Proses Terbentuk Batu Ginjal

Batu terbentuk pada tempat dimana sering mengalami hambatan aliran urine. Batu

terdiri dari kristal kristal yang tersusun oleh bahan bahan organik maupun anorganik yang

terlarut dalam urine. Kristal kristal tersebut tetap dalam keadaan terlarut dalam urine jika

tidak ada keadaan keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal

kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk batu yang kemudian mengadakan

agregasi dan menarik bahan bahan lain hingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun

ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh untuk menyebabkan sumbatan. Untuk itu

agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih dan kemudian dari sini terjadi

pengendapan pada agregat untuk membentuk batu yang cukup besar untuk menyebaban

obstruksi.

Kondisi tetap terlarutnya kristal dalam urin (metastable) dipengaruhi oleh suhu, ph,

adanya koloid dalam urine, konsentrasi solute dalam urine , laju aliran urine atau adanya

corpus alienum dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Komposisi batu

Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai yaitu kurang lebih 70-80 % dari seluruh batu ginjal.

Kandunganya terdiri atas kalsium oksalat, kalsium phospat, maupun campuran dari

keduanya. Sebagian besar berpendapat bahwa batu kalsium oksalat awalnya terutama

dibentuk oleh agregasi dari kalsium phospat yang ada pada renal calyx epithelium. Konkresi

kalsium phospat mengikis urothelium dan kemudian terpapar pada urine dan membentuk

suatu nidus/inti batu untuk deposisi kalsium oxalat. Kemudian deposisi kalsium oxalat

tumbuh hingga batu tersebut cukup besar untuk menghancurkan urothelial dan kemudian

tersebar ke dalam ductus collecting.

Faktor faktor yang mempengaruhi tebentuknya batu kalsium adalah hiperkalsiuri

yaitu kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Selain itu

hiperoksaluri dimana eksresi oksalat lebih dari 45 gr per hari. Keadaan ini banyak dijumpai

pada pasien yang banyak mengkonsumsi makanan kaya oksalat seperti soft drink, arbei, jeruk

sitrun, teh, kopi, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam. Kadar asam urat melenihih 850

mg/24 jam juga merupakan faktor predisposisi terbentuknya batu, karna asam urat ini akan

berperan sebagai nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat.

Sitrat dan magnesium dapat berikatan dengan kalsium dan membentuk ikatan yang

mudah larut sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat. Sehingga keadaan

hipositraturia dan hipomagnesuria dapat menjadi faktor predisposisi terbentuknya batu

kalsium.

Batu asam urat

Asam urat adalah hasil metabolisme dari purin. Asam urat 100x lebih larut dalam pH

> 6 dibanding pad pH<5,5. Faktor predisposisi terutama adalah suasana asam yang

berlebihan dalam tubuh (asidosis) pH< 6, dehydrasi dimana urine < 2 liter/hari. Hasil

metabolisme purin ini akan mengalami presipitasi pda tubulus renalis dan menyebabkan batu

asam urat. Batu asam urat menempati persentasi sekitar 5-10% dari keseluruhan batu saluran

kemih. 75-80 % adalah asam urat murini sisanya adalah campuran dengan kalsium oksalat.

Pada pemeriksaan PIV batu ini bersifat radiolusen sehingga tampak sebagai bayangan filling

defect dan harus dibedakan dengan bekuan darah dsb.

Batu struvit

Disebabkan oleh infeksi dari organisme yang memproduksi urease yang mampu

metubah urin menjadi suasan basa seperti proteus mirabilis (paling banyak) diikuti oleh

Klebsiella, Enterobacter atau Pseudomonas. Suasana basa ini memudahkan magnesium,

amonium, fosfat, karbonat untuk membentuk batu magnesium fosfat dan karbonat apatit.

Batu cystine

Batu sistin dibentuk pada pasien dengan kelainan kongenital yaitu adanya defek pada

gen yang mentransport cystein atau gangguan asbsorbsi sistin pada mukosa usus.

