STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP SEMARANG

BELL’S PALSY

DISUSUN OLEH :

Febrina Ernawati 22010112210160

Hilda Fauzia Akmal 22010112210163

Indri Maharani 22010112210166

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

1

LEMBAR PENGESAHAN

BELL’S PALSY

DISUSUN OLEH :

Febrina Ernawati 22010112210160

Hilda Fauzia Akmal 22010112210163

Indri Maharani 22010112210166

Telah disetujui oleh:

Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter pembimbing

( dr. Dwi Budi W. ) ( dr. Indriana )

Koordinator Coass

( dr. Isnawan )

2

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. KF

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kawin/tidak : Kawin

Pekerjaan : Guru SD

Alamat : Jl. Sanggung Raya II, Jatingaleh, Candisari, Semarang

Nomor CM : C125513

DAFTAR MASALAH

No. MASALAH AKTIF TANGGAL No. MASALAH

PASIF

TANGGAL

1.

2.

Merot ke kiri 5

Lidah depan

hambar 5

12 April 2013

12 April 2013

3.

4.

5.

6.

Mata nrocos5

Hemiparesis N VII

dextra perifer5

Bell’s Palsy

Hipertensi stage II

12 April 2013

12 April 2013

12 April 2013

12 April 2013

II. SUBYEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Wajah merot ke kiri

2. Lokasi : Wajah sebelah kanan

3. Onset : ± 2 hari yang lalu

3

4. Kualitas : Wajah merot ke kiri, saat berkumur air keluar dari sudut mulut

sebelah kanan

5. Kuantitas : ADL mandiri

6. Kronologi :

±2 hari yang lalu saat bangun tidur tiba-tiba Os mengeluh wajah tampak merot ke kiri, saat

berkumur Os juga merasakan air keluar dari sudut mulut kanan. Alis mata kanan tidak

dapat diangkat, mata kanan tidak dapat menutup sempurna. Lidah depan terasa hambar,

telinga gembrebeg/ telinga berdenging disangkal, sering keluar air mata dari mata

kanan.Demam (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), riwayat trauma (-). Akhir-akhir ini

pasien kecapean kurang istirahat dan sering kesentor kipas angin.

7. Gejala penyerta : alis mata kanan tidak dapat diangkat, mata kanan tidak dapat

menutup sempurna, lidah depan hambar, sering keluar air mata dari mata kanan.

8. Faktor memperberat : dingin, terkena angin lama

9. Faktor memperingan : -

10. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat hipertensi (+) rutin minum obat

- Riwayat diabetes mellitus (-)

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

- Riwayat trauma disangkal.

11. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

12. Riwayat Sosial Ekonomi : pasien merupakan seorang guru SD. Os tinggal dengan

suami, kedua anaknya sudah mandiri. Pembiayaan pengobatan

ditanggung ASKES. Kesan sosial ekonomi cukup.

III. OBYEKTIF

1. STATUS PRAESEN

Kesadaran : kompos mentis, GCS : E4M6V5

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 84 x/memit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,50 C

4

Kepala : mesosefal

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas ke segala arah, kaku kuduk (-)

Dada : simetris saat statis maupun dinamis

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V, 2cm medial linea mid clavicula

sinistra

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I – II regular, bising (-), Gallop (-).

Perut :

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).

Alat Kelamin : Perempuan, dalam batas normal

2. STATUS PSIKIKUS

Cara Berfikir : realistik

Perasaan hati : euthymik

Ingatan : cukup

Kecerdasan : cukup

3. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk : mesosefal

Simetri : (+)

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

B. Leher

Sikap : tegak

Pergerakan : bebas ke segala arah

Kaku kuduk : (-)

5

C. Saraf otak

N I ( OLFAKTORIUS ) Kanan Kiri

Subjektif + +

Objektif dengan bahan + +

N II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam Penglihatan > 3/60 > 3/60

Lapangan Penglihatan sama dengan pemeriksa

Melihat warna + N + N

Fundus Oculi tidak dilakukan

N III (OCCULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Sela mata 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus Bebas Bebas

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoptalmus - -

Pupil diameter 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Refleks terhadap sinar + +

Refleks terhadap konvergensi + +

Refleks terhadap konsensual + +

Melihat kembar - -

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata : + +

(kebawah-kedalam)

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut : + +

Mengunyah : + +

Menggigit : + +

6

Refleks Kornea : + +

Sensibiltas muka : + +

Nervus VI (ABDUCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral : + +

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata : + +

Memperlihatkan Gigi : - +

Bersiul : - +

Mengerutkan dahi : - +

Perasaan lidah 2/3 bagian depan : tidak dilakukan

N VIII (OCTAVUS) Kanan Kiri

Detik arloji : + +

Suara Berisik : + +

Test Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Pharynx : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X (Vagus)

Arcus Pharynx : simetris, uvula di tengah

Bicara : disfoni (-)

