Clinical Pathway

BATU BULI BULI

PEMBIMBING :

Dr. Namso Saragih, Sp. PD

Disusun oleh

ASRI MAINI PUTRI

7109080012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM

SUMATRA UTARA

2013

DOKUMENT KASUS BATU BULI BULI

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

1. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose

Strength Of Diagnosis

DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE1. Gejala klinis

a. Perasaan tidak enak sewaktu buang air kecil

b. Buang air kecil tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh

c. Nyeri pada saat buang air kecil dirasakan pada ujung penis, skrotum perineum, pinggang sampai kaki

2. Gangguan gastrointestinal berupa mual atau yang lain,berkala

3. USG : ada batu pada usg4. Radialogis : ada batu pada foto

1. Gejala klinisa. Nyeri buang air kecilb. Mual dan muntah

2. USGTerdeteksi batu di saluran kemih

1. Gejala klinisPerasaan tidak enak saat buang air kecil

Keterangan :

1. Gejala klinis

a. Buang air kecil bisa tiba-tiba terhenti dan menetes kembali dengan

rasa nyeri apabila merubah posisi tubuh. Air kemih bisa menetes

kembali dengan perubah posisi tubuh karena batu yang berpindah

b. saat buang air kecil : batu yang menghalangi aliran air kemih akibat

penutupan leher kandung kemih, maka aliran menjadi macet dengan

rasa nyeri

c. Perasaan tidak enak saat buang air kecil

2. Dengan pemeriksaanultrasonografi, posisi batu dapat terlihat beserta

ukurannya. Biasanya berupa gambaran radiolusen pada buli-buli

3. Rontgen pada perut akan menunjukkan batu kalsium dan batu sturvit (batu

infeksi) di buli-buli

II. Difrensial Diagnosa

1. Hipertofi prostat

2. Strikturu uretra

2. Clinical Pathway

Anamnese Pribadi :

Nama Lengkap : ansharum coto

Alamat Lengkap : Jl. Pane No. 86-88 Pematangsiantar

Tanggal masuk : 1 mei 2013

Tanggal Keluar : 3 mei 2013

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dokter : dr. Namso Saragih, Sp.PD

LOS : 2 hari

Riwayat Penyakit

KU : Buang air kecil sering tiba-tiba terhenti dan lancar

kembali, apabila OS mengganti posisi tubuh (sedikit

memiringkan tubuh)

Telaah : OS datang dengan keluhan buang air kecil yang sering

tiba-tiba terhenti dan lancar kembali sejak ± 3 bulan yang

lalu dan terasa semakin memberat 1 minggu ini

Keluhan tambahan: Os mengeluhkan sering ingin buang air kecil, tapi setiap

buang air kecil tidak lancar, sangat sedikit dan terkadang

terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan

perubahan posisi tubuh

RPT : Batu ginjal

RPO : Omemox

Pemeriksaan Klinis

Status presen Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : Lemas

TD : 120/80 mmHg

HR : 76 x/i

RR : 20 x/i

T : 370C

Refleks fisiologis : (+) normal

Refleks patologis : (-) normal

TB : 168 cm

BB : 68 Kg

KU/KP : sedang/ sedang

Kepala Anemis (-), ikterus (-), Dyspnoe (-), Oedem (-), Sianosis (-)

Pupil bokor kanan = kiri, refleks cahaya (+), kanan = kiri

Telinga, hidung, mulut tidak ada kelainan, pernafasan cuping hidung (-)

Leher TVJ R-2 cmH2O, Trakea medial, pembesaran kelenjar thyroid (-)

Dan pembesaran kelenjar getah benining (-)

Thoraks - Inspeksi : simetris fusiformis

- Pulpasi : stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

- Auskultasi : Suara pernapasan : vesikuler

Suara tambahan : (-)

Perut - Inspeksi : simetris

- Palpasi : Soepel, hepar/ lien tidak teraba

- Perkusi : Tapping pain (+)

- Auskultasi : Peristaltik normal

Kelamin Nyeri pada kemaluan

Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan

Bawah : sakit di kaki kanan dan kiri

RT/ lain-lain -

Diferensial Diagnosa

1. Hipertrofi

2. Striktura Uretra

Tujuan prawatan

Nama Ansharum coto

Alamat Jl. Pane No 86-88 Pematangsiantar

Pekerjaan Wiraswasta

Indikasi opname Batu Buli Buli

Luaran 1. Mengatasi rasa sakit kalau ada

2. Mendeteksi kemungkinan komplikasi

infeksi,retensi urin,dan obstruktif nefropati

Expected LOS 2 hari

Prinsip perawatan yang

mau dicapai

1. Memastikan diagnosa

2. Mengatasi rasa sakit atau tindakan sementara

menjamin lancarnya urin

3. Mempersiapkan oprasi

Alur pulang ke Alur pasien setelah rawat inap harus kontrol ke dokter ahli

bedah

Keterangan -

III. TRIACE (UGD)

Perihal Detail Keterangan

Diet Makanan rendah protein, natrium

dan kalsium

Aktifitas Bed rest

Rencana Penjajakan -mendiagnosa

-pemasangan kateter

-Assement fungsi ginjal

-assement persiapn oprasi

-Darah rutin, urin rutin, -USG/BNO

Prosedur rutin, KGD riwayat

DM

Terapi support Nacl 0,9% 20 gtt/i

Evaluasi Vital sign Sensorium :compos mentis,

TD : 120/90 mmHg, HR : 72

x/i, RR : 24 x/i, T : 36,50C

Consult Internist dan Bedah Sesuai dengan kebijakan

rumah sakit

Discharge Planning -buang air kecil lancer

-perlu opname 1-2 hari untuk

memastikan diagnose

-pemeriksaan persiapan oprasi

Target rawatan UGD Buang air kecil lancar dengan

penggunaan kateter.

TRANSPORT KE RUANGAN

No ICD Keterangan1 Batu Buli Buli Pasien dibawa ke ruangan dengan

menggunakan kursi roda2 Serah terima dengan perawat ruangan Obat yang sudah diberikan

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal Hari II

Diet Makanan rendah protein, natrium dan kalsium

Aktifitas Bed rest

Penjajakan - Darah rutin

Hb : 15 gr/dl

LED : 10 mm/jam

Leukosit : 15000/ mm3

KGD : 100 mg/dl

Urin Rutin

Warna : Kuning muda

Kejernihan : Jernih

Bau : Tidak berbau

PH : 5

Glukosa : Negatif

Albumin : Negatif

Bilirubin : Negatif

Urobilinogen : Negatif

- Ureum : 29 mg/dl

Creatinin : 0,1 mL

As. Urat : 9 mg%

EKG : Normal

- USG :

Terdeteksi batu ukuran 6 cm pada buli buli

Terapi supportive Nacl 0,9% 20 gtt/i

Terapi medikamentosa Paracetamol 500 mg 2 x 1

Follow up VS Sensorium : compos mentis

TD : 120/90 mmHg

HR : 72 x/i

RR : 24 x/i

T : 36,50C

Follow up gejala Buang air kecil lancar dengan penggunaan kateter

Consult Konsul dengan ahli bedah

Discharge Planning Bapak menderita batu buli buli. Kita akan melakukan proses

penyembuhan dengan konsultasi dengan ahli bedah

Intermediate outcomes Rasa sakit saat bak berkurang

III. TRANSPORT KE POLI BEDAH

No Perihal

1 Transport Pakai kursi roda dari ruangan sampai poliklinik bedah

2 Obat-obatan dan

tindakan

kateterisasi

3 Discharge Planning Verbal