Lampiran : 2Formulir Isian 402

Permohonan :HM, HGB, HP, dan HPL. Kepada Yth.

Kepala Kantor PertanahanKabupaten / Kotamadya

Sintang

Di - Sintang

Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………………… Alamat ………………………………………………………………………., Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri Dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : ……………………………………2. Kewarganegaraan dan /atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) : Indonesia

ataupun surat bukti identitas lainya : ……………………………………3. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………4. Tempat tinggal / berkedudukan : ……………………………………5. Susunan Keluarga Istri : …………………………………….6. Anak yang masih menjadi tanggungan : …………….………………………7. Akte pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl / : a. …………………………………

b.………………………………......

c. …………………………………..

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :

1. Letaknya : Jalan : -Desa / Kelurahan :

………………………..Kecamatan : ……………………….Kabupaten / Kotamadya : Sintang

2. Luasnya : ………………………………..M2

Surat Ukur / Gambar SituasiTgl.

…………………..Nomor…………………….

3. Batas-batas : Utara : ……………………………………..

Timur : ……………………………………..

Selatan : ……………………………………..

Barat : ……………………………………..

4. Status tanah : Tanah Negara Bekas……………………………/

Hak……………….Sertifikat………………...…./

(Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT / Kekitir / Surat keteranganLurah tgl………………….No.

…………………..5. Jenis dan Keadaan Tanah : …………………………………………………….

…...6. Dasar Penguasaan : …………………………………………………………

(Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon,apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya

Rina/Bblanko Hak

secara beruntun

7. Rencana Penggunaanya. : …………………………………………………………

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :

(Sebutkan status tanah, luas , dan letaknya 1. …………………………………………….……….dengan menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja) Kabupaten / Kotamadya

2. ……………………………………………………..

3. ……………………………………………………..

4. ……………………………………………………..

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Foto copy KTP / Surat Bukti KewarganegaraanIndonesia / Surat Bukti Identitas Lainya : ……………………..

…………………….2. Foto Copy Akta atau peraturan pendirian

Badan Hukum dan pengesahanya : Tgl. ………………No. ………………..3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti

Pelepasan Hak dan palunasan tanah dan rumah yang telah di beli dari Pemerintah, akta PPAT,

akta pelepasan hak, keputusan pengadilan, surat – surat bukti perolehan lainya : Tgl. ………………No.

……………….4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. ………………No. ………………5. I M B : Tgl. ………………No. ………………6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dasi Instansi :

Tgl. ………………No. ………………7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri : Tgl. ………………No……………... 8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : Tgl. ………………No. ………………9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang, luas dan Status tanah yang telah dimiliki. 10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dai Instansi : Tgl. ………………No. ………………11. Surat Penunjukkan atau Penyerahan tanah dari Pemerintah : Tgl. ………………No. ……………....12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek dan Jangka Panjang : Tgl. ………………No. ………………13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya dimiliki olah Pemerintah : Tgl. ………………No. ………………14. Surat-surat lain.

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan ditetapkan oleh Pemerintah.

Rina/Bblanko Hak

Sintang Pemohon,

( )

Catatan : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :- Nama :

- Kewarganegara : - Pekerjaan : - Tempat Tinggal :

-Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

1. Saya benar ada menguasai / Memiliki sebidang tanah *) pertanian/Perumahan yang :a. Terletak di

1. Jalan RT / RW : -2. Kelurahan : 3. Kecamatan : 4. Kabupaten : Sintang

b. Luas Tanah : M2c. Batas-batas Tanah

- Sebelah Utara berbatasan Dengan : - Sebelah Selatan berbatasan dengan : - Sebelah Barat berbatasan dengan : - Sebelah Timur berbatasan dengan :2. Penguasaan / Pemilik tanah tersebut saya kuasai sejak tahun ……………secara terus menerus, yang

berasal dari

1. Tanah tersebut secara fisik *) Saya Kuasai dan saya pergunakan / Usahakan sendiri untuk……………*)..Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara……………………………………………… …………….............................................................................Berdasarkan Surat…………………….. …………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Tanah tersebut :a. Tidak dalam keadaan baik sangketa peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagai sita jaminan

maupun sebagai objek eksekusi putusan peradilan.b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada

pihak lain.Bahwa pernyataan saya ini disaksi oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar – benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan /pemilikan tersebut yaitu :

Rina/Bblanko Hak

1. Nama / Umur : - Kewarganegara :

- Pekerjaan :

- Alamat :

2. Nama / Umur : - Kewarganegara : - Pekerjaan : - Alamat :

- 2 –

Dengan Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan Bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / Palsu.

