BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan (pertumbuhan tidak

terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Insidensi karsinoma tiroid di

Indonesia tidak diketahui secara pasti, hanya saja pada registerasi patologi

menempati urutan kesembilan dari sepuluh keganasan tersering, diperkirakan 8

per 100.000 penduduk.. Nodul tiroid yang ditemukan lebih dari 7 % populasi dan

4-6 % nodul tersebut adalah ganas.4,6

Karsinoma tiroid digolongkan menjadi empat jenis berdasarkan gambaran

mikroskopiknya, yakni papilar, folikular, anaplastik, dan meduler. Tipe papiler,

folikuler, dan anaplastik berasal dari epitel folikel tiroid, sedangkan tipe meduler

berasal dari sel-sel sekretoir, yaitu kalsitonin dan sel parafolikular (sel C).2

Berdasarkan golongan usia, karsinoma tiroid sering terjadi pada usia 7-20

tahun dan 40-65 tahun, dimana wanita lebih sering dari pada pria dengan

perbandingan 3 : 1. Distribusi histopatologi dari karsinoma tiroid adalah

karsinoma tiroid jenis papilar (71,4%), karsinoma tiroid jenis folikular ( 16,7%),

karsinoma tiroid jenis anaplastik (8,4%), dan karsinoma tiroid jenis medular

(1,4%). 4

The American Cancer Society memperkirakan terdapat 20.700 kasus baru

dari karsinoma tiroid pada tahun 2002 di Amerika Serikat. Kematian akibat

karsinoma tiroid tersebut diperkirakan mencapai angka 1300 jiwa. Tetapi dengan

pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan

beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun. 4

Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, namun tidak ada gambaran

klinis yang khas untuk menyatakan suatu nodul tiroid ganas sehingga perlu multi

modalitas pemeriksaan agar tidak terjadi keterlambatan terapi atau terapi yang

berlebihan. Terdapat tiga jenis pengobatan karsinoma tiroid yaitu pembedahan,

radioterapi, dan hormonal terapi.6

1

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sr

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 56 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sidodadi, Bengkulu Tengah

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

No. MR : 087076

Masuk RS : 17 Desember 2014

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama :

Benjolan di leher

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher. Benjolan telah

disadari pasien sudah 3 tahun dan berukuran sebesar telur puyuh, tidak

nyeri dan tidak ada keluhan.

3 bulan terakhir benjolan dirasakan semakin membesar, sebesar

bola kasti, menyebabkan suara pasien mulai serak. 3 minggu sebelum

masuk rumah sakit, pasien merasakan sulit menelan dan kadang mengeluh

sesak nafas. Tidak ada keluhan jantung berdebar, gemetaran, mata melotot,

berkeringat banyak, dan penurunan berat badan yang drastis.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

- Pasien tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya

- Tidak pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya.

2

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.

Riwayat Pemakaian Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsusmsi obat-obatan.

C. PEMERIKSAAN FISIK

(diperiksa tanggal 17 Desember 2014 pukul 10.00 WIB)

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

RR : 26x/menit

Suhu : 37,2 ºC

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Tidak ada kelainan

Leher : (lihat status lokalis)

Thorax :

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris

Palpasi : Tidak ada pelebaran SIC, fremitus vokal dekstra

sama dengan sinistra

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler. Tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Cor

Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis

Palpasi : Iktus cordis teraba

3

Perkusi : Batas Jantung Kanan linea parasternalis dekstra

SIC IV

Batas Jantung Kiri linea midklavikula sinistra SIC

V

Batas atas Jantung SIC II

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, tidak ada

murmur,tidak ada gallop

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+ ) normal

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri

tekan

Perkusi : Timpani di seluruh region abdomen

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio colli

Inspeksi : tampak benjolan sebesar bola kasti, warna kulit

sama dengan sekitarnya.

Palpasi : teraba massa dengan ukuran ± 10x5x4 cm, bentuk

bulat, berbatas tegas, konsistensi keras, permukaan

licin, tidak mobile, tidak ada nyeri tekan, dan

bergerak saat menelan.

