SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama:

Tempat tgl Lahir:

Agama:

Pekerjaan:

Alamat:

2. Nama:

Tempat tgl Lahir:

Agama:

Pekerjaan:

Alamat:

Dengan ini menyatakan sebenarnya dan berani diangkat sumpah bahwa kami pernah menikah tetapi secara sirri / tidak pernah dicatat di Kantor Urusan Agama (KUA). Sedangkan pernikahan dilaksanakan di ______________________________ dengan disaksikan oleh : ______________________ dan ___________________Demikian Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Turirejo, ____________________Yang Membuat Pernyataan,

1. ____________

___________

2. ____________

___________

SAKSI SAKSI :

1. _____________________________________

2. ______________________________________