Sintang, Yang Membuat Pernyataan

( )SAKSI – SAKSI

1. (……………………………….)

2. (…………………………….....)

Mengetahui

Kades / Lurah Kecamatan Sintang

( HASANUDDIN, S.Sos )

Rina/Bblanko Hak

SURAT PENYERAHAN PENGUASAAN /” PEMILIKAN “ TANAH

I. Yang bertandatangan dibawah ini :- Nama / Umur ( Tanggal Lahir ) : - Kewarganegaraan : - Pekerjaan : - Tempat Tinggal : Dusun Nanga Kebiau, RT. III/001, Kel. Tanjung Puri, Kec.

Sintang, Kab. Sintang Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

1. Saya benar ada menguasai / memiliki sebidang tanah*) Pertanian / Perumahan yang :a. Terletak di

1. Jalan RT /RW : - 2. Kelurahan : 3. Kecamatan : 4. Kabupaten : Sintang

b. Luas tanah : M2c. Batas – batas tanah - Sebelah Utara berbatasan dengan :- Sebelah Selatan berbatasan dengan :- Sebelah Barat berbatasan dengan :- Sebelh Timur berbatasan dengan :

2. Penguasaan /Pemilik tanah tersebut,saya kuasai sejak tahun …………seecara terus menerus yang berasal dari

3. Tanah tersebut secara Fisik *) Saya kuasai dan saya pergunakan /usahakan sendiri untuk perumahan / Pertanian*) Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara…………………………………………….

……………….=………………………………………………………………………………… Untuk …………………….=……………secara sewa atau bagi hasil atau dalam bentuk lainya= Berdasakan……………………………………………………………………………………….

surat……………..=………………………………………………………………………………4. Tanah tersebut :

a. Tidak dalam keadaan sangketa baik sangketa peradilan maupun nonperadilan dan tidak sebagai sita jaminan maupun sebagain objek eksekusi putusan peradilan.

b. Bukan merupa harta warisan yang belum terbagi.

Rina/Bblanko Hak

c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.

II. Bahwa Penguasaan /” Pemilikan”Tanah tersebut yang seluas …..………….M2, saya serahkan Kepada :

- Nama /Umur : - Kewarganegaraan : - Pekerjaan : - Alamat : Jl. Masuka I, RT.01/I, Kelurahan Kapuas Kanan Hilir, Kecamatan Sintang,

Kabupaten Sintang

Penyerahan tersebut dilakukan dengan:

- 2 –

Bahwa pernyataan saya ini disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar – benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut yaitu:

1. Nama / Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Alamat :

2. Nama / Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Alamat :

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal dan pikiran yang sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / palsu.

Sintang,

Yang Menerima Pernyerahan Yang Membuat Penyerahan

( ) ( )

SAKSI – SAKSI1. (………………………)

2. (……………..……….)

Mengetahui : Kades/Lurah

Kecamatan Sintang

Rina/Bblanko Hak

( HASANUDDIN, S.Sos )

NIP. 101

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor…………………………………dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama :Pekerjaan :Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak………………………………bidang dan luas keseluruhan adalah……………………M2.

Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ………………………………bidang dan luas keseluruhannya adalah………………………………… M2 yang perincianya terdiri dari :

No.Status hak

(Jelaskan No. HakLuas( M2 )

Letak Tanaha. Kabupatenb. Propinsi

Rina/Bblanko Hak

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.

Sintang,

Pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN / SINTANGKECAMATAN ……………………………..KELURAHAN KAPUAS KANAN HILIR

Sintang, ……………………………..

Nomor : K e p a d aSifat : Yth. Kep.Kantor PertanahanLampiran : Kabupaten Sintang Perihal : Keterangan Garapan / Di -

Penguasaan Tanah. S i n t a n g

Sehubungan dengan permohonan hak dari :N a ma : Alamat :

Umur :

Dengan ini kami menerangkan bahwa :1. Saudara ………………………… benar – benar menguasai tanah Negara terletak di :

Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Sintang Propinsi : Kalimantan BaratSeluas : ± M².

