bagi ilmu tetraparesis

7/26/2019 Bagi Ilmu Tetraparesis

1/43

Oleh :

Galih Indra Permana, S.KedNIM. FAA 111 0017

Pembimbing:

dr. Bambang, Sp.S

BAGIAN/SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PALANGKARAYA/RSUD DORIS SYLVANUS

Juni

2016


2/43

ParesisParesis adalah kelemahan atau kelumpuhan

parsial yang ringan atau tidak lengkap atau suatu

kondisi yang ditandai oleh hilangnya sebagiangerakan atau gerakan terganggu.

Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi

otot untuk satu atau lebih kelompok otot yangdapat menyebabkan gangguan mobilitas bagianyang terkena.

Plegia adalah kekuatan otot yang hilangsama sekali.

Brainspinalcordorg. Quadriparese. Resources and legal help for brainand spinal cord injury survivors. 2008.


3/43

Paresis

Greenberg M.S, Handbook of Neurosurgery, Spine Injuries, Fouthedition, Greenberg Graphic, Florida

Parese pada anggota gerak dibagi mejadi 4 macam, yaitu :

Monoparese adalah kelemahan pada satu ekstremitas atas

atau ekstremitas bawah.

Hemiparese adalah kelemahan pada satu sisi tubuh yaitu

satu ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi

yang sama.

Paraparese adalah kelemahan pada kedua ekstremitas

bawah.

Tetraparese adalah kelemahan pada keempat ekstremitas.


4/43

Types of Paresis

Monoparesis Hemiparesis Paraparesis Tetraparesis


5/43

Tetraparesis

Dikenal juga sebagai Quadriparesis

tetra : dari bahasa Yunani

quadra : dari bahasa latin

Merupakan paresis/ kelemahan/hilangnya sebagian fungsi motorik

pada keempat ekstremitas disebabkan oleh penyakit atau trauma



6/43

Tetraparese adalah kelumpuhan pada keempatanggota gerak tetapi terkadang tungkai dan lenganmasih dapat digunakan atau jari-jari tangan yang

tidak dapat memegang kuat suatu benda tapi jari-jari tersebut masih bisa digerakkan, atau tidak bisamenggerakkan tangan tapi lengannya masih bisadigerakkan. Hal ini semua tergantung dari luas

tidaknya kerusakan

Tetraparesis

Greenberg M.S, Handbook of Neurosurgery, Spine Injuries, Fouthedition, Greenberg Graphic, Florida


7/43

Epidemiologi

Menurut The National Spinal Cord InjuryData Research Centre:

Angka insidensi tetraparesis 200.000 pertahun di AS

Penyebab utama: trauma/injury medula

spinalis karena kecelakaan



8/43

Data di Amerika Serikat menunjukkanurutan frekuensi disabilitas neurologis

karena cedera medula spinalis traumatika :(1) tetraparese inkomplet (29,5%)

(2) paraparese komplet (27,3%)

(3) paraparese inkomplet (21,3%)

(4) tetraparese komplet (18,5%)

Goodrich A.J., Lower cervical Spine Fractures and

Dislocation, Department of Surgery, section of OrthopedicSurgery, medicl college of Georgia, 2008


9/43

Tetraparese dapat disebabkan karena adanyakerusakan pada susunan neuromuskular, yaituadanya lesi.

Ada dua tipe lesi, yaitu lesi komplit dan inkomplit.

Lesi komplit dapat menyebabkan kehilangankontrol otot dan sensorik secara total dari bagiandibawah lesi, sedangkan lesi inkomplit mungkinhanya terjadi kelumpuhan otot ringan (parese) danatau mungkin kerusakan sensorik.

Brainspinalcordorg. Quadriparese. Resources and legal hel for brain andspinal cord injury survivors. 2008.

Etiologi


10/43

Etiologi

Trauma/injury : kecelakaan, jatuh,sportinjury

Guillain-Barre SyndromeSpinal cord compression

Poliomyelitis

Cerebral palsy

Brainspinalcordorg. Quadriparese. Resources and legal hel for brain andspinal cord injury survivors. 2008.