Batu ginjal dan Manifestasi Klinis

Batu ginjal terbentuk pada tubulus ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum ,

pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi

pielum dan lebih dari 2 kaliks ginjal atau yang menempati sebagian besar tubulus collecting

memberi gambaran menyerupai tanduk rusa dan disebut “batu staghorn” dan batu yang

terdapat pada tempat lain di luar definisi ‘staghorn” dapat disebut “batu non staghorn”.

Batu staghorn dapat dibagi kedalam dua bagian yaitu partial (sebagian tubulus collecting) dan

complete (seluruh tubulus collecting).

Komposisi tersering batu cetak ginjal adalah kombinasi magnesium amonium fosfat

(struvit) dan/ atau kalsium karbonat apatit. Komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat,

sedangkan kalsium oksalat dan batu fosfat jarang dijumpai. Komposisi struvite/ kalsium

karbonat apatit erat berkaitan dengan infeksi traktus urinarius yang disebabkan oleh

organisme spesifik yang memproduksi enzim urease yang menghasilkan amonia dan

hidroksida dari urea. Akibatnya, lingkungan urin menjadi alkali dan mengandung konsentrasi

amonia yang tinggi, menyebabkan kristalisasi magnesium amonium fosfat (struvit) sehingga

menyebabkan batu besar dan bercabang. Faktor-faktor lain turut berperan, termasuk

pembentukan biofilm eksopolisakarida dan penggabungan mukoprotein dan senyawa organik

menjadi matriks. Kultur dari fragmen di permukaan dan di dalam batu menunjukkan bakteri

tinggal di dalam batu, sesuatu yang tidak dijumpai pada jenis batu lainnya. Terjadi infeksi

saluran kemih berulang oleh organisme pemecah urea selama batu masih ada.1 Batu cetak

ginjal yang tidak ditangani akan mengakibatkan kerusakan ginjal dan atau sepsis yang dapat

mengancam jiwa. Karena itu, pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk

mengeradikasi organisme penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih

lanjut dan infeksi yang menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa penelitian

menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan fragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas

pertumbuhan batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat

tumbuh dan menjadi sumber infeksi traktus urinarius yang berulang.

Batu Staghorn

Batu staghorn didefinisikan sebagai batu bercabang yang menempati sistem

pengumpul ginjal. Tatalaksana optimal untuk batu ini perlu mempertimbangkan tiga

faktorutama :

Beban batu keseluruhan

Lokasi beban batu (kaliks mana dan berapa banyak kaliks yang terlibat)

Anatomi sistem pengumpul (misalnya, adakah dilatasi sistem pengumpul)

Berikut ini adalah kriteria dalam pemilihan terapi untuk batu staghorn :

Operasi Terbuka

Operasi terbuka merupakan pilihan terapi yang potensial utuk batu staghorn,karena

dapat membersihkan sebagian besar batu melalui sekali prosedur danmenghasilkan angka

bebas batu yang sebanding. Oleh karena itu, beberapa penulismasih menganjurkan operasi

terbuka untuk batu staghorn komplit. Namun, kerugian darioperasi ini adalah berkurangnya

fungsi ginjal setelah pembedahan yang ekstensif sepertipielolitotomi intersegmental

anatrofik, yang terjadi pada 30-50% pasien. Angka residubatu setelah operasi terbuka adalah

15%, dengan rekurensi 30% setelah 6 tahun danrisiko infeksi saluran kemih 40%.

Berdasarkan hal tersebut, Rassweiler membatasi indikasi operasi terbuka hanya untuk pasien

dengan beban batu masif yang tidak dapatdicapai secara endoskopik atau dengan beberapa

kali tindakan ESWL, atau biladibutuhkan operasi rekonstruktif tambahan (misalnya kaliko-

ureterostomi, pieloplasti)

Pedoman dari AUA

Pedoman AUA untuk batu staghorn menyatakan bahwa standar terapi untukbatu

staghorn struvite yang baru terdiagnosis adalah intervensi aktif. Pasien harusdiinformasikan

mengenai keempat modalitas intervensi aktif yaitu : operasi terbuka, percutaneus

nephrolithotomy (PNL), ESWL serta kombinasi PNL dan ESWL besertasegenap keuntungan

dan kerugian dari pilihan terapi tersebut.

