bagian ilmu penyakit dalam tutorial klinik heboh.doc
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
1/12
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Disusun Oleh:
Pembimbing:
dr. Donni Irfandi lfian! "#.P
P$O%$M "TUDI P&'DIDIK' P$OF&"I DOKT&$
FKU(T" K&DOKT&$' U'I)&$"IT" MU(*$M'
"M$I'D
+,-
nti Mangi M. ,/-,,-0,1-
2olin Bid ,/-,,-0,+3
&. 4i4annury M ,/-,,-0,+
Foresta Di#o 'ugra5a ,/-,,-0,+0
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
2/12
TUTO$I( K(I'IK
-.-. namnesisa. Identitas Pasien
Nama : Tn. IR
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alama : Jl. Pelia I! "ambuan# "amarin$a
Peker%aan : Peani
Agama : Islam
N&. Rekam 'e$is : 5(.)*.+5
'asuk Rumah "aki : + ,ebruari )+
b. Kelu5an Utama
"esak na/as
6. $iwayat Penyakit "ekarang
Pasien mengeluhkan sesak na/as 0ang $irasakann0a se%ak hari
sebelum masuk rumah saki. Unuk mengaasi keluhann0a 1asien
mengk&nsumsi "albuam&l# &ba 0ang biasan0a ia k&nsumsi keika serangan
sesak $aang. Tea1i i$ak se1eri biasan0a# sesakn0a semakin membera
sehingga 1asien $aang ber&ba ke I2D. Pasien mengaku seringkali
mengalami sesak se1eri ini se%ak usia sekiar +)an. "esak 0ang ia alami i$ak
$i1engaruhi 3aku $an 1&sisi. 4elakangan ini sesak imbul karena akiias.
Akiias 0ang ringan sekali1un akan menimbulkan sesak 1a$a 1asien. Pasien
mengaku %ika sesak akan er$engar bun0i na/asn0a ngik# ngik7.
Pasien %uga mengeluhkan bauk ber$ahak 0ang men0erai ge%ala
sesakn0a. Dahak ber3arna kekuningan# sekiar sen$&k seia1 kali
$ibaukkan. 4auk i$ak 1ernah $iserai $arah. Pasien men0angkal keluhan
mual $an munah. Na/su makan baik# buang air besar $an buang air ke8il
$alam baas n&rmal.
2
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
3/12
d. $iwayat Penyakit Da5ulu
. Pasien sering mengalami keluhan 0ang seru1a.
. Pasien mengaku 1a$a ahun 99)an 1ernah $i $iagn&sa T4 $i
Puskesmas "ambuan $an minum &ba T4 i$ak unas. Pasien minum
&ba T4 han0a selama ; bulan.;. Ti$ak a$a ri3a0a ekanan $arah inggi.
+. Ti$ak a$a ri3a0a ken8ing manis.
5. Ti$ak a$a ri3a0a asma.
6. Ti$ak a$a ri3a0a saki %anung.
e. $iwayat Penyakit Keluarga
. 2en&gram
Keerangan:
< Pasien
< Isri Pasien
< Anak 1asien
. Pasien mengaku ibun0a %uga mengalami saki sesak-sesak se1eri 1asien;. Pasien mengaku anakn0a 0ang laki-laki berusia + ahun %uga mulai
mengalami sesak-sesak se1eri 1asien. Anak laki-lakin0a %uga meru1akan
se&rang 1er&k&k.
+. Ti$ak a$a ri3a0a ken8ing manis.
5. Ti$ak a$a ri3a0a asma.
f. $iwayat Kebiasaan dan Peker7aan
Pasien memiliki ri0a3a mer&k&k se%ak ahun 9*)an hingga ahun
))9 =mer&k&k sekiar ;5 ahun $an berheni sekiar 5 ahun erakhir>. Pasien
mer&k&k hari sau bungkus =6 baang>. Pasien i$ak memiliki kebiasaan
minum alk&h&l. Pasien beker%a sebagai se&rang ani 0ang menanam 1a$i.
3
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
4/12
g. $iwayat Psikososial dan (ingkungan
4er$asarkan 1engakuan 1asien# 1asien inggal $i rumah 0ang %auh $ari
%alan ra0a# ea1i $eka $engan %alur 0ang sering $ilalui ruk sehingga ban0ak
$ebu 0ang berebaran $an 0ang mungkin erhiru1 &leh 1asien $ankeluargan0a. ?ubungan 1asien $engan keluarga $an eangga 8uku1 harm&nis.
