bam pneumonia 2010-untar

PNEUMONIABambang HeruRS Sumber Waras2010

PendahuluanPneumonia di dunia 1-2% pada seluruh penduduk, pada orang tua 2,5-4%Kematian 13,7% , pada orang tua 30,8%Di Indonesia morbiditas nomor 1 dari semua penyakit infeksi dan mortalitas nomor 1 (SKRT 1986) dan nomor 4 (SKRT 1992)

Etiologi Kuman PneumoniaDi Indonesia: belum ada data yang lengkapLaporan di rumah sakit: S. viridan, K. pnemoniae, S. anhemolitikus, Hemofilus sp. (Tuahunse 1988, Rasmin 1990, Suryatenggara 1994, Rahmat 1999)

PNEUMONIARadang parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis:AlveoliInterstitialBronkiolus

Komplikasi: efusi pleura, empiema, endokarditis (purulen), septik artritis, dll

PATOGENESISInhalasiAspirasiHematogenPenetrasi/ kontaminasi dari sekitar paru

Mekanisme pertahanan tubuh

Barrier anatomik dan mekanikKekebalan humoral dan Kekebalan seluler

Barrier anatomi dan mekanik

Refleks penutupan glotisPercabangan bronkialMucociliary clearanceRefleks batuk

Kekebalan humoralOpsoninImmunoglobuline (IgG1 IgG2 IgG3 IgG4)Faktor complement

Kekebalan seluler

Sel MakrofagSel Limfosit T helper dan T killerSel Polimorfonuklear

Gejala klinikBatukPanasSputum purulen atau bertambahSakit dadaSesak napas

Gambaran fisikTampak sakitTachypneu --- napas cuping hidungSianosisSplinting/ napas tertahan pada dada yang sakitParu terdapat tanda inflamasi-konsolidasi-efffusiPemeriksaan fisik : redup, rh +, dsbnya

Gambaran radiologikInfiltrat pada paru Alveoli PneumoniaInfiltrat pada interstitium Interstitial pneumoniaMelibatkan bronkiolus/ bronkus bronkopneumonia

LokalisasiSegmental multiplelLobar multipelEfusi pleuropneumonia.

EtiologiBerdasarkan kuman / VirusBerdasarkan lokalisasiBerdasarkan keadaan penderita

Dasar KumanVirusClamydiaMycoplasmaBakteriJamurParasit

VirusClamydiaMycoplasmaBakteriJamurParasit

Pneumonia legionela

Mulai sering didapatkan pd gedung bertingkat

Dasar lokalisasi anatomikLobar pneumonia. Segment pneumoniaInterstitial pneumoniaBronkopneumonia

Berdasarkan status penderitaCommunity aquired pneumonia (Pneumonia komunitas)Hospital acquired Pneumonia (Nosocomial Pneumonia)Pneumonia pada Immunocompromised HostPneumonia aspirasi

DiagnosisDitemukannya kuman pada :Sputum (tidak akurat, banyak kontaminaasi)Aspirasi transtrakealBronkoskopi: Sikat, BAL dan biopsiTransthoracal aspirasi biopsiThoracentesisBiopsi paru tertutup (VAT) dan TerbukaSerologik/ Immunologik/ Biologi molekuler

DIAGNOSIS PNEUMONIADalam mendiagnosis Pneumonia perlu diperhatikan:Anamnesa yang telitiPemeriksaan fisikGambaran radiologikPemeriksaan sputum / perwarnaan sputumFaktor predisposisi/ komorbidFaktor penyebabLuas dan lokalisasi pneumoniaPekerjaanTempat tinggal dan lingkunan sekitarnya.

Pneumonia komunitasPneumonia TipikPneumonia Atipik

Pneumonia TipikDemam tinggiBadan rasa dingin,Batuk produktif ada dahak ( warna yang khas)Nyeri dadaFisik Konsolidasi paru, didapatkan rhonki basah

Pneumonia TipikLaboratorium: Leucositosis Kuman + dalam sputum (Gram)Biakan kuman (+).Kuman: S. pneumonia, S. Aureus, H. influenza, M. catharalis, Pseudomonas. Klebsiella, Dll.

