KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KEBIDANAN

RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

STATUS UJIAN OBSTETRI

Nama : Bonaventura Ahardiansyah Bo Tanda Tangan

Nim : 11.2011.186

Dr Pembimbing : Dr. Adi Guritno, SpOG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny RPS

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Belum Bekerja

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jalan Penurenan RT 03/07 Cimanggis. Depok

TM RS : 18/2/2013 (10.30 WIB)

TK RS : 20/2/2013 (11.30 WIB)

Bidan : Bidan Juju

IDENTITAS SUAMI

Nama suami : Tn M

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jalan Swadaya Utama no. 15 RT 05/11 Gunug, Depok

1

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pasien rujukan bidan dengan gagal induksi

2. Keluhan Tambahan

Ketuban telah pecah kurang lebih 12 jam SMRS

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien Usia 25 tahun dengan umur kehamilan 38-39 minggu datang dengan rujukan

Bidan dengan gagal induksi. Pasien diinduksi sejak keluarnya cairan dari kemaluan sejak

±12 jam SMRS.

Dua belas jam SMRS dari kemaluan pasien keluar cairan berwarna putih, tidak ada

darah, berbau amis, dan tidak gatal. Jumlahnya tidak dapat diperkirakan oleh pasien. Pasien

tidak merasa mules, tidak demam ataupun tidak merasa nyeri perut. Kejadian ini baru

pertama kali ini dialami oleh pasien. Oleh karena merasa ketakutan pasien dibawah ke

Bidan.

Pasien mulai diinduksi sejak 9 jam SMRS. Menurut keterangannya, selama 9 jam

lebih, ia telah diinduksi dengan 2 botol infus, dengan 1 kali obat suntikan yang dimasukkan

ke dalam botol infus pertama dan obat minum 1 tablet. Obat yang dimasukkan ke dalam

kemaluan disangkal pasien.

Pasien mulai merasa mules sejak 2 jam setelah diinduksi dan semakin meningkat

seiiring berjalannya waktu. Pada pukul pada pukul 09.00 pasien diperiksa oleh bidan dan

menurut bidan pembukaanya 1 cm. Sebelum pasien di bawah ke RSSD, pasien diperiksa

Bidan namun pembukaanya masih 1 cm. Kemudian Pasien dirujuk ke RSSD.

Pasien mengaku sering mengalami keputihan selama kehamilan namun tidak pernah

mengkonsumsi obat untuk mengobati keputihannya. Pasien hanya menggunakan sabun

sirih biasa. Pasien terkahir melakukan hubungan dengan suaminya 2 minggu SMRS tanpa

menggunakan pengaman. Ini adalah kehamilan yang pertama dan pasien tidak pernah

2

mengalami keguguran. Pasien juga mengaku sering memeriksakan kehamilan pada Bidan

tiap bulannya.

Alloanamnesis Via Telepon Dengan Bidan ( 20 Februati 2013, 14.00)

Munurut keterangan Bidan, pasien datang ke rumahnya 2 jam setelah ketuban pecah.

Jumlah air ketuban banyak, berwarna putih, jernih, ada darah dan berbau khas. Kemudian

pasien diinduksi dengan Oxytosin 2,5 IU dalam 500 cc RL kolf I. Tetesan dinaikkan secara

perlahan. Pada kolf II (pukul 12.00), pasien tidak diberi Oxytosin. Alasannya kerena tidak

ada kemajuan pembukaan. Pasien tidak diberi Misoprostol. Pasien diberi obat antibiotik

Amoxicilin tablet 500mg. Pada pemeriksaan dalam I (pukul 09.00) terdapat pembukaan 1

cm. Pada pemeriksaan dalam II (pukul 12.00) pembukaan masih 1 cm.

Satu jam setelah diniduksi pasien mulai nampak darah bercampur dengan air ketuban.

Pasien juga mulai merasa mules dan HIS yang timbul menurut bidan “bagus”. Pasien

melakukan ANC minimal 1 bulan sekali, dan selama kehamilan menurut bidan, Ny. R tidak

ada kelainan. Pasien diberi vitamin dan obat penambah darah setiap kali berkunjung.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Asma

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

3

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan Umur (thn) Kelamin Kesehatan Penyebab Meninggal

Ayah 63 Laki-laki Sehat -

Ibu 60 Perempuan Sehat -

Saudara 32 Perempuan Sehat -

Saudara 15 Laki-laki Sehat -

6. Riwayat Haid

Menarche : 12 Tahun

Siklus : Teratur, 28 hari dan tidak ada nyeri haid.

