LAP BANDARA

autoseratus tujuh puluh delapan juta delapan ratus tujuh puluh ribu rupiah178,870,000.000.0000.000.000.000.000.000.000.0010.00sepuluh0.0000.000.000.000.000.000.000.000.001.00satu11.00sebelas0.0000.000.000.000.000.000.002.00dua12.00dua belas100,000,000.0011.00satuseseratusratus3.00tiga13.00tiga belas70,000,000.0077.000.000.00tujuhtujuhtujuhpuluhpuluh4.00empat14.00empat belas8,000,000.0088.00delapandelapandelapanjutajuta5.00lima15.00lima belas800,000.0088.00delapandelapandelapanratusratus6.00enam16.00enam belas70,000.0077.000.000.00tujuhtujuhtujuhpuluhpuluh7.00tujuh17.00tujuh belas0.0000.000.000.000.00riburibu8.00delapan18.00delapan belas0.0000.000.000.000.000.000.009.00sembilan19.00sembilan belas0.0000.000.000.000.000.000.000.000.000.0000.000.000.000.000.000.000.0000.000.000.000.000.000.000.000.000.0000.000.000.000.00rupiahrupiah

auto (2)seratus tujuh puluh delapan juta delapan ratus tujuh puluh ribu rupiah178,870,000.000.0000.000.000.000.000.000.000.0010.00sepuluh0.0000.000.000.000.000.000.000.000.001.00satu11.00sebelas0.0000.000.000.000.000.000.002.00dua12.00dua belas100,000,000.0011.00satuseseratusratus3.00tiga13.00tiga belas70,000,000.0077.000.000.00tujuhtujuhtujuhpuluhpuluh4.00empat14.00empat belas8,000,000.0088.00delapandelapandelapanjutajuta5.00lima15.00lima belas800,000.0088.00delapandelapandelapanratusratus6.00enam16.00enam belas70,000.0077.000.000.00tujuhtujuhtujuhpuluhpuluh7.00tujuh17.00tujuh belas0.0000.000.000.000.00riburibu8.00delapan18.00delapan belas0.0000.000.000.000.000.000.009.00sembilan19.00sembilan belas0.0000.000.000.000.000.000.000.000.000.0000.000.000.000.000.000.000.0000.000.000.000.000.000.000.000.000.0000.000.000.000.00rupiahrupiah

inputKEPALAdr. NURHANDINI EKA DEWI, Sp.ANipNIP. 196306231988032007PELAKU AKTIVITASL. WINARNA, SKM.MSCNip1NIP. 197707261996031000PEKERJAANREHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)ProgramProgramKegiatanREHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUkantorDinas Sosial Tenaga Kerja dan TransmigrasiLokasiDesa Mangkung Kec. Praya Barat-Lombok TengahDepDinas Kesehatan Kabupaten Lombok TengahKepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok TengahDASKalamat0Basuki Rahmat Praya, Telp.(0370) 654003KonsulCV.NUSA BANGSA KONSULTANNamaTOFAN WAHYUDI, SENokontAlamatJln.Nusa Indah II No. 328 BTN Sweta Indah MataramJabatanDirektur CV.NUSA BANGSA KONSULTANNPWPnoba105/As/BA/XI/2012noba206/As/BA/XI/2012noba3noba4RekananCV. RIZKI AULIAnama1BAIQ ZURRIATI, S.PDnokont250,J/PPK-Sek/DIKES/2014nokont334/027/Persip/IV/2004nokont234a/027/Persip/IV/2004, tanggal 2 April 2004nokont334/027/Persip/IV/2004nokont417/027/Persip/II/2004Jabatan1Direktris CV. RIZKI AULIAAlamat1Karang Daye Desa Penujak Kec. Praya BaratNilai FISIK52412000Nilai PENGAWASAN0.0MulaiMonday, December 01, 2014FinishWednesday, December 24, 2014PTPROSYIDI AHYAR, STNIPNIP. 198 10130 201001 1 1012014

Lunas 100%PROGRAM:LAPORAN KEMAJUANPELAKSANAAN PEKERJAANKEGIATAN:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUNOMOR:27/PK/CV. RA/2014TANGGAL:Wednesday, December 24, 2014PEKERJAAN:REHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)MINGGU:IV ( EMPAT )LAMPIRAN ::LOKASI:DESA MANGKUNG - PRAYA BARATa.Kegiatan:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUb.Pekerjaaan:REHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)c.Lokasi:DESA MANGKUNG - PRAYA BARATd.Dep/Instansi:DINAS KESEHATANKABUPATEN LOMBOK TENGAHe.DPA Nomor:915/TAPD,837/KEUf.Kontraktor Pelaksana:CV. RIZKI AULIAg.Kontrak:50,J/PPK-Sek/DIKES/2014h.Tanggal:Monday, December 01, 2014i.Nilai Kontrak:Rp. 52,412,000j.Pekerjaan Mulai:Monday, December 01, 2014kPekerjaan Selesai:Wednesday, December 24, 2014REKAPITULASIURAIAN PEKERJAANBOBOTKEMAJAUANKEMAJAUANNO.