Menelan : disfagia (-)

Nadi : Reguler, isi dan tegangan cukup

7

Okulokardiak : Tidak dilakukan

N XI (Accesorius) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan kepala : + +

N XII (Hypoglossus)

Pergerakan lidah : deviasi (-)

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : disartria (-)

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Respirasi : thoracoabdominal

Duduk : tegak

Bentuk columna vertebralis : simetris dalam batas normal

Pergerakan columna vertebralis : bebas ke segala arah

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas + +

Refleks kulit perut tengah + +

Refleks kulit perut bawah + +

Refleks Cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

8

2. Anggota gerak atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan + +

Kekuatan 5-5-5 5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Trofi Eutrofi eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biseps + +

Refleks triceps + +

Refleks radius + +

Refleks ulna + +

Refleks Hoffman - -

Refleks Tromner - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik + +

Perasaan lokalis + +

Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik Kanan Kiri9

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik + +

Perasaan lokalis + +

Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pergerakan + +

Kekuatan 5-5-5 5-5-5

Tonus Normotonus normotonus

Trofi Eutrofi eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella + +

Refleks Acchiles + +

Refleks Babinski - -

Refleks Chaddock - -

Refleks Schaefer - -

Refleks Oppenheim - -

Refleks Gordon - -

Refleks Gonda - .

Refleks Bing - -

Refleks Mendel Bechtrew - -

Refleks Rossolimo - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

Test Laseque Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Test Kernig Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +

Perasaan nyeri + +

Perasaan suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik + +

Perasaan lokalis + +

Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10

E. Koordinasi, GAIT, Keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Test Romberg : tidak dilakukan

Diadokokinesis : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

F. Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor : -

Athetose : -

Myocloni : -

Chorea : -

G. Alat Vegetatif

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam batas normal

Ereksi : tidak dilakukan

H. Test Tambahan

Test Nafziger : Tidak dilakukan

Test Valsava : Tidak dilakukan

UGO FISCH SCORE

1. Istirahat 20 x 30% = 6

2. Mengerutkan dahi 10 x 30% = 3

3. Menutup mata 30 x 70% = 21

4. Tersenyum 30 x 30% = 9

5. Bersiul 10 x 30% = 3 +

42

IV. RINGKASAN

Seorang wanita 51 tahun datang ke poliklinik RM RSDK dengan keluhan wajah merot ke kiri

sejak ±2 hari yang lalu saat bangun tidur. Saat berkumur Os juga merasakan air keluar dari

11

sudut mulut kanan. Alis mata kanan tidak dapat diangkat, mata kanan tidak dapat menutup

sempurna. Lidah depan terasa hambar, sering keluar air mata dari mata kanan.

Pemeriksaan Fisik:

GCS : E4M6V5

Keadaan umum : Compos mentis

Tek darah : 170/100 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,50 C

Pernafasan : Thoracoabdominal

Kepala : mesocephal

Leher : pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

N.Kranialis : parese N VII dextra perifer

Motorik Superior Inferior

Gerakan : + / + + / +

Kekuatan : 5-5-5/ 5-5-5 5-5-5/ 5-5-5

Tonus : N/ N N / N

Trofi : E / E E / E

Refleks fisiologis : + / + + / +

Refleks patologis : - / - - / -

Klonus paha : -

Klonus kaki : -

Sensibilitas : + / + + / +

Vegetatatif : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinik : Bell’s palsy

Diagnosis topik : N VII dextra perifer

Diagnosis etiologik: idiopatik

2. Hipertensi Stage II

3. Problem rehabilitasi medik

Impairment : Parese N VII dextra perifer

Disability : -

Handicap : -

12

VI. INITIAL PLANS

I. Dx : O : -

S : -

Tx :

Methyl prednisolon 4 x 16 mg

Ranitidin 2 x 150 mg

Rehabilitasi Medik

FT : infra red regio wajah kanan program 2x seminggu setelah 4x evaluasi, setelah 2

minggu dilanjutkan program electric stimulation.

OP : mirror exercise program 2x seminggu setelah 4x evaluasi

HP: - latihan vokal

- Latihan meniup, minum dari sedotan

- Y plester

- Massage wajah.

Mx : Perbaikan otot-otot wajah dan lidah

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang

diderita dan terapi yang akan diberikan.

- Memotivasi pasien untuk mengikuti program rehabilitasi medik secara

teratur dan sesuai jadwal.

- Mememotivasi pasien untuk teratur melakukan program terapi di

rumah.

II. Hipertensi stage II

IP Dx : S: -

O: -

Rx: Amlodipine 1 x 10 mg

Mx: TTV

13

Ex: - menjelaskan pada pasien mengenai penyakit dan penatalaksanaan yang akan

diberikan

- Menjelaskan pada pasien untuk mengurangi makanan yang asin ( diet rendah

garam)

14