11/43

Guillain-Barr SyndromeDitemukan oleh dokter Prancis Guillain, Barr pada tahun1916

Merupakan inflamasi akut demyelinasi polineuropati

Mempengaruhi sistem nervus perifer

Selalu dipicu oleh proses infeksi akut

Akibat suatu infeksi atau keadaan tertentu yangmendahului SGB akan timbul autoantibodi atau imunitasseluler terhadap jaringan sistim saraf-saraf perifer.

Infeksi-infeksi meningokokus, infeksi virus, sifilis ataupuntrauma pada medula spinalis, dapat menimbulkanperlekatan-perlekatan selaput araknoid. Di negara-negaratropik penyebabnya adalah infeksi tuberkulosis.

Japardi Iskandar. Sindroma Guillain-Barre. FKUSU. 2011.


12/43

Epidemiologi:

Insidensi 0,6 sampai 1,9 kasus per 100.000 orangpertahun

Puncak insidensi antara usia 15-35 tahun danantara 50-74 tahun

83% ras kulit putih, 7% ras kulit hitam, 1% rasAsia.

Japardi Iskandar. Sindroma Guillain-Barre. FKUSU. 2011.


13/43

Guillain-BarrSyndromePathophysiology

Andary M, Klein M. Guillain-Barre syndrome. Emedicine medscape.2016.

Secara patologis ditemukan degenerasi mielindengan edema yang dapat atau tanpa disertai

infiltrasi sel. Infiltrasi terdiri atas sel

mononuklear. Sel-sel infiltrat terutama terdiri

dari sel limfosit berukuran kecil, sedang dan

makrofag, serta sel polimorfonuklear pada

permulaan penyakit.

Setelah itu muncul sel plasma dan sel mast.

Serabut saraf mengalami degenerasi segmental

dan aksonal. Lesi ini bisa terbatas pada segmen

proksimal dan radiks spinalis atau tersebar

sepanjang saraf perifer.

Predileksi pada radiks spinalis diduga karena

kurang efektifnya permeabilitas antara darah

dan saraf pada daerah tersebut


14/43

Tanda dan gejala

Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe lower motor

neuron. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari kedua ekstremitas

bawah kemudian menyebar secara asenden ke badan, anggota gerak atas dan saraf

kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai secara serentak,

kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis. Kelumpuhan otot-otot ini simetris

dan diikuti oleh hiporefleksia atau arefleksia

Gondim A.A.F., Spinal Cord Trauma and Related Diseases. Department ofPhysiology and Pharmacology Neurology Residency Program Director,


15/43

Tatalaksana GBS

Sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri

Pengobatan simptomatik, dan mempercepat penyembuhanmelalui sistem imunitas (imunoterapi)

1. Plasmaparesis / plasma exhange

Tujuan: mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar.Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 mlplasma/kgBB dalam 7-14 hari

2. Imunoglobulin IV

Menggunakan gamma globulin intravena

Dosis 0,4 gr/kgBB/hari selama 3 hari 0,4 gr/kgBB/harisetiap 15 hari sampai sembuh

Andary M, Klein M. Guillain-Barre syndrome. Emedicine medscape.2016.


16/43

PoliomyelitisDitemukan oleh Jacob Heine, berkebangsaan

Jerman(1840)Merupakan penyakit menular akut yang disebabkanoleh virus polio (gol. Picornavirus) yang merusakanterior horn cells of the spinal cord.

Poliomielitis adalah peradangan pada daerah medulaspinalis yang mengenai substantia grisea. Jika lesimengenai medula spinalis setinggi servikal atas makadapat menyebabkan kelemahan pada anggota gerakatas dan bawah.

Vidyadhara S. Thomson J. Poliomyelitis. Emedicine medscape. 2016


17/43

Epidemiologi:

Tahun 1940-1950 : di AS terjadi 15.00021.000kasus setiap tahun

Tahun 1955 : sejak vaksin polio ditemukan penurunan kasus : 0,4 kasus per 100.000

Tahun 1972 : angka kejadian


18/43

Vidyadhara S. Thomson J. Poliomyelitis. Emedicine medscape. 2016

M t i G i


19/43

Myastenia Gravis

Suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu

kelemahan abnormal dan progresif pada ototrangka yang dipergunakan secara terus menerusdan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas

Miastenia grafis adalah penyakit neuromuskularyang menyebabkan otot skelet menjadi lemah danlekas lelah. Kelelahan/kelemahan ini disebabkankarena sirkulasi antibodi yang memblok

acetylcholine receptors pada post sinaptikneuromuscular junction, stimulasi penghambatanini berpengaruh pada neurotransmiter asetilkolin.