Dengan batas – batas:Utara : Timur : Selatan : Barat :

Penggunaan tanah untuk:

2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan

Saksi – saksi1. Nama : Pekerjaan :

2. Nama : Pekerjaan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.Rina/Bblanko Hak

Lurah / Kades…………………Kecamatan Sintang

( ………………………………..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : U m u r : Kewarganegaraan : Pekerjaan : A l a m a t :

Hulu, Kecamatan Sintang, angDengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :1. Bahwa Saya memang dengan sebenar-benarnya menguasai sebidang tanah dengan keterangan :

Letak Tanaha. Jalan / Gang ( RT/RW) : -b. Kelurahan : c. Kecamatan : d. Kabupaten : Sintang

Luas Tanah : ± M²

Batas-Batas : Utara : Berbatasan dengan tanah Timur : Berbatasan dengan tanah Selatan : Berbatasan dengan tanah Barat : Berbatasan dengan tanah

2. Bahwa secara fisik tanah tersebut Saya kuasai dan belum pernah dimohonkan dengan sesuatu hak apapun juga baik atas nama diri saya sendiri maupun atas nama orang lain.

3. Bahwa apabila ternyata di atas tanah tersebut sudah pernah diterbitkan Sertipikat Hak Atas Tanah baik atas nama Saya sendiri maupun atas nama orang lain, Saya bersedia untuk dibatalkan dan dicabut hak yang saya mohonkan saat ini.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari Pernyataan Saya ini tidak benar / palsu maka Saya bersedia dituntut di muka Hakim secara Pidana maupun Perdata.

Sintang, 2013

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ……………………………….. )

Rina/Bblanko Hak

U

SAKSI-SAKSI1. (............................)

2. (............................)

MENGETAHUILURAH / KADES..............................

KECAMATAN .............................

( …………………………. ).

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :a. Nama : b. Tempat / Tgl. Lahir : c. Kewarganegaraan : d. Pekerjaan : e. Alamat :

Dengan ini menyatakan tanah dengan keterangan sebagai berikut :1. Bahwa saya memiliki tanah dengan keterangan sebagai berikut :a. Letak Tanah

- Jalan : -

- Desa / Kelurahan :

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota : Sintangb. Luas : M22. Bahwa tanah tersebut saai ini sebagian / seluruhnya saya kuasai serta gunakan sendiri / disewakan

kepada orang lain3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sangketa dengan pihak lain, baik sangketa terhadap subjek

pemegang hak maupun objek hak, tanda-tanda batas dan atau tanaman / bangunan yang ada diatas tanah tersebut

4. Bahwa atas tanah tersebut sampai tanggal pernyataan ini tidak dikenakan sitaan, tidak tersangkut sebagai tanggungan sesuatu piutang atau tidak dibebani dengan beban-beban lainnya.

5. Bahwa tanah tersebut saya miliki / kuasai berdasarkan Surat …………………………………… / Akta Jual Beli, Hibah, Warisan, Pembagian, Tukar Menukar**) tanggal …………………………………. Nomor - sesuai yang terlampir tanpa surat**)

6. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi7. Bahwa Surat-surat yang saya lampirkan untuk persyaratan pemohon Hak Milik /Hak pakai /Hak Guna

Bangunan / Hak Guna Usaha ini adalah benar atau sah adanya, apabila dikemudian hari ternyata surat-surat tersebut tidak benar maka saya bersedia dituntut dipengadilan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini sudah saya buat dan tanda tangani sebenar-benarnya tanpa dipaksa oleh siapapun dan pihak manapun dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan seperlunya.

Sintang, 2012 Diketahui : Yang Membuat Pernyataan Lurah/ Kades………………. Kecamatan …………….

Rina/Bblanko Hak

( ) ( )

Kepada Yth :

Nomor : Bapak Kepala Kantor PertanahanLampiran : Kabupaten SintangPerihal : Permohonan Pengukuran di -

S I N T A N G

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUSTINA PAKPAHANUmur : 44 TahunPekerjaan : PNSNomor KTP. : -Alamat : Jalan M. Saad

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / selaku kuasa Dari :

Nama :Umur :Pekerjaan :Nomor KTP. :Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………..………..tanggal………………..…..dengan ini mengajukan :

1. Pengukuran 7. Pemecahan penggabungan hak2. Konversi / Pendaftaran Hak 8. Pendaftaran Hak tanggungan3. Pendaaftaran Tanah wakaf 9 . Bea atas hak tanggungan4. Pendaftaran peralihan hak 10. Penerbitan SPT pengganti5. Pendaftaran pemindahan hak 11. SKPT6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. Pengecekan Sertifikat

Atas bidang tanah Hak / tanah negara :

Terletak si : -Desa / Kelurahan : tanjung PuriKecamatan : SintangKabupaten : SintangNomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Satu berkas lengkap

Rina/Bblanko Hak

2.3.4.