Lama : 7 hari

Haid terakhir : 19 Mei 2012

Taksiran partus : 26 Februari 2013

7. Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya

Tidak ada

8. Riwayat Pernikahan

Menikah 1 kali, lama usia pernikahan 13 bulan sejak tahun 2012

9. Riwayat Keluarga Berencana (kontrasepsi)

Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 28 kali/menit

Suhu : 36.3°C

Tinggi badan : 153 cm

Berat Badan : 66 kg (BB sebelum hamil : 51 kg)

4

Kepala : Normosefali, rambut terdistribusi merata dan berwarna hitam

Muka : Tidak ada chloasma gravidarum, tidak edema

Mata : Conjungtiva ananemis, sklera anikterik, tidak ada kelainan penglihatan

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat

Jantung : BJ I/II murni regular, tidak ada gallop dan murmur

Paru-paru : Normovesikuler, tidak ada wheezing dan rhonki

Buah dada : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, tidak ada

colostrum, tidak ada benjolan dan tidak ada tanda-tanda radang

Abdomen : Perut membesar ke depan, pusat mendatar, terdapat striae livide

Ekstremitas : Tidak edema

2. Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Wajar

Proses pikir : Wajar

3. Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

a. Inspeksi : Perut membesar ke depan, pusat mendatar, terdapat striae livide,

hiperpigmentasi areola mammae, puting susu menonjol dan tidak ada colostrum. Vulva

tidak edema.

b. Palpasi :

- Leopold I : TFU 31 cm, teraba lunak, kurang bundar, kurang melenting (bokong)

- Leopold II : Tahanan lebih besar di perut sebelah kiri (punggung kiri)

- Leopold III : Teraba bagian bulat dan keras dan melenting dan sulit digerakkan

(kepala)

- Leopold IV : Bagian terbesar janin belum masuk PAP, 4/5 bagian , (konvergen)

- His : Teratur, 3 kali dalam 10 menit/35-60 detik

c. Auskultasi : DJJ 140 x/menit, teratur, janin tunggal

d. TBJ : (31-12)x 155 = 2954 gram

5

Pemeriksaan Dalam

a. Inspekulo : Tidak dilakukan

b. VT : Pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak, selaput ketuban (-), Hodge I-II

Evaluasi Panggul:

PAP : Conjugata Diagonalis : 11,5

Conjugata Vera : 10 cm,

Linea Inominata : sulit dinilai

PTP : Spina Ischiadica : tidak teraba

PBP : Arcus Pubis kesan > 90⁰

Os Sakrum : menonjol

Distansia Intertuberosum sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 18 Februari 2013

Pemeriksaan darah rutin :

Hb : 10.2 g/dl

Leukosit : 14.700 / UL

Hematokrit : 33 %

Trombosit : 248.000 / UL

Cardiotocography (CTG)

Baseline : 140 x/ menit

Variabilitas : 3-20 dpm

Akselerasi : (-)

Deselarasi : (-)\

Gerak Janin : (+)

Kesan : Reaktif

Pemeriksaan Anjuran : Tes Lakmus

6

RESUME

Pasien datang dengan rujukan Bidan dengan gagal induksi. Pasien diinduksi oleh

karena KPD 12 jam SMRS. Cairan ketuban berwarna putih, tidak ada darah, berbau amis.

Pasien diinduksi selama 7 jam dengan Oxytosin 2.5 IU dalam 500 cc.

Pada pemeriksaan fisik diperoleh : KU: Tampak sakit sedang, Kesadaran:CM, TD:110/70

mmHg, Nadi : 80 kali/menit, Respirasi : 28 kali/menit, Suhu : 36.3°C. Pada pemerisaan

Dlama : VT : Pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak, ketuban (-), Hodge I-II. Pemeriksaan

darah rutin : Hb : 10.2 g %, Leukosit: 14.700 / UL, Ht : 33 % Trombosit : 248.000 /

UL, CTG : Kesan Reaktif

DIAGNOSIS

G1P0A0, gravid 38-39 minggu, belum inpartu dengan KPD + Gagal Induksi suspct. CPD +

Anemia Ringan.

Janin intrauterine tunggal, hidup, letak memanjang, posisi punggung kiri dan presentasi kepala,

bagian terbesar belum masuk PAP.

PENATALAKSANAAN

– Terapi non-farmakologi: edukasi dan dukungan terhadap ibu dan keluarganya

– Terapi farmakologi: pro SC

• persiapan pre-op infus RL 20 tpm

ceftriaxon 1 gr IV

pasang kateter

• post op infuse RL + oksitosin 1 ampul 20 tpm

Kaltopen supp 3 x 1

Siapkan PCR bila perlu.