%THD BAGIANTHD SELURUHPEK. %PEK. %IPEKERJAAN UMUM19.28100.00100.00IIPEKERJAAN PIPA DAN ASS41.97100.00100.00IIIPEK. PASANGAN HU5.25100.00100.00IVPEK. PERBAIKAN MENARA18.00100.00100.00VPEMASANGAN DAN UJI COBA15.50100.00100.00JUMLAH100.00100.00100.00Kemajuan Pekerjaan Sebesar =100%(Seratus Persen )DisetujuiDiperiksa olehPEJABAT PEMBUAT KOMITMENKONTRAKTOR PELAKSANA( PPK )CV. RIZKI AULIAL. WINARNA, SKM.MSCBAIQ ZURRIATI, S.PdNIP. 197707261996031000DirektrisSURAT PERNYATAAN LAPANGAN28/PK/CV. ARC/2014Pada hari ini, Senin tanggal sepuluh bulan Nopember Tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :1Nama:TOFAN WAHYUDI, SEJabatan:Direktur CV.NUSA BANGSA KONSULTANAlamat:Jln.Nusa Indah II No. 328 BTN Sweta Indah MataramUntuk Pelaksanaan :a.Kegiatan:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUb.Pekerjaaan:REHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)c.Lokasi:DESA MANGKUNG - PRAYA BARATd.Dep/Instansi:DINAS KESEHATANKABUPATEN LOMBOK TENGAHe.DPA Nomor:915/TAPD,837/KEUf.Kontraktor Pelaksana:CV. SINAR GALAXYg.Kontrak:Nomor50,J/PPK-Sek/DIKES/2014h.Nilai Kontrak:Rp. 52,412,000i.Pekerjaan Mulai:Monday, December 01, 2014j.Pekerjaan Selesai:Wednesday, December 24, 2014Telah mengadakan pemeriksaan terhadap apa yang telah dilaksanakan dari pekerjaan tersebut diatas, sehingga saat ini berpendapat sebagai berikut :1.Bahwa pekerjaan berjalan lancar2.Bahwa pekerjaan yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan syarat-syarat Bestek, Gambar kerja serta petunjuk direksi.3.Bahwa pekerjaan telah mencapai prestasi fisik100%(Seratus Persen )Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinyaDibuat OlehKonsultan PengawasCV.NUSA BANGSA KONSULTANpersen100.00text( Seratus Persen )TOFAN WAHYUDI, SEDirekturPROGRAM:BERITA ACARA KEMAJUANPEKERJAAN PELAKSANAAN FISIKKEGIATAN:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUNomor:29/PK/CV. RA/2014Tanggal:Friday, November 21, 2014PEKERJAAN:REHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)Lampiran:Laporan KemajuanPelaksanaan FisikLOKASI:DESA MANGKUNG - PRAYA BARATPekerjaanPada hari ini, Senin tanggal sepuluh bulan Nopember Tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :1.N a m a:TOFAN WAHYUDI, SEJabatan:Direktur CV.NUSA BANGSA KONSULTANAlamat:Jln.Nusa Indah II No. 328 BTN Sweta Indah Mataram2.N a m a:BAIQ ZURRIATI, S.PDJabatan:Direktris CV. RIZKI AULIAAlamat:Karang Daye Desa Penujak Kec. Praya BaratDengan ini menyatakan :A.Bahwa setelah mengadakan penilaian dan penelitian atas hasil pelaksanaan dan kelengkapan Berita Acara kemajuan untuk :a.Kegiatan:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUb.Pekerjaaan:REHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)c.Lokasi:DESA MANGKUNG - PRAYA BARATd.Dep/Instansi:DINAS KESEHATANKABUPATEN LOMBOK TENGAHe.DPA Nomor:915/TAPD,837/KEUf.Kontraktor Pelaksana:CV. RIZKI AULIAg.Kontrak:Nomor50,J/PPK-Sek/DIKES/2014h.Nilai Kontrak:Rp. 52,412,000i.Pekerjaan Mulai:Monday, December 01, 2014j.Pekerjaan Selesai:Wednesday, December 24, 2014B.Bahwa prestasi pekerjaan fisik telah mencapai100%(Seratus Persen )Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 6 (Enam) untuk dapat dipergunakan seperlunya.Mengetahui :Disetujui :Dibuat Oleh :Pejabat Pembuat KomitmenKontraktorPengelola Teknis ProyekPPKCV. RIZKI AULIA(PTP)L. WINARNA, SKM.MSCBAIQ ZURRIATI, S.PDH. LALU MARZUKI, STNIP. 