Drachman D. the new England journal of medicine. Myasthenia gravis.2009.
http://en.wikipedia.org/wiki/Acetylcholine_receptorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Acetylcholine_receptorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neuromuscular_junctionhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neuromuscular_junctionhttp://en.wikipedia.org/wiki/Acetylcholine_receptor


20/43

Epidemiologi: Insidensi pada usia 20-50 tahun

Wanita : pria = 6:4

Gejala klinis: Ptosis

Kelemahan otot pada ekstremitas saat aktivitas

Gejala berat : kelemahan otot bulbar, fleksi ekstensi

leher, respiratory paralisis.

Drachman D. the new England journal of medicine. Myasthenia gravis.2009.


21/43

Patofisiologi MG

Shah A, Lorenzo N. Myasthenia gravis. Emedicine medscape. 2015.


22/43

Cerebral palsy

Cerebral palsy adalah terminologi yang digunakanuntuk mendeskripsikan penyakit kronik yangmengenai pusat pengendalian pergerakan.

Terjadi perkembangan yang salah atau kerusakanpada area motorik otak yang akan mengganggukemampuan otak untuk mengontrol pergerakan dan

postur tubuh.

Hoda Z. Kao A. Hamid A. cerebral palsy. Emedicine medscape. 2015


23/43

Types of cerebral palsy


24/43

Klasifikasi

Tetrapares spastik

Tetraparese spastikterjadi karena kerusakanyang mengenai uppermotor neuron (UMN),

sehingga menyebabkanpeningkatan tonus otot

atau hipertoni

Tetraparese flaksid

Tetraparese flaksidterjadi karena kerusakanyang mengenai lowermotor neuron (LMN),

sehingga menyebabkanpenurunan tonus atot

atau hipotoni


25/43

Tetraparesis : Kerusakan Upper MotorNeuron (UMN)

Lesi di otak atau medula

spinalis setinggi level C1-C7KerusakanLower MotorNeuron (LMN)

Lesi pada serabut saraf

yang berjalan dari kornuanterior medula spinalissampai ke otot

A spinal cord injury

above the 7th

cervical vertebrae

results inquadriparesis

A spinal cord injury

below the 7th cervical

vertebrae results in

paraparesis

Francisco A, Berman S. Spinal cord trauma and related disease clinical.Emedicine.medscape. 2015


26/43

Patofisiologi Tetraparese

Tetraparese dapat disebabkan karena kerusakanUpper Motor Neuron(UMN) atau kerusakan LowerMotor Neuron(LMN).

Kelumpuhan/kelemahan yang terjadi pada

kerusakanUpper Motor Neuron(UMN) disebabkankarena adanya lesi di medula spinalis.Kerusakannya bisa dalam bentuk jaringan scar, ataukerusakan karena tekanan dari vertebra atau diskus

intervetebralis.

Hal ini berbeda dengan lesi pada LMN yangberpengaruh pada serabut saraf yang berjalan darihorn anterior medula spinalis sampai ke otot.



27/43

Pada columna vertebralis terdapat nervus spinalis,yaitu nervus servikal, thorakal, lumbal, dan sakral.Kelumpuhan berpengaruh pada nervus spinalis dari

servikal dan lumbosakral dapat menyebabkankelemahan/kelumpuhan pada keempat anggotagerak.

Wilayah ini penting, jika terjadi kerusakan pada

daerah ini maka akan berpengaruh pada otot,organ, dan sensorik yang dipersarafinya



28/43

Lesi di Mid or upper cervical cord

Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaraskortikospinal lateral menimbulkan kelumpuhan Upper MotorNeuron (UMN) pada otot-otot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkat lesi.

