BED SITE TEACHING

BED SITE TEACHINGGanis Panji Yahya 12100113033Preceptor : dr. Resno H. Adela Sp.PD

SMF Ilmu Penyakit DalamP3D FK UNISBA2015IDENTITAS Nama Pasien: Ny. AUmur: 55 tahunAgama: IslamJenis Kelamin : WanitaSuku: Sunda Alamat: MajalayaPekerjaan: IRTStatus : menikah Tgl Pemeriksaan: 04 Maret 2015 (HR-4)Tgl Masuk : 01 Maret 2015

Keluhan UtamaNyeri ulu hatiAnamnesa Pasien datang ke Rumah Sakit Al-Islam dengan keluhan nyeri di bagian ulu hati. Keluhan dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Keluhan muncul pertama kali secara tiba-tiba, kemudian dirasakan terus-menerus saat sedang aktivitas maupun sedang istirahat. Nyeri ulu hati dirasakan sebelum dan sesudah makan. Rasa nyeri dirasakan seperti tertusuk dan perih. Rasa nyeri tidak menjalar kebagian punggung ataupun dada. Rasa nyeri hilang saat pemberian obat di rumah sakit.Pasien juga mengeluhkan adanya muntah darah. Muntah berupa darah segar hanya sedikit. Muntah dirasakan satu kali. Dengan keluhan tersebut pasien kemudian dilakukan pemasangan selang dari hidung ke lambungnya. Pasien mengaku BAB lebih jarang, dan belum BAB sejak 1 minggu. Karena keluhan nyeri dan muntah tersebut pasien menjadi sulit untuk makan, dan nafsu makan menurun.Pasien tidak merasakan adanya keluhan BAB menjadi lebih hitam, benjolan dibagian perutnya, penurunan berat badan, nyeri perut yang menjalar ke seluruh bagian perut.

Riwayat penyakit dahuluPasien tidak memiliki riwayat keluhan nyeri ulu hati yang sama sebelumnya.Riwayat pengobatan untuk keluhannya pasien belum mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya

Riwayat habitualis pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumi makanan tertentu, baik makanan asam ataupun pedas. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun merokok

Riwayat keluarga tidak adaa riwayat keluarga yang memiliki keluhan nyeri yang sama seperti pasienPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum

Kesan Sakit: tampak sakit sedang Kesadaran: CMBB: 63TB:160IMT: 24,8 overweight

Tanda VitalTekanan Darah : 120/80Nadi: 88xRR: 24xSuhu: 36,5Tengkorak: NormocephaleRambut : Tidak kusam, hitam, tidak mudah dicabut MataLetak: simetrisPalpebrae : normal, tdk ada edemaSklera: ikterik [-/-]Konjungtiva: anemis [-/-],Telinga: sekret[-/-] serumen [-/-] luka [-/-]

Hidung: Pernafasan cuping hidung [-], Sekret [-/-] , Deviasi [-] , Deformitas [-] Bibir: Sianosis [-] Kering [-]Mulut: Bibir tidak kering, lidah tampak bersih, tidak ada perdarahan gusi, frenulum linguae ikterik [-], uvula simetris

Kepala10Kelenjar tiroid: tiroid tidak membesarPeningkatan JVP: JVP tidak meningkatKGB: KGB tidak membesarTrakea: tidak ada deviasi

Leher Inspeksi: bentuk dan pergerakan simetris Sela Iga: tidak tampak pelebaran Iktus cordis: tidak terlihatTumor: [-] Palpasi tidak terdapat pelebaran intercostal Tactile fremitus: ka = kiIctus cordis: teraba ICS V linea mid clavikula sinistra. Thrill: [-]

Thoraks PerkusiParu-paru: - Kanan: dullness - Kiri: sonor - BPH: ICS 5, peranjakan 1 ICS C O R: - Batas atas: ICS III - Batas kiri: linea midclavicula sinistra - Batas kanan: linea sternalis dextra

AuskultasiParu-paru: Suara pernafasan: VBS ki = ka Suara tambahan : Ronchi [-/-] Wheezing [-/-]C O R: Bunyi jantung: S1 & S2 reguler Gallop: [-] Murmur : [-]

Inspeksi bentuk dan pergerakan simetris Sela Iga: tidak tampak pelebaran Iktus cordis: tidak terlihatTumor: [-]PalpasiTidak terdapat penyempitan intercostaltactile fremitus: ka = kiPerkusi: sonor Auskultasi: VBS ka = ki

Thoraks belakang InspeksiBentuk: datar, massa (-), scar (-) Auskultasi: Bising usus [+] normal,

Palpasi nyeri tekan dibagian epigastrium (+)Hepar: Pembesaran [-]Lien: Pembesaran [-], Bimanual Ginjal : Pembesaran[-/-], Nyeri tekan [-/-]Perkusi : timpani, pekak samping [-], ruang traube kosongAbdomen Atas Bawah Hangat Hangat Edema -/-Edema -/-CRT < 2 detikCRT < 2 detikKekuatan otot 5/5Kekuatan otot 5/5Ekstremitas Syndroma dyspepsia ec dd/Gastric ulcerDuodenal ulcergastritisDiagnosis BandingEndoskopiBiopsi lambung H. pyloriUsulan pemeriksaanSyndrome dyspepsia ec gastric ulcerDiagnosis kerja NON FARMAKOLOGISBed restDiet lunak : sedikit tapi sering

FARMAKOLOGISIVFD RL 20gttAs. Tranexamat iv 3x1Ketorolac iv 2x1Ranitidin iv 2x1Ondancentron iv 2x1Lansoprazol 30 mg 2x1Sucralfat syrp 3x1Laxadin syrp 3x1Pengobatan Quo ad. Vitam : ad bonamQuo ad. Functionam : dubia ad bonamQuo ad. Sanasionam : dubia ad bonam

Prognosis TERIMA KASIH