucher :Inspeksi : massa (-), fissure pada anus (-), hemoroid eksterna (-)Palpasi : nyeri tekan (-)Tonus spincter ani cukup kuat; ampula recti tidak kolaps; mukosa rectum licin, permukaan rata; nyeri tekan (-)Prostat teraba membesarkonsistensi kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, batas tidak dapat diraba dan tidak didapatkan nodul. Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan, lebar>4cmSarung Tangan : feses (-), darah (-), lendir (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :NOPEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

A. Darah Rutin (WB EDTA)

1Lekosit4,283.8- 10.6

2EritrositL3.824.4-5.9

3HemoglobinL11.0013.2-17.3

4HematokritL 31.3040-52

5MCV81.9080-100

6MCH28.8027-34

7MCHC35.1032-36

8Trombosit276150-440

9RDWH14.6011.5-14.5

10Eosinoil Absolute0.210.045-0.44

11Basofil Absolut0.020-0.2

12Netrofil Absolute2.241.8-8

13Limfosit Absolute1.300.9-5.2

14Monosite absoluteH 1.710.16-1

15EosinofilH4.902-4%

16Basofil0.200-1

17Neutrofil52.450-70

18LimfositL 8.525-40

19MonositH19.202-8

B.Kimia klinik

12. 3.Glukosa sewaktuUreum Creatinin 120451.30