Lesi transversal medula spinalis pada tingkat servikal, misalnya C5mengakibatkan kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) padaotot-otot tubuh yang berada dibawah C5, yaitu sebagian otot-otot kedua lengan yang berasal yang berasal dari miotom C6sampai miotom C8, lalu otot-otot thoraks dan abdomen serta

segenap otot kedua tungkai yang mengakibatkan kelumpuhanparsial dan defisit neurologi yang tidak masif di seluruh tubuh.

Lesi yang terletak di medula spinalis yang menyebabkankelemahan/kelumpuhan keempat anggota gerak yang disebuttetraparese spastik.



29/43

Lesi di Low cervical cord

Lesi transversal yang merusak segmen C5 ke bawahitu tidak saja memutuskan jaras kortikospinallateral, melainkan ikut memotong segenap lintasan

asendens dan desendens lain. Disamping itukelompok motoneuron yang berada didalamsegmen C5 kebawah ikut rusak. Ini berarti bahwapada tingkat lesi kelumpuhan itu bersifat Lower

Motor Neuron (LMN) dan dibawah tingkat lesibersifatUpper Motor Neuron(UMN).

Committee on Trauma of the American College of Surgeon. AdvancedTrauma Life Support (ATLS)


30/43

Sindrom lesi yang merusak motoneuron dan funikulusanterolateralis dan sindrom lesi di substantia grisea sentralis.Lesi ini biasanya disebabkan karena adanya infeksi,misalnya poliomielitis. Pada umumnya motoneuron-

motoneuron yang rusak didaerah intumesensia servikal danlumbalis sehingga terjadi kelumpuhan LMN.

Kelainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkankelainan pada saraf di sumsum tulang belakang ataukelainan sepanjang saraf tepi sendiri. Salah satu penyakitdengan lesi utama pada neuron saraf perifer adalahpolineuropati.

Committee on Trauma of the American College of Surgeon. AdvancedTrauma Life Support (ATLS)

Lesi di

Low cervical cord


31/43

Kategori kelompok otot per regio anggota gerak

Region Muscle Groups Myotomes

Upper cervical region Shoulder abduction, elbow flexion, elbow

extension

C5-C7

Lower cervical region Wrist flexion, wrist extension, extension of

fingers, flexion of fingers, spreading of fingers,

abduction of thumb, adduction of thumb, and

opposition of thumb

C8-Th1

Upper lumbosacral

region

Hip flexion, hip adduction, knee extension, hip

extension, hip abduction

L1-L3

Lower lumbosacral

region

Knee flexion, plantar flexion of foot, flexion of

toes, dorsiflexion of foot, extension of toes L4-S1


32/43

Centralcord syndrome (CCS)Central cord syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah traumahiperekstensi. Sering terjadi pada individu di usia pertengahan denganspondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang paling sering adalah medulaspinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C4-C6.

Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang.Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan medula spinalisoleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit ataumaterial diskus dari anterior.

Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah bagian dengan

vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral.

Pinzon R., Mielopati Servikal Traumatika: Telaah Pustaka Terkini, CerminDunia Kedokteran, 2007)


33/43

Gambaran khas Central Cord Syndromeadalah kelemahan yang lebihprominen pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah.

Pemulihan fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementarapada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai

disabilitas neurologik permanen. Hal ini terutama disebabkan karenapusat cedera paling sering adalah setinggi C4-C5 dengan kerusakanpaling hebat di medula spinalis C6 dengan ciri LMN.

Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkandisabilitas permanen yang unilateral neurologis lokalis pada pasien

cedera medula spinalis mengacu pada panduan dari American SpinalCord Injury Association/ AISA.

