BERITA ACARA

HASIL KESEPAKATAN MUSRENBANG RKPD

KOTA SURABAYA

DI KECAMATAN ..................TAHUN 2013

Pada hari . tanggal . bulan . tahun 2013 bertempat di .....Kecamatan telah diselenggarakan Musrenbang RKPD Kota Surabaya di Kecamatan ........... yang dihadiri pemangku kepentingan sesuai dengan daftar hadir peserta yang tercantum dalam LAMPIRAN I berita acara ini.

Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan:

1. Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh.

a.

b.

c. ...........

pada acara pembukaan Musrenbang Kecamatan

2. Pemaparan materi lainnya ..

3. Tanggapan dan saran dari seluruh peserta Musrenbang Kecamatan terhadap bahan diskusi sebagaimana telah dirangkum menjadi hasil keputusan kelompok diskusi Musrenbang Kecamatan, maka pada:

Hari dan Tanggal:.., .. .. 2013

J a m :. .

Tempat : ..

Musrenbang Kecamatan :

MENYEPAKATI

KESATU : Pekerjaan dan sasaran prioritas yang disertai target dan kebutuhan pendanaan dalam Daftar Pekerjaan Prioritas Kecamatan .. Kota Surabaya Tahun 2013 sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN II berita acara ini.

KEDUA : Usulan pekerjaan yang belum dapat diakomodir dalam rancangan RKPD Kota Surabaya Tahun 2014 beserta alasan penolakannya sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN III berita acara ini

KETIGA:Usulan nama-nama sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN IV berita acara ini sebagai delegasi untuk mewakili Kecamatan .............. dalam Forum SKPD dan Musrenbang Kota.

KEEMPAT:Hasil sidang-sidang kelompok Musrenbang Kecamatan Kota Surabaya Tahun 2013 dan daftar hadir peserta Musrenbang Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, LAMPIRAN II dan LAMPIRAN III merupakan satu kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.

KELIMA : Berita acara ini dapat dijadikan sebagai bahan penyusunan rancangan RKPD Kota Surabaya Tahun 2014

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ........................ 2013

Pimpinan Sidang

( )

Mewakili Peserta Musrenbang RKPD Kota Surabaya di Kecamatan .........

No

Nama

Lembaga/Instansi

Alamat & no. telp

Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

LAMPIRAN I:Berita Acara Kesepakatan Hasil Musrenbang

Kecamatan ................

Nomor:

Tanggal:

Daftar Hadir Peserta Musrenbang Kecamatan

Kecamatan:.

Tanggal:

Tempat:

No

Nama

Lembaga/Instansi

Alamat & no Telp.

Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

LAMPIRAN II:Berita Acara Kesepakatan Hasil Musrenbang

Kecamatan ................

Nomor:

Tanggal:

DICETAK DARI WEBSITE MUSRENBANG,

KLIK MENU LAMPIRAN BERITA ACARA DIBAWAH ENTRY USULAN, kemudian pilih LAMPIRAN II

LAMPIRAN III:Berita Acara Kesepakatan Hasil Musrenbang

Kecamatan ................

Nomor:

Tanggal:

DICETAK DARI WEBSITE MUSRENBANG,

KLIK MENU LAMPIRAN BERITA ACARA DIBAWAH ENTRY USULAN, kemudian pilih LAMPIRAN III

LAMPIRAN IV:Berita Acara Kesepakatan Hasil Musrenbang

Kecamatan ................

Nomor:

Tanggal:

Daftar Delegasi Kecamatan Untuk Forum SKPD dan Musrenbang Kota

No

Nama

Lembaga/Instansi

Alamat & no Telp.

Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

*catatan: Delegasi Kecamatan mewakili masing-masing Kelurahan yaitu unsur LKMK dan 1 orang dengan memperhatikan unsur keterwakilan gender