Pada hari ini _________tanggal ______________ di hadapan 2 ( dua ) orang Saksi telah dilaksanakan

pemusnahan dokumen resmi, yaitu :

No.

NAMA dan URAIAN TENTANG DOKUMEN ALASAN PEMUSNAHAN

dengan cara dimusnahkan (dihancurkan).

Dengan dimusnahkan ini, maka segala hak, kewajiban serta akibat hukum yang sebelumnya terbit

dari dokumen-dokumen tersebut dianggap tidak ada atau bila ada, digantikan dengan hak,

kewajiban serta akibat hukum yang terbit dari dokumen-dokumen yang diakui sah sebagai

penggantinya.

PENANGGUNG JAWAB, PELAKSANA,

( ______________________) ( _______________)

Saksi-Saksi :

No.

N A M A JABATAN TANDATANGAN

Tempat Pelaksanaan : ______________________________

UMUM/BAMUSNAH/001/FM/BAA

BERITA ACARA

PEMUSNAHAN DOKUMEN RESMI

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

JLN. PROF.DRG. SURIA SUMANTRI NO. 65

B A N D U N G

______________________________________