Centralcord syndrome (CCS)



34/43

Rekomendasi IS untuk pemeriksaan neurologi lokal

Otot (asal inervasi) Fungsi

M. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi siku

M. extensor carpi radialis longus dan brevis

(C6)

Ekstensi pergelangan tangan

M. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tangan

M. flexor digitorum superfisialis dan

profunda (C8)

Fleksi jari-jari tangan

M. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan



35/43

Otot (asal inervasi) Fungsi

M. illiopsoas (L2) Fleksi panggul

M. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut

M. tibialis anterior (L4) Dorsofleksi

kaki

M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kaki

M. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki

Rekomendasi IS untuk pemeriksaan neurologi lokal



36/43

Tetraparese dengan Hemiparese bilateral

Tetraparese dengan hemiparese bilateral (bihemiparese)mempunyai arti yang sama yaitu kelemahan pada keempatanggota gerak. Namun, pada bihemiparesekelemahan/kelumpuhannya tidak terjadi langsung pada keempat

anggota gerak.

Bihemiparese bersifat kerusakan pada upper motor neuron, yaituadanya infark di hemispere serebral bilateral dapat disebabkankarena dua lesi iskemik didaerah kedua arteri serebri(anterior/media) atau di kedua kapsula interna.

Lesi pada arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada daerahmesensefalon. Lesi ini dapat disebabkan oleh adanyaarterosklerosis, emboli, aneurisma, dan inflamasi

Kim H. D.,Ludwig C.S., Vaccaro R.A., Chang J., Atlas Of Spine TraumaAdult and Pediatric, Phyladelphia, 2008.


37/43


Pada awal stroke terjadi hemiparese unilateralkarena infark di hemisfer serebral unilateral yangdisebabkan adanya lesi pada arteri serebri

(anterior/media) atau di kapsula interna unilateral.Lama kelamaan lesi ini juga dapat ditemukanpada arteri serebri (anterior/media) atau kapsulainterna yang lain, sehingga terjadi infark pada

hemisfer serebral bilateral. Oklusi pada arteribasilaris juga dapat menyebabkan hemiparesebilateral.



38/43


Tetraparese berbeda dengan hemiparese bilateral,walaupun keduanya mempunyai arti kelemahanpada keempat angggota gerak. Namun, Tetraparese

disebabkan adanya lesi di medula spinalissedangkan hemiparese bilateral disebabkan karenalesi pada hemisfer serebral bilateral dan biasanyapada serangan pertama baru terjadi hemiparese

unilateral dan setelah serangan kedua baru terjadihemiparese bilateral.



39/43

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Anamnesis (Riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit dahulu dan riwayatpenyakit keluarga).

Pemeriksaan Penunjang (foto vertebraeservikal/lumbal, MRI)

Davenport M., Fracture Cervical Spine, department of Emergencyedicine and Orthopedic Surgery, Allegeny General Hospital,


40/43

Penatalaksanaan Tetraparesis

Diberikan berdasarkan penyebabnya1.Medikamentosa (Kortikosteroid untuk

mengurangi nyeri)

2.Terapi konservatif (Tirah baring, korset)3.Fisioterapi

Infra red

ROM (Rom of Motion)Meningkatkan otot ekstremitas atas danbawah

Francisco A, Berman S. Spinal cord trauma and related disease clinical.

Emedicine.medscape. 2015


41/43

Terapi OkupasiProblem : agak kesulitan melakukan pekerjaan yangbiasanya dilakukan sendiri karena terlalu lamaberbaring.

Program : Melatih pasien untuk latihan bekerja, seperti apa

yang biasanya dilakukan sendiri, melatih kekuatanduduk, berdiri dan berjalan.

Melakukan kegiatan sehari-hari sendiri, dan tanpabantuan orang lain, misalnya berpakaian, makan, danrawat diri.

Francisco A, Berman S. Spinal cord trauma and related disease clinical.

Emedicine.medscape. 2015


42/43

Prognosis

Prognosis penderita dipengaruhi olehpengobatan terhadap penyebab tetraparesisitu sendiri. Diagnosis sedini mungkin dan

dengan pengobatan yang tepat,prognosisnya baik meskipun tanpa tindakanoperatif. Penyakit dapat kambuh jika

pengobatan tidak teratur atau tidakdilanjutkan setelah beberapa saat

Goodrich A.J., Lower cervical Spine Fractures and Dislocation,

Department of Surgery, section of Orthopedic Surgery, medicl college ofGeorgia, 2008


43/43

TERIMA KASIH

bagi ilmu tetraparesis

Documents