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA HORMAT KAMI

HERMANSYAH AGUSTINUS PAKPAHAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Pekerjaan : A l a m a t : KTP No. :

amatan Sintang, angMenyatakan dengan sesungguhnya dan tidak sedang dalam keadaan tertekan atau terpaksa yaitu, segala jenis surat menyurat sebagai Alas Hak untuk permohonan Hak Atas Tanah pada Kantor Pertanahan Kabupaten Sintang, sebagai berikut:

1. Permohonan Hak Atas tanah tanggal.............................................2. Foto copy KTP No.........................................................................3. Foto Copy Kartu keluarga No........................................................4. Surat Keterangan Garapan Penguasaan Tanah tanggal..................5. Surat Pernyataan tanggal................................................................6. Surat Penyerahan tanggal...............................................................7. .......................................................................................................8. .......................................................................................................9. .......................................................................................................10. .......................................................................................................11. .......................................................................................................12. .......................................................................................................

- Bahwa surat – surat tersebut diatas saya nyatakan tidak mengandung kepalsuan atau rekayasa yang dapat merugikan pihak lain maupun siapapun.

- Apabila keterangan dalam surat – surat tersebut diatas mengandung pernyataan yang palsu atau rekayasa saya bertanggung jawab sepenuhnya yang akibatnya merugikan pihak lain atau siapapun dihadapan Penyidik, Kepolisian, Kejaksaan dan Pengadilan sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat secara bertanggung jawab dan dapat dipergunakan seperlunya.

Sintang,

Pemohon

Matrai Rp. 6000

Rina/Bblanko Hak

( ……………………………….. )

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEHANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

Pada hari ini ................ tanggal .................................. bulan .............................. Tahun Dua ribu Sebelas (............................................) Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A yang bertugas ke lapang :

1. Nama : J U N A E D I, SHNIP : 19650404.198603.1.002Jabatan : Kepala Seksi Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah

2. Nama : Ir. SIGIT WAHYUDINIP : 19640209.199903.1.001Jabatan : Kepala Seksi Survey, Pengukuran dan Pemetaan

3. Nama : A N D I NIP : - Jabatan : Kepala Desa Sungai Ukoi, Kec. Sungai Tebelian, Kab. Sintang

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan Saudara NGEAU S.K, atas bidang tanah seluas ................ M2 terletak di Desa Sungai Ukoi, Kecamatan Sungai Tebelian, Kabupaten Sintang, Propinsi Kalimantan Barat, dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :a. Dikuasai /dimiliki oleh Saudara NGEAU S.K sejak tahun ...............

berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan Garapan tanggal 1 Agustus 2011

b. Penggunaan Tanah : Penggunaan tanah pada saat ini adalah c. Keadaan Tanah :

2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :Utara : Timur : Selatan : Barat : Tanda-tanda batas berupa patok kayu belian.

3. Pada waktu pemeriksaan lapang tidak ada keberatan pihak-pihak yang berbatasan atau dari pihak lain atas tanah tersebut.Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah ARina/Bblanko Hak

1. Nama : JOHAN.S, BSc MH ( ……………………..) NIP : 19580423.197903.1.003 19650404.198603.1.002

2. Nama : SUGENG WIYONO,BSc( ……………………..) NIP : 19610215.198303.1.003 19640209.199903.1.001

3. Nama : ( …………………….. ) NIP : 19650528.1986031.010 650528.198603.1.010

Demikian Risalah Pemeriksaan tanah “A” ini dibuat pada hari ini dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A”

1. J U N A E D I, SH 1. ……………………………………… NIP. 19650404.198603.1.002

2. Ir. SIGIT WAHYUDI 2. ……………………………………… NIP. 19640209.199903.1.001

3. J O H A N.S, BSc 3. ……………………………………… NIP. 19580423.197903.1.003

4. H. SUYOTO, S.IP 4. ……………………………………… NIP. 19611121.1986603.1.017

5. YONAS ASENG, S.IP 5. ……………………………………… NIP. 19771106.200502.1.001

Rina/Bblanko Hak