7

Setelah 24 jam, infuse dan kateter di lepas mulai mobilisasi

Laporan Operasi Sectio Cesarea

Tanggal : 18 Februari 2013, Waktu : 14.55 WIB, Operator : dr Enricko, Sp OG

• Diagnosa Pra bedah : G1P0A0 39 minggu dengan KPD + Gagal Induksi Supct. CPD

+ anemia ringan

• Diagnosa Pasca bedah : P1A0 Post SC

- Pasien terlentang dalam keadaan anestesi spinal, di mulai jam 15.55

- Dimulai pembedahan mulai jam 16.00

- Tindakan asepsis dan antisepsis di daerah sayatan.

- Insisi ±10 cm dengan scalpel no.22 lapis demi lapis dimulai kulit, subkutis, lemak,

fascia, m.recti abdominal dan peritoneum.

- Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus membesar sesuai usia kehamilan aterm.

- Insisi melintang SBR ±2 cm sampai tembus cavum uteri

- Tampak selaput ketuban, ketuban dipecahkan dan keluar cairan ketuban berwarna jernih.

- Tampak kepala bayi. Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala. Bayi lahir jam 16.05 WIB

dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 3100 gr, panjang badan 52 cm, LP : 33 cm

Apgar score 8/10, anus +, cacat -. Tidak didapatkan lilitan tali pusat.

- Plasenta dilepaskan lengkap secara manual. Cavum uteri dibersihkan dari selaput dengan

menggunakan kasa steril.

- Miometrium dijahitkan.

- Rongga abdomen dibersihkan dengan kasa steril dan dicuci dengan NaCI 0.9%

- Kemudian dilanjutkan dengan penjahitan peritoneum, m.recti abdominal, fascia subkutis

dan kulit.

- Operasi selesai pukul 16.45

Observasi Keadaan Umum Post Partum :

Jam TD Nadi Suhu (°C) RR (x/m) TFU (JBP) Urine

8

(mmHg) (x/m)

16.45 107/70

mmHg

65/menit 36,0C 26x/menit TFU

sepusat

450 cc

17.15 115/60

mmHg

64/menit 36,0C 24x/menit

17.45 112/68

mmHg

67/menit 36, 0C 26x/menit TFU 1 jari

dibawah

pusat

18.15 118/72

mmHg

72/menit 36,0C 26x/menit 600 cc

Riwayat Ante Natal

Nama Bayi : By. RPS

Nama Ibu : Ny. RPS

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : Senin, 18 Februari 2013 jam

16.05

Riwayat Persalinan : G1P0A0 hamil 38-39 minggu, KPD + Gagal Induksi suspect CPD + anemia

ringan

Ketuban : Jernih

BBL : 3100 gram

PBL : 52 cm

LP : 33 cm

Nilai Apgar : 8/10

TTV : KU : Baik HR: 130-140 x/menit RR: 30-40 x/menit

Pemeriksaan Fisik : Kepala : dbn Caput (-), palato schizis, Leher : dbn, Thorax : dbn, Abdomen :

Hepar/Lien : tidak teraba, Ekstremitas : Tangan-kaki : dbn, Polisindaktili (-), Kulit : kemerahan,

Genetalia : Perempuan, Anus : (+), Kelainan (-)

9

Diagnosa : NCB-SMK

Observasi Keadaan Umum Neonatal :

APGAR skor : 8 dan 10

Jam HR (x/mnt) RR (x/mnt) Suhu (°C)

16.30 160 59 36.8

16.45 152 62 36.8

17.00 152 62 37.5

17.15 144 52 37.3

17.30 140 48 37.3

17.45 128 53 36.9

18.00 120 58 36.9

18.15 140 62 36.9

PROGNOSIS

Ibu : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 19 Februari 2013 jam 06.00 WIB

S : Pasien merasakan nyeri di daerah operasi, mual, flatus (+).

O : Kesadaran : CM

KU : baik

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 94 kali/menit

RR : 18 kali/menit

Suhu : 36.2°C

TFU : 2 jari di bawah pusat

Perdarahan : kurang lebih 100 cc

Urin : 800 cc

A : P1A0, 25 tahun post SC hari I dengan KPD + Gagal Induksi Suspct CPD + anemia ringan

10

P : Tirah baring

Infus RL 20 tpm + drip oxytocin 20 IU

Cefotaxim 2 x 1 gram i.v

Ketoprofen 1 x 100 mg

Bayi

S : Minum bisa (+)

O: Ku : Baik

Sesak (-), Sianosis Sentral (-), BAB (+), Hep B (+), Intake Oral (+)

Tanggal 20 Februari 2013 jam 0800 WIB

S : Pasien masih merasa nyeri di daerah operasi. Pasien sudah mulai berjalan dan menyusui

anak.