Pneumonia Atipik.Gambaran KlinikDemam tak terlalu tinggiBatuk tak produktifNyeri kepala, dan ototMual, muntah, diare

Pneumonia AtipikKuman: M. Pneumonia, C. Pneumonia, M. Catarhhalis, L. Pneumonia, Virus dan lain2.Laboratorium:Leukositosis ringan atau NormalSputum (-), Biakan sering NegativeAkhir ini dgn serologik/ molekular biologi (PCR)

PneumoniaTipik AtipikTinggi Tidak terlalu tinggiBadan terasa dingin Produktif Tak ProduktifNyeri dada Nyeri kepala/ ototLeukositosis Leukositosis ringan/ N Positif Negatif Biakan(+) sering NegatifS.pneumonia M.pneumoniaS.aureus C.pneumoniaH.influenza M.catahalisM.catarhalis VirusDemam

BatukKeluhanLekositGramSputumKuman

Faktor yang mempengaruhi beratnya Pneumonia komunitasUmur > 65 tahunPenyakit penyerta / komorbid (COPD, gagal jantung, ginjal keganasan dll)Suhu > 38 CDepressi immunitasFaktor resiko tinggi: kuman Gr(-), syok, stafilokokus, aspirasi, post obstruksi

Diagnosis

Foto terdapat infiltrat/ konsolidasiMayor: batuk, sputum produktif dan suhu > 37,5CMinor: sesak, sakit dada, tanda konsolidasi paru dan leukositosisDiagnosis 1 mayor atau 2 minor.

PEMBAGIAN CAPKelompok I: umur < 60 tahun, tanpa penyakit penyerta dan dapat diobati secara rawat jalanKelompok II: umur > 60 tahun, atau dengan penyakit penyerta dan dapat diobati secara rawat jalanKelompok III: penderita dengan penyakit yang berat dan memerlukan perawatan rumah sakit, tapi tak perlu dirawat di ruang intensifKelompok IV: penderita dengan penyakit yang berat dan perlu perawatan di ruang intensif

POLA KUMAN CAP IKuman : S. pneumoniae, M. pneumoniae, Respiratory viruses, C. pneumoniae, H. influenzae. Lain2: Legionella, M. tuberculosis, fungi, bakteri aerobic Gram negatifTerapi: Makrolide atau Tetrasiklin

POLA KUMAN CAP IIKuman: S. pneumoniae, Respiratory viruses, H. influenzae, bakteri aerobic Gram negatif, S. aureus. Lain2: M. catarrhalis, Legionella, M. tuberculosis, fungi endemic. Terapi: [2nd gen cephalosporin atau Cotromoksasol atau beta laktamase inhibitor] DAN makrolide

POLA KUMAN CAP IIIKuman: S. pneumoniae, H. influenzae, Polimikroba (anaerob), bakteri aerobic Gram negatif, Legionella, S. aureus, C. pneumoniae, Respiratory viruses. Lain2: M. pneumoniae, M. catarrhalis, M. tuberculosis, fungi endemic. Terapi: [2nd atau 3rd gen cephalosporin atau beta laktamase inhibitor] DAN makrolide

POLA KUMAN CAP IVKuman: S. pneumoniae, Legionella, bakteri aerobic Gram negatif, M. pneumoniae, Respiratory viruses. Lain2: H. influenzae, M. tuberculosis, fungi endemic. Terapi: Makrolid PLUS [2nd atau 3rd gen cephalosporin dg antipseudomonas atau antipseudomonas (imipinem atau ciprofloxacin

British Thoracic Society (1993)Uncomplicated pneumoniaPreferred: Amoxicilin 500mg PO tid or ampicilin 500mg iv qid or benzylpenicilin 1.2g IV qidAlternatives: eritromisin 500mg PO qid or 2nd or 3rd gen cephalosporin (cefuroxime or cefotaxime)

Severe pneumonia of unknown etiology:Preferred: eritromisin (1g IV qid) + 2nd or 3rd gen cephalosporin (cefuroxime 1.5g/ cefotaxim 2g IV tid)Alternatives: ampicilin 1g, flucloxacilin 2g + eritromisin 1g (all IV qid)

French Language Society of Infectious Disease (1992)Dewasa tanpa tanda penyakit yang berat: amoxicilin ( 1g tid) atau makrolid. Terapi dievaluasi stlh 48-72 jam.Dewasa dengan risiko tinggi: Amoxicilin-klavulanik atau oral sefalosporin. Makrolid atau fluoroquinolon bila dicurigai Legionella pneumophilaBerat: Terapi parenteral kombinasi: Amoxicilin-clavulanic atau 2nd or 3rd Gen cephalosporin + makrolid atau fluoroquinolon

Infectious Diseases Society of America (1998)Pasien Rawat Jalan:Umum: makrolid, fluoroquinolon , doksisiklinModifikasi: Curiga Streptococcus pneumonia penisilin resistan: fluoroquinolonCuriga Pneumonia aspirasi: Amoxicilin-ClavulanicDewasa muda (7-40 th): doxycycline

Pasien Rawat Inap:Bangsal Perawatan Umum:Beta-laktam dengan atau tanpa makrolid atau fluoroquinolon sajaAlternatif: cefuroxime axetil dengan atau tanpa makrolidICU: makrolid atau fluoroquinolon + 3rd generation cephalosporin parenteral