-.+. Pemeriksaan Fisik
a. Kea$aan Umum : "aki "e$ang
b. Kesa$aran : &m1&smenis# @+!5'68. Tan$a-an$a !ial :
Tekanan Darah < )*) mm?g
Na$i < ((Bmeni# reguler# kua angka
,rekuensi Na1as < ;)Bmeni# eraur# h&rak&an$&minal
$. "aus 2iCi :
4era 4a$an < ;5 kg
Tinggi 4a$an < 5) 8m
I'T < 5#55 kgm
e. Ke1ala Leher
Umum :
@ks1resi < "aki se$ang
Rambu < Ti$ak r&n&k# i$ak am1ak kusam# ber3arna 1uih
Kuli 'uka < Ti$ak a$a e$ema 1a$a 3a%ah
'aa
Pal1ebra < @$ema =--># reraksi =-># kelambaan =->
K&n%ungia < Anemis =-->
"klera < Ikerus =-->
Pu1il < Is&k&r# $iameer ;mm;mm# re/leks 8aha0a =>
?i$ung
"e1um Deiasi < =->
Tan$a Ra$ang < =->
4
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
5/12
@1isaksis < =->
Telinga
4enuk < N&rmal
Lubang elinga < N&rmal# sekre =->
Pr&8. 'as&i$eus < N0eri =-->
Pen$engaran < N&rmal
'ulu
4ibir < "ian&sis =-># 1u8a =->#pursed lip breathing
2usi < Per$arahan =->
'uk&sa < ?i1eremis =-># 1igmenasi =->
Li$ah < 'akr&gl&sia =-># mikr&gl&sia =->T&nsil < 4engkak =-># hi1eremi =->
,aring < ?i1eremis =-> $ahak =>
Leher
Ins1eksi < Pembesaran K24 =->
Pal1asi < Trakea eraba $i engah.
/. Th&raB
nterior PosteriorIns1eksi
lai8ula kanan $an kiri simeris
,&ssa su1ra $an in/ra 8lai8ula simeris
Reraksi su1raenrikular#
in/raenrikular# $an I" =>
4arrel hes =>
Pergerakan na/as simeris
Ins1eksi
Pergerakan $in$ing $a$a "imeris
"8a1ula kanan $an kiri simeris
Pal1asi
Trakea eraba $i engah
2erakan na/as simeris
,remius $a$a kanan $an kiri simeris
Pal1asi
2erakan na/as simeris
,remius $a$a kanan $an kiri sama
5
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
6/12
Perkusi
?i1ers&n&r 1a$a semua la1angan 1aru
4aas 1aru-he1ar $i I" !III kanan
Perkusi
?i1ers&n&r 1a$a semua la1angan 1aru
4aas 1engembangan 1aru 1a$a I" E-
EI
Auskulasi
Rh&nki basah 1a$a semua la1ang
1aru
FheeCing 1a$a semua la1angan 1aru
Auskulasi
Rh&nki basah 1a$a semua la1ang 1aru
kiri
FheeCing 1a$a semua la1angan 1aru
kiri
T&raB Aneri&r
Th&raB P&seri&r
6
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
7/12
g. &r
I : Ikus 8&r$is erliha
P : Ikus 8&r$is eraba %ari me$ial midclaviculaline sinisra
P : Kanan < I" IIIparasternal line$eBra
Kiri < I" !I %ari me$ial midclavicula linesinisra
A : ""unggal reguler# murmur =-># gall&1 =->
h. Ab$&men
I : ,la# "&e/l# "ikariks =->
P : "&e/l# N0eri ekan kanan aas =-># n0eri 1a$a e1igasrium =-># massa
=-># &rgan&megali =->
P : Tim1ani# "hi/ing $ullness =-># ,lui$ 3ae =->
A : 4ising usus => n&rmal
i. @ksermias
@$ema - - Kekuaan && 5 5
- - 5 5
"u1eri&r In/eri&r
@ksremias hanga @ksremias hanga"ian&sis =-> "ian&sis =->
-.8. Pemeriksaan Penun7ang
a. Lab&ra&rium
7
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
R&nki basah halus#
3heeCing# hi1ers&n&r
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
8/12
9+9+,- -,9+9+,- 'ilai 'ormal
Dara5 (engka#
Leuk&si ).*)) (.9)) +))) - .)))
?em&gl&bin ;#+ #9 G *
'! *# 69#( () -))@rir&si 5#6 5#) ;#5-5#5 %ua
?ema&kri ;*#5 ;6#; ;5 G 55
Tr&mb&si 6+.))) +9(.))) 5).))) - +)).)))
Kimia Dara5
2DP 6) G ))
2PP *) G 5)
2D" 9) )+ 6) G 5)
Asam Ura P #5-* F -6
Ureum )#9 ) G +)
Kreainin )#9 )#5 - #5
&lektrolitNarium ;6 ;5 G 55
Kalium +#9 ;#6 - 5#5
hl&ri$e ) 95 G )(
nalisa %as Dara5
1? *#+(5
PO ;+#5
PO (5#*
?O;- 6#;
4@ e8/ #6
4@ b ;#*
8
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
9/12
b. ,&& Th&raB
Janung
benuk $an
ukurann0a n&rmal. Tam1ak gambaran /ibr&ik $i $aerah hilus. "inus 8&s&/renikus
kanan $an kiri n&rmal. Dia/ragma kanan $an kiri men$aar. 4aas $ia/ragma
men0ilang k&sa aneri&r ke *. 2ambaran em/isema&us lung.Kesan : PPOK
-.. Diagnosis
Pen0aki Paru Obsruki/ Kr&nis @ksaserbasi Aku
-.0. Penatalaksanan
9
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
10/12
O Nasal anul
Nal )#9H + 1m
In%. DeBameas&n ; B am1
In%. e/riaB&ne B gr
Dri1 Amin&/ilin am1 $alam k&l/ Nal )#9H
-.1. Prognosis
- !iam : $ubia a$ b&nam- ,un8i&nam : $ubia a$ malam
10
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
11/12
FO((O* UP
Tanggal " O P5)+
?ari
1era3aan ke
44 < ;5 kg
4auk ber$ahak
=hi%au># "esak
=:>#
'# TD: )*)
N: *6Bi RR:
(Bi T: ;6#&
An =--># Ik =-->#
Fh =># Rh =
># !es =>#?i1ers&n&r =>#
"" unggal
regular# e$ema
=--># akral hanga
O nasal 8anule ; l1m .
