Bentuk-bentuk pembayaran yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara

pelayanan kesehatan banyak macamnya. Bentuk paling tua adalah atas dasar tagihan

(reimbursement). Pembayaran oleh pihak asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

dilakukan atas dasar tagihan. Berapapun besarnya tagihan tersebut semuanya akan dibayar oleh

badan asuransi.

Pembayaran seperti ini menimbulkan banyak masalah. Di samping beratnya administrasi,

juga dapat memicu terjadinya penyalahgunaan antara lain melakukan pelayanan kesehatan secara

berlebihan untuk menginginkan tagihan yang lebih besar. Keadaaan ini akan memberatkan pihak

asuransi. Pihak asuransi tidak ingin merugi dan akhirnya terpaksa meningkatkan premi peserta

asuransi. Akhirnya biaya kesehatan akan terus meningkat.

Untuk mengatasi masalah seperti ini, badan asuransi menerapkan prinsip pembagian

resiko (risk-shraing) dengan penyelenggara kesehatan. Untuk ini dibuatlah bentuk pembayaran

baru yang disebut pembayaran pra-upaya atau pembayaran prospektif. Sistem ini merupakan cara

pembayaran oleh pihak asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan yang besar biayanya

dihitung di muka dan penyelenggara pelayanan kesehatan menerima dana tersebut di muka,

tanpa memperdulikan besarnya biaya ril (real cost) yang dikeluarkan bagi penyelenggara

kesehatan untuk pelayanan yang diselenggarakannya.

Pembayaran yang dilakukan oleh pihak asuransi kepada penyelenggara pelayanan

kesehatan tidak dilakukan atas dasar tagihan, melainkan pembayaran di muka sesuai dengan

kesepakatan yang telah ditetapkan. Dengan pembayaran seperti ini, kekhawatiran terhadap

pelayanan kesehatan yang berlebihan tidak aka nada. Akibatnya, peningkatan premi dan

peningkatan biaya kesehatan dapat dicegah.

Bentuk-bentuk Pembayaran Pra-Upaya

a. Sistem kapitasi (capitation system) yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah sistem

pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan

kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka

waktu tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh

badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan yang tidak ditentukan oleh frekwensi

penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta, melainkan ditentukan oleh jumlah peserta

dan kesepakatan jangka waktu jaminan.

b. Sistem paket (packet system) Yang dimaksud dengan sistem paket adalah sistem

pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan

kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan

kesehatan tertentu. Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh

badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan oleh paket pelayanan kesehatan yang

dimanfaatkan. Penyakit apapun yang dihadapi, jika termasuk dalam satu paket pelayanan

yang sama, mendapatkan biaya dengan besar yang sama. Sistem pernbiayaan paket ini

dikenal pula dengan nama sistem pembiayaan kelompok diagnosis terkait (diagnosis related

group) yang di banyak negara maju telah lama diterapkan.

c. Sistem anggaran (budget system) Yang dimaksud dengan sistem anggaran adalah sistem

pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan

kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan

penyelenggara pelayanan kesehatan. Sama halnya dengan sistern paket, pada sistem

anggaran ini, besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara

pelayanan kesehatan tidak ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan, melainkan oleh besarnya anggaran yang telah disepakati.