Asian Guidelines for CAP OutpatientJapan (2000)Bact etiology suspected: peniciln type, cephAtypical suspected: macrolide, tetracyclineTaiwan (2002)60: Pen or 2nd Gen Ceph +/- Macrolide (alt-FQ)

Asian Guidelines for CAP OutpatientSingaporeNo mod factor: Macrolide or tetracyslineMod factors: Macro, 2nd Gen Ceph, PenPhilipinesNo mod factor: Amox, New Macrolide, CotrimoxMod factors: cotrimox, -lactam, New macrolideThailandNo mod factor: Macrolide or DoxycyclineMod factors: beta-laktam +[Macrolide]; New FQ

Asian Guidelines for CAP (InPatient)Japan (2000)No mod factor: FQMod factors: -laktam + (tetra or macrolide)Taiwan (2002)b-laktam +/- makrolide (alter new FQ)Singapore-laktam +/- makrolide; new macrolide, new-FQPhilipines-laktam +/- makrolide; levofloxacineThailandNo mod factors: makrolide; -laktam +/- [doxy or makrolide]; New FQ

Inpatient criteria CAP (PDPI)PORT score > 70PORT score < 70 if one or more upon this:Respiratory rate>30x/minPaO2/FiO2 < 250Bilateral involvement with more than 2 lobesSystolic pressure

Outpatient criteria CAP (PDPI)Without modifying factors:-laktam or -laktam+ -laktam inhibitorWith modifying factors:-laktam + -laktam inhb or respiratory quinolon (levoflx, moxiflx, gatiflx)

Note:Suspected atypical: + New macrolide (Azitromycine, claritromycine, roxitromycine)

Inpatient (ward) Guideline CAP (PDPI)Without modifying factors:-laktam or -laktam+ -laktam inhibitor iv or2nd gen cephalosporin iv orRespiratory FQWith modifying factors:2nd gen cephalosporin iv or Respiratory FQ

Note:Suspected atypical: + New macrolide (Azitromycine, claritromycine, roxitromycine)

ICU Guideline CAP (PDPI)Non Pseudomonas:3nd gen cephalosporin non pseudonomas iv + New Macrolide or Respiratory FQ iv

Pseudomonas:Antipseudomonas cephalosporin iv or Carbapenem + antipseudomonas FQ (ciproflox) iv or aminoglicosyde iv Suspected atypical: Antipseudomonas cephalosporin iv or Carbapenem + aminoglicosyde iv + [ macrolide or respiratory FQ ]

SISTEM SKORINGKarakteristik PasienPenilaianFaktor DemografiUmur: Laki-lakiUmur (th) Perempuan(Umur-10) (th)Perawatan dirumah+10

KomorbidPenyakit Keganasan+30Penyakit Liver+20Gagal Jantung Kongestif+10Penyakit Serebrovaskular+10Penyakit Ginjal+10

SISTEM SKORING (sambungan)Karakteristik PasienPenilaianPemeriksaan FisikPerubahan Status Mental+20Frek Napas >30 +20Tek Darah Sistolik 125+10

LaboratoriumpH < 7.35+30BUN > 10.7 mmol/L+20Sodium < 130 mEq/L+20Glukosa > 13.9 mmol/L+10Hematokrit < 30%+10pO2 < 60 mmHg+10Efusi Pleura+10

Statification Risk ScoreRisk Risk Class Based On I Algorithm Low II 130 total points

Pada praktek sehari-hari:

Apakah suatu infeksi bakteriApakah jenis kumannyaHasil pengobatan dan risikonya (benefit, cost, harm)

GuidelinesStrep. Pneumonia : no IMarrie (Nova Scotia, 1989): 8%Steinholf (Berlin, 1996): 12,7%Indonesia: ?APSR (Hong Kong): Mycoplasma, Legionella, Chlamidia mulai menonjol

CAP I dan CAP IIOutpatients: semua antibiotika baikOrang tua: makrolide + beta laktam lebih baikAzitromisin lebih baik dari klaritromisinSevere pneumonia: makrolide+beta laktam lebih baik kecuali pada pseudomonas

Pneumonia legionela / norcardiosis

Coccidiodomycosis

Pneumocystis Carinii Pneumonia

Bakteri

Lobar pneumonia.

Klebsiella pneumonia

Staphylococcal pneumonia

Pneumonia actinomycosis

Pneumonia blastomycosis

Pneumonia Cytomegalo/ Varicella Virus

Pneumonia coccydiodomycosis/ cryptococcosis

Pneumonia histoplasmosis

Pneumonia legionela / norcardiosis

Pneumonia influenza virus

bam pneumonia 2010-untar

Documents