O : Kesadaran : CM

KU : baik

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

RR : 17 kali/menit

Suhu : 36.4°C

TFU : 2-3 jari di bawah pusat

Perdarahan : minimal

A : P1A0, 25 tahun post SC hari II dengan KPD + Gagal Induksi Suspect CPD + anemia

ringan

P : Cefadroxil 2 x 500 mg PO

Asam mefenamat 2 x 500 mg PO

Vitamin dan mineral (Etabion) 1 x 1 PO

Ganti verban

DIAGNOSA

Diagnosa pasien ini adalah G1P0A0, gravid 38-39 minggu, dengan KPD + gagal induksi supct.

CPD + anemia ringan dengan alasan :

11

1. G1P0A0 karena berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan, pasien mengaku ini

kehamilan pertamanya dan sebelumnya belum pernah mengalami keguguran.

2. Gravid 38– 39 minggu berdasarkan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir).

3. Belum Inpartu karena pada pemeriksaan dalam Pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak,

HIS : teratur, 3 kali dalam 10 menit/35-60 detik dan Bloody Show (+)

4. Ketuban Pecah Dini : robeknya selapjut korioamnion dalam kehamilan yang ditandai

dengan keluarnya cairan amnion ( amniorrhexis) sebelum onset persalinan berlangsung.

Premature Rupture of membranes (PROM) yaitu ketuban pecah pada saat usia kehamilan

lebih dari sama dengan 37 minggu. Etiologi KPD pasien ini adalah Infeksi karena pasein

sering mengalami keputihan dan hasil Lab Leukosit 14.700 /uL

5. Gagal Induksi suspect CPD: His 3x/10 mnit ± 35-60 detik namun setelah diinduksi 7 jam

(faktor his dapat disingkirkan) tidak terjadi penurunan kepala bayi yang signifikan dan

tidak tidak terjadi pembukaan yang berarti. Pelvimetri PAP CV : 10 cm ( suspect CPD),

PTP masih sulit dinilai. BBL bayi 2954 gram, panjang badan 52 cm, malposisi (-)

malpresentasi (-), tidak ada lilitan tali pusat.

6. Anemia ringan : Kadar Hb : 10.2 g/dl (Kadar Normal Hb dalam darah Ibu Hamil

Trisemester akhir adalah 11 g/dl

Penanganan pada kasus ini adalah :

1. Sebelum dilakukan induksi persalinan sebaiknya dilakukan penilaian bishop score pada

pasien.

• Jika skor ≥6 induksi cukup dengan oksitosin

12

• Jika skor ≤6 matangkan terlebih dahulu dengan Prostlaglandin, Misoprsotol atau

Kateter Folley.

2. Karena bishop score pada pasien ini ada kemungkinan < 6 maka sebelum menggunakan

Oxitosyn sebaiknya diberikan Misoprostol terlebih dahulu. Misoprostol 25 mcg

ditempatkan di forniks posterior vagina dapat diulang 6 jam kemudian jika his belum

timbul. Jika tidak ada reaksi setelah 2x pemberian 25 mcg naikkan dosis menjadi 50

mcg tiap 6 jam. Jangan lebih dari 50 mcg sekali pakai dan jangan lebih dari 4 dosis

(200mcg)

3. Induksi menggunakkan oxcytosin adalah : 2.5 unit oksitosin dalam 500 mL dekstrose

atau naCl mulai dengan 10 tetes/menit. Naikkan kecepatan infuse 10 tetes/menit tiap 30

menit sampai his adekuat dan pertahankan samapai kelahiran. Jika masih tidak trcapai

his adekuat, pada primigravida infuse oksitosin dapat dinaikkan konsentrasinya yaitu : 10

unit oksitosin dalam 500 mL dekstrose/NaCl 30 tetes/menit naikkan 10 tetes tiap 30

menit sampai konstraksi adekuat atau mencapai 60 tetes/menit; jika his belum adekuat

lakukan SC. Pada pasien ini pemberian oxtosin sudah memenuhi syarat. Infus oxytosin

pada pasien ini dihentikan karena tidak terjadi penurunan kepala bayi yang signifikan dan

tidak tidak terjadi pembukaan yang berarti (mencegah komplikasi induksi).

4. Pemberian antibiotik IV lebih dianjurkan karena selain bisa menggunakan Antibiotik

yang memiliki spektrum luas, secara bersamaan bisa dimasukkan melalui infus yang

terpasang pada pasien.

5. Perlu dianjurkan untuk melakukan pengukuran hemoglobin ulang, hemaokrit, dan indeks-

indeks sel darah merah, pemeriksaan cermat terhadap sedian apus darah tepi utnuk

menentukan jenis anemia pada pasien. Untuk sementara terapai yang diberikan pada

pasien ini (post SC) adalah 60 mg Fe + 50 µg asam folat.

13