Monoterapi ESWL atau Kombinasi ESWL+PNL ?

Meretyk, dkk melakukan uji klinis prospektif acak untuk membandingkan hasilantara

monoterapi ESWL dengan kombinasi ESWL+PNL untuk batu staghorn komplit.Studi ini

melibatkan 50 unit ginjal: 27 ginjal diterapi dengan monoterapi ESWL (grup 1)dan 23 (grup

2) diterapi dengan kombinasi PNL (inisial) + ESWL. Kedua grup inidibandingkan dalam hal

ukuran batu, derajat dilatasi sistem pengumpul, kultur urin saatpresentasi, jumlah sesi terapi,

dosis narkotik, episode kolik renal, komplikasi septik,prosedur tambahan yang tidak

direncanakan, lama perawatan rumah sakit, durasi terapitotal dan angka bebas batu setelah 6

bulan.Hasilnya, angka bebas batu secara signifikan lebih besar pada grup 2 daripadagrup 1

(74 versus 22%, p=0,0005). Angka komplikasi lebih besar pada grup 1, yaitu 15komplikasi

septik pada 10 pasien dibandingkan dengan hanya 2 episode pada grup 2(p=0,007). Lama

terapi keseluruhan secara signifikan lebih pendek pada grup 2 ( 1versus 6 bulan, p=0,0006).

Tidak terdapat perbedaan bermakna dalam hal jumlahprosedur yang dilakukan dengan

anestesi atau lama hari perawatan antara kedua grup.Kesimpulan dari studi ini adalah bahwa

kombinasi PNL dan ESWL harusdirekomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pasien

dengan batu staghorn.

(Level of evidence IIa)

Batu Staghorn pada Anak

Terapi batu staghorn pada anak-anak merupakan tantangan. Al-Busaidymelakukan

studi klinis terhadap 42 anak ( 9 bulan sampai 12 tahun) dengan batustaghorn (33 parsial dan

9 komplit) menggunakan Piezolith 2501. Kelompok awalsebanyak 19 pasien menjalani

ESWL tanpa stenting profilaksis, sedangkan padakelompok lainnya (23 pasien) dilakukan

pemasangan double J stent sebelum sesi ESWLpertama. Parameter yang dinilai adalah umur

rata-rata pasien, ukuran batu, jumlah gelombang kejut, jumlah sesi ESWL, lama perawatan,

angka bebas batu dan komplikasimayor. Hasilnya, sebanyak 33 anak (79%) mengalami bebas

batu setelah 3 bulan.Kedua grup sebanding dalam hal umur, ukuran batu, jumlah gelombang

kejur dan sesiESWL serta angka bebas batu. Komplikasi mayor terjadi pada 21% kelompok

tanpa stent, dan tidak terjadi sama sekali pada kelompok yang di stent (p=0,035).

Tujuhprosedur tambahan pasca ESWL dibutuhkan pada kelompok tanpa stent .

Perawatanrumah sakit lebih lama pada kelompok tanpa stent dibandingkan kelompok

stent(p=0,022). Pada follow-up setelah 9 –102 bulan (rata-rata 47) terjadi rekurensi pada

2anak, yang kemudian diterapi dengan ESWL.

Kesimpulan studi ini adalah monoterapi ESWL merupakan modalitas yangefisien dan

aman utuk terapi batu staghorn anak-anak. Pasien yang distent mengalamikomplikasi lebih

sedikit dan masa perawatan lebih singkat. Dianjurkan untuk melakukan stenting profilaksis

sebelum terapi ESWL pada anak-anak dengan batu staghorn.

(Level of evidence IIa)

Referrensi:

http://agoesdoctor.blogspot.com/2011/09/batu-ginjal-merupakan-masalah-kesehatan.html

http://www.scribd.com/doc/73885406/28/V-1-1-Batu-Staghorn