197707261996031000DirekturNIP. 19681231 199003 1 080PROGRAM:BERITA ACARASELESAI PEKERJAAN PELAKSANAANUNTUK PEMBAYARAN ANGSURANKEGIATAN:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUNomor:.........................................Tanggal:.........................................PEKERJAAN:BELANJA MODAL PEMAGARANLampiran:Laporan KemajuanHALAMAN KANTOR:Berita Acara Kemajuan Pek.LOKASI:DESA MANGKUNG - PRAYA BARATPelaksanaan FisikPada hari ini, Senin tanggal sepuluh bulan Nopember Tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :1.N a m a:L. WINARNA, SKM.MSCJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan Pemeliharaan Rutin/BerkalaDep/Instansi:Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok TengahAlamat:Jalan Basuki Rahmat Praya-Lombok Tengah2.N a m a:BAIQ ZURRIATI, S.PDJabatan:Direktris CV. RIZKI AULIAAlamat:Karang Daye Desa Penujak Kec. Praya BaratDengan ini menyatakan :1.Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Fisik yang dibuat oleh Konsultan Pengawas yang disetujui Kontraktor dan diketahui oleh Pejabat Pembuat Komitmen, tanggal 06 Nopember 2012 seperti terlampir untuk :a.Kegiatan:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUb.Pekerjaaan:REHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)c.Lokasi:DESA MANGKUNG - PRAYA BARATd.Dep/Instansi:DINAS KESEHATANe.DPA Nomor:915/TAPD,837/KEUf.Kontraktor Pelaksana:CV. RIZKI AULIAg.Kontrak:Nomor50,J/PPK-Sek/DIKES/2014h.Nilai Kontrak:Rp. 52,412,000i.Pekerjaan Mulai:Monday, December 01, 2014j.Pekerjaan Selesai:Wednesday, December 24, 20140.00Bahwa prestasi pekerjaan fisik telah mencapai100.00%(Seratus Persen )2.Berdasarkan pasal 11 ayat 3 Pada Surat Perintah Kerja, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran pertama sebesar 90% (Sembilan puluh persen) dari nilai Kontrak yaitu sebesar95%xRp. 52,412,000=Rp49,791,400( Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah )$178,870,000DANA APBD.................................=Rp49,791,400Jumlah yang akan dibayar.............=Rp49,791,400TERMIN I( Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Rupiah )Uang Muka30%=0.0TERMIN IIKonrak25%=0.0Uang Muka25%=0.0Demikian Berita Acara Selesainya Pelaksanaan Pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 6 ( Enam ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.TERMIN IIIKonrak25%=0.0Tambah75%=0.0PIHAK KEDUAPIHAK PERTAMAUang Muka25%=0.0CV. RIZKI AULIAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)0.0TERMIN IVKonrak20%=0.0Tambah20%=0.0BAIQ ZURRIATI, S.PDL. WINARNA, SKM.MSCUang Muka25%=0.0Termin 3 & 4DirektrisNIP. 1970010119930310260.00.0TERMIN VMENGETAHUI :KEPALA DINASKonrak5%=0.0SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASIKABUPATEN LOMBOK TENGAHTambah5%=0.0Uang Muka0%=0.00.0dr. NURHANDINI EKA DEWI, Sp.ATOTAL TERMIN=0.0NIP. 196212311987031307UANG MUKA=0.0NILAI KONT ADD=0.0PROGRAM:BERITA ACARA SERAH TERIMAPEKERJAAN PENGAWASANKEGIATAN:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUNOMOR:.......................................PEKERJAAN:BELANJA MODAL PEMAGARANTANGGAL:13 DESEMBER 2012.MINGGU:IX ( SEMBILAN)Ruang Bersalin PuskesmasLAMPIRAN :Berita Acara PernyataanLOKASI:Kabupaten Lombok TengahSelesainya Pekerjaan PengawasanPada hari ini, Kamis tanggal tiga