BPJS KESEHATANKantor Regional / Kantor Cabang : REGIONALVII - SURABAYA / KEDIRI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Puskesmas/Dokter Keluarga : ...................................................... Kode : .........................

Kabupaten/Kota : ..................................................... Kode : ........................

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

: ................................................................................

: ................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

No. Kartu BPJS

Diagnosa

: ...................................................

: .....................................................

: ....................................................

Umur :

Status :

.........Tahun

Utama/ Tanggungan

....................

( L / P )

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, ...................... 2014

dr.............................

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : .........................................................................................................................................

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)