1 IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 68 Tahun

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Dempet, Demak

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal Periksa : 20.02.2014

1

Daftar Masalah

no Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal

1 Paresis N.VII sinistra perifer 16/1/2014

2. ANAMNESIS (alloanamnesis)

Keluhan Utama : wajah perot ke sebelah kanan

RPS

Lokasi : Wajah bagian kanan Onset : Keluhan muncul sejak 1 hari SMRS Kualitas : Pasien mengeluh mata kirinya perih, dan saat bercermin

wajahnya perot ke kanan. Kuantitas : rasa pedih di mata membuat pasien tidak nyaman, pasien

merasa malu dengan wajahnya yang perot Kronologis : 1 hari SMRS, pada pagi hari pasien mengeluh mata kirinya

perih, saat bercermin pasien melihat wajahnya perot ke kanan, kemudian pasien periksa ke bidan terdekat dan di usulkan periksa ke spesialis syaraf, kemudian pasien ke poli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak keesokan harinya.

Faktor modifikasi : - Keluhan penyerta : mata sebelah kiri pedih

RPD : Pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Riwayat trauma kepala

disangkal, Riwayat hipertensi diakui, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat

diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat maag disangkal,

riwayat alergi obat disangkal, riwayat merokok disangkal, riwayat konsumsi alcohol

disangkal

RPK : Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti

pasien disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal,

riwayat diabetes meliitus disangkal.

R. Sosek : Pasien bekerja sebagai petani, dan suaminya juga sebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung oleh keluarga. Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN FISIK

2

3.1 PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 170/100

Nadi : 80x

Frekuensi nafas : 20x

Temperatur : 36,8

Keadaan umum : baik

Kesadaran : sadar penuh

3.2 KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi : Mesocephal

Conjungtiva anemis : -/-

Sclera ikterik : -/-

Rongga mulut & gigi : dbn

Kelenjar getah bening : dbn

3.3 RONGGA DADA & ABDOMEN

Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi : Simetris Simetris

Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Supel

Perkusi : Sonor Tympani

Auskultasi : Ronki (-) Peristaltik(+)N

4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

4.1 SENSORIUM : GCS E4 V5 M6 = 15

4.2 RANGSANG MENINGEAL

Kaku Kuduk : -

3

Tanda Kerniq : -/-

Tanda Brudzinski

Neck sign : - Chick sign : - Symphisis sign : - Leg sign : -/-

4.3 NERVI KRANIALIS

NERVUS I

Subyektif : dbn Dengan Bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS II Kanan Kiri

Tajam penglihatan : dbn Lapang penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS III, IV, VI Kanan Kiri

Kelopak mata : dbn dbn Gerak bola mata : dbn dbn Strabismus : - - Nistagmus : - - Eksoftalmus : - - Bentuk pupil : isokor isokor Ukuran pupil : ± 2,5 mm ±2,5 mm Refleks cahaya : dbn dbn Diplopia : - -

NERVUS V

Membuka mulut : dbn Mengunyah : dbn Menggigit : dbn Sensibilitas wajah

- Taktil : normal

4

- Nyeri : normal- Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : simetris = 0 asimetris = 0 Mengerutkan dahi : 100% 0% Menutup mata : 100% 30% Tersenyum : 100% 0% Bersiul : 100% 0%

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi kelenjar Ludah :dbn dbn

NERVUS VIII Kanan Kiri

Suara berbisik : dbn dbn Detik arloji : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes webber : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS IX

Pengecapan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan Sensibilitas faring : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS X

Arcus faring : simetris Berbicara : dbn Menelan : dbn Nadi : regular Ocullo cardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + + Memalingkan kepala : + +

NERVUS XII

5

Lidah

Tremor : (-) Atropi : (-) Fasikulasi : (-) Artikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat : normal

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : normal

4.5 SISTEM MOTORIK

Trofi : Eutrofi

Tonus otot : Normotonus

Kekuatan otot : 5 / 5

5 / 5

Gerakan : B / B

B / B

4.6 REFLEKS

4.6.1 REFLEKS FISIOLOGIS

Kanan Kiri

Biceps : (+) (+) Triceps : (+) (+)o Patella : (+) (+) Akhiles : (+) (+)

4.6.2 REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : (-) (-) Oppenheim : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Gordon : (-) (-) Schaefer : (-) (-) Hoffman-trommer : (-) (-) Klonus lutut : (-) (-) Klonus kaki : (-) (-)

6

4.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.7.1 Skala Ugo Fisch

n.VII sinistra

Istirahat 20 x 0% = 0

Mengerutkan dahi 10 x 0% = 0

Menutup mata 30 x 30% = 9

Tersenyum 30 x 0% = 0

Bersiul 10 x 0% = 0

Total = 9

5. RESUME PEMERIKSAAN

Telah diperiksa pasien Perempuan 68 tahun dengan keluhan wajah perot

ke kanan, mata kiri perih, dari pemeriksaan ditemukan kelemahan n.VII perifer

sinistra

STATUS PRESENS

Sensorium Sadar penuh

Tekanan Darah 170/100 mmHg

Heart Rate 80 x/menit

Respiratory Rate 20 x/menit

Temperatur 36,8

STATUS NEUROLOGIS

Sensorium GCS E4 V5 M6 = 15

NERVI KRANIALIS

N. VII Paresis N VII perifer sinistra

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / Triceps Kanan Kiri

+/+ +/+7

Patella/Achilles +/+ +/+

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskyKanan Kiri

- -

Hoffman / TromnerKanan Kiri

-/- -/-

KEKUATAN MOTORIK

5 5

5 5

6. DIAGNOSIS

A. Diagnosa Klinis : Paresis N. VII perifer sinistra

Diagnosa Topis : infra chorda tympani (sekitar foramen stilomastoideus)

Diagnosa Etiologi : idiopatik

7. PENATALAKSANAAN

a. Stroke Non Hemoragik

i. IPDx

Laboratorium : GDS, kolesterol, asam urat

ii. IPTx

Metil prednisolon 3 x 8 mg

Neurotropik vit 3 x 1

Mecobalamin 2 x 500 mg

Eperisone HCl 2 x 50 mg

Amlodipin 1 x 10 mg

Fisioterapi (latihan otot-otot wajah dan massage wajah)

Memakai kacamata untuk pelindung mata, menggunakan obat

tetes mata

iii. IPMx

Monitoring KU dan TTV

8

Monitoring gerakan

Monitoring kekuatan

Monitoring reflek fisiologis dan patologis

Monitoring N. Craniales

8. PROGNOSIS

Qua ad Vitam : dubia ad bonam

Qua ad Sanam : dubia ad bonam

Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam

9