belas Desember tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:1Nama:L. WINARNA, SKM.MSCJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)Dinas Kesehatan Lombok TengahAlamat:Jalan Basuki Rahmat No. - Praya 84511Lombok Tengah2Nama:BAIQ ZURRIATI, S.PDJabatan:Direktris CV. Rizki AuliaAlamat:Karang Daye Desa Penujak Kec. Praya BaratKedua belah pihak berdasarkan Surat Perjanjian KontrakNomor:50,J/PPK-Sek/DIKES/2014Tanggal:01 Desember 2014Pasal 1 (Satu)Konsultan Pengawas menyerahkan kepada PPK dan PPK menyatakan menerima dari Konsultan Pengawas seluruhPekerjaan Pengawasan untuk :Kegiatan:REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS PEMBANTUPekerjaaan:REHABILITASI SUMUR BOR PUSKESMAS MANGKUNG (DBHPR)Lokasi:Desa Mangkung Kec. Praya Barat-Lombok TengahDept./Instansi:Dinas Kesehatan lombok TengahDPA Nomor:915/TAPD,837/KEUPasal 2 (Dua)Berita Acara Pernyataan Selesainya Pekerjaan tanggal 24 Desember 2014 dengan ini telah setuju danbersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :1. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan:5 Rangkap1. Laporan Bulanan Pelaksanaan:5 Rangkap2. Laporan Mingguan Pelaksanaan:5 Rangkap3. Gambar/Fhoto Progress Pekerjaan:5 Rangkap(Dalam Satu Gabungan)Pasal 3 (Tiga)Sebagai Kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengawasan ini dilampirkan Berita Acara PernyataanSelesainya pekerjaan yang dibuat oleh Konsultan Pengawas dan disetujui Oleh Pejabat Pembuat Komitmen.BERITA ACARA PEMBAYARANNomor : / . ..//Dikes/2014Pada hari ini, Kamis tanggal tiga belas Desember tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangandibawah ini:1Nama:L. WINARNA, SKM.MSCJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)Dinas Kesehatan Lombok TengahAlamat:Jalan Basuki Rahmat No. - Praya 84511Kabupaten Lombok Tengah2Nama:BAIQ ZURRIATI, S.PDJabatan:DirektrisAlamat:Karang Daye Desa Penujak Kec. Praya BaratKabupaten Lombok TengahDengan ini menyatakan :A. Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan Pengawasan tanggal 24 Desember 2014 yang dibuat oleh KonsultanPengawas dan disetujui oleh Pengelola teknis Proyek, untuk :Kegiatan:Pembangunan Puskesmas PembantuPekerjaaan:Biaya Konsultan Pengawasan PembangunanPoskesdes, Ruang Rawat Inap, Ruang Bersalin PuskesmasLokasi:Lombok TengahDept./Instansi:Dinas Kesehatan lombok TengahDPA Nomor:915/TAPD.715/KEU tgl 27 Januari 2012Kontrak Pengawasan:PPK.1/F.15.2/DIKES/2012Nilai Kontrak:Rp. 38,285,000.00Waktu Pelaksanaan:05 Oktober 2012 - 13 Desember 2012B. Bahwa Persentase Pekerjaan telah mencapai 100% ( Seratus Persen )Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Pengawasan, maka Konsultan pengawas yang bersangkutan berhakmenerima pembayaran sebesar 100% dari nilai kontrak, yaitu 100% x Rp. 38,285,000.00 = 38,250,00.00( Tiga puluh delapan juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah )C. Kepada Konsultan Pengawasan yang bersangkutan telah dibayarkan ( NIHIL ) kali pembayaranD. Pada Pembayaran ini kepada Konsultan Pengawas dapat dibayarkan sebesar Rp. 38.285.000( Tiga puluh delapan juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah )Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan di tanda tangani di Praya pada hari dan tanggal tersebutdiatas untuk dapat dipergunakan seperlunya.Kontraktor PelaksanaPejabat Pembuat Komitmen (PPK)CV. RIZKI AULIADinas Kesehatan Kabupaten Lombok tengahBAIQ ZURRIATI, S.PDL. WINARNA, SKM.MSCDirektrisNIP. 197707261996031000