Nal )#9H + 1m.
Dri1 Amin&/ilin am1.
In%. e/riaB&ne Bgr =skin
es> =h->.
In%. DeBamehas&ne ; B
am1.
6)+
?ari
Pera3aan ke
"esak =>#
4auk =>#N0eri ulu
hai=>
'# TD: ))6)
N: *6Bi RR:(Bi T: ;6#&
An =--># Ik =-->#
Fh =># Rh =># !es =>#
?i1ers&n&r =>#
"" unggal
regular# e$ema
=--># akral hanga
PPOK O nasal 8anule ; l1m .Nal )#9H + 1m.Dri1 Amin&/ilin am1.
In%. e/riaB&ne Bgr.=h->
In%. DeBamehas&ne ; B
am1.
*)+
?ari
1era3aan ke
;
"esak =>#4auk =>#
N0eri ulu
hai=->
'# TD: )()N: *6Bi RR:
+Bi T: ;6#;&
An =--># Ik =-->#
Fh =--># Rh =->#
!es =># "&n&r
=># ""
unggal reguler#
e$ema =--># akral
hanga
PPOK O nasal 8anule ; l1m .Nal )#9H + 1m.
Dri1 Amin&/ilin am1.
In%. e/riaB&ne Bgr.=h-;>
In%. DeBamehas&ne ; B
am1.
()+
?ari
1era3aan ke
+
"esak = >#
4auk =>#N0eri ulu hai
=>
'# TD: )*)
N: *(Bi RR:(Bi T: ;6#&
An =--># Ik =-->#
Fh =># Rh =
># !es =>#
?i1ers&n&r =>#
PPOK O nasal 8anule ; l1m .
Nal )#9H + 1m.Dri1 Amin&/ilin am1.
In%. e/riaB&ne Bgr =h-+>
In%. DeBamehas&ne ; B
am1.
D'P s0ru1 ;B I
"1ir&la 5 mg B
11
-
7/25/2019 Bagian Ilmu Penyakit Dalam Tutorial Klinik heboh.doc
12/12
"" unggal
regular# e$ema
=--># akral hanga
))+
?ari1era3aan ke
6
"esak na1as
4auk
N0eri uluhai=->
Pusing =->
"usah 4A4 =>
'# TD: )*)
N: ((Bi RR:Bi
An =--># Ik =-->#
Fh =># Rh =
># !es =>#
Reraksi iner8&sa
=>
"" unggalregular# 4U=>N
NT =->
PPOK O nasal kanul
Nal )#9 H + 1m
In% 8e/riaks&n B g =?-6>Dri1 amin&/ilin
am1k&l/
In% $eBameas&n ;B am1
D'P s0r ;B
"1ir&la 5 mg B
Dul8&laB ;BRelian ;B s8
ek DL ulang
)+
?ari
1era3aan ke
*
"esak na1as
4auk (+)Na/su makan
meningka
'# TD: ;)()
N: 6+Bi RR:(i T: ;5#9&
An =--># Ik =-->#
Fh =--># Rh =
>#"" unggalreguler# 4U=>N#
NT =->
PPOK O nasal kanul
Nal )#9 H + 1mIn% 8e/riaks&n B g =?-*>
Dri1 amin&/ilin
am1k&l/
In% $eBameas&n ;B am1D'P s0r ;B
"1ir&la 5 mg B
Dul8&laB ;B
Relian ;B s8
)+
?ari1era3aan ke
(
"esak na1as4auk (+)
'# TD: +)*)N: *Bi RR:
+Bi T: ;6#;&
An =--># Ik =-->#
Fh =># Rh
=--># !es =>#
"" unggal
reguler#
4U=>N# NT =->
Reraksi
inerk&sa =>
PPOK O nasal kanulNal )#9 H + 1m
In% 8e/riaks&n B g =?-(>sto#
Dri1 amin&/ilin
am1k&l/
In% $eBameas&n ;B am1
D'P s0r ;B
"1ir&la 5 mg B
Dul8&laB ;B
Relian ;B s8
In/us 8i1r&/l&Ba8in B))
mg
12