Auskultasi : tidak ada bruit.

4

D. PEMERIKSAANPENUNJANG

-

E. DIAGNOSA KERJA

Susp. Karsinoma tiroid

F. DIAGNOSA BANDING

- Struma Nodusa Non Toksik

- Tiroiditis Hashimoto

G. RINGKASAN

Seorang perempuan berusia 56 tahun dengan benjolan di leher.

Benjolan sudah muncul sejak 3 tahun dan berukuran sebesar telur puyuh. 3

bulan terakhir, benjolan dirasakan semakin membesar, sebesar bola kasti.

Pasien mulai merasakan suara menjadi serak, sulit menelan, dan terkadang

merasa sesak nafas. Tanda vital didapatkan yaitu tekanan darah 130/80

mmHg, nadi 88x/menit, RR 26x/menit, suhu 37,2 ºC. Pada pemeriksaan

fisik regio colli didapatkan, teraba massa di regio colli dengan ukuran ±

10x5x4 cm, bentuk bulat, berbatas tegas, konsistensi keras, permukaan

licin, tidak mobile, tidak ada nyeri tekan, dan bergerak saat menelan.

H. PERENCANAAN

1. Rencana diagnosis : Pembedahan

2. Rencana terapi :

5

- Informed consent

- Pasein dipuasakan

- Terapi cairan infus RL

- Konsul bedah

- Konsul Anastesi

3. Initial Plan Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit

yang diderita dan komplikasi yang mungkin terjadi.

- Menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resikonya.

6

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berwana coklat, terletak di leher

yaitu antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Kelenjar tiroid terdiri atas

dua lobus, yaitu lobus lateralis kanan dan lobus lateralis kiri, yang dihubungkan

oleh suatu jaringan yang disebut isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga

lobus ketiga yaitu lobus piramidalis. Kelenjar tiroid terletak setinggi tulang

vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama. Setiap lobus tiroid

yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 – 2 cm dan tebal

1 – 1,5 cm. Pada orang dewasa beratnya 20 gram.1

Gambar 1. Kelenjar Tiroid (Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 22 Jilid 1)10

7

Gambar 2. Kelenjar Tiroid (Atlas Anatomi Manusia Sobotta Edisi 22 Jilid 1)10

Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial

dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid. Sedangkan

ligamentum suspensorium posterior (ligamentum Berry) dimulai dari bagian

posterior-medial dari kelenjar tiroid yang melekat pada kartilago tiroid, cincin

trakea pertama, dan cincin trakea kedua. Melalui cara ini untuk menuju laring,

nervus laringeal rekurens biasanya melewati ligamentum Berry. Lapisan-lapisan

inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari kelenjar tiroid dan struktur

yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap gerakan menelan selalu

diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri

khas dari kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan untuk menentukan apakah

suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.1

Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama, yaitu 2

dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri (berasal dari a. karotis

eksterna) dan 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (berasal dari

trunkus thyrocervical dari a.subclavia). A. tiroid inferior berjalan ke arah

superior-posterior dari leher menuju a. karotis untuk memasuki lobus-lobus tiroid.

A. tiroid ima berasal langsung dari arkus aorta, untuk memasuki isthmus atau

8

menggangtikan a.tiroid inferior yang hilang. Sedangkan sistem vena berasal dari

plexus perifolikular terdiri atas v. tiroidea superior, v.tiroidea media, dan v.

tiroidea inferior.1

Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari

nervus vagus yaitu n. laryngeus superior dan n. laryngeus inferior (n. laryngeus

recurrent). Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara

(plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.

Nervus reccurent terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat pada

kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi pita

suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens dapat menyebabkan

kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan

hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi

dan tracheostomy.1

Gambar 3. Pembuluh darah Kelenjar Tiroid (Atlas Anatomi Manusia Sobotta

Edisi 22 Jilid 1)10

9

3.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4).

Bentuk aktif dari hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar

berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk

oleh kelenjar tiroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan

bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali yang

afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi

menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tiroksin yang

terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin

(DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan

menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam

kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur

ulang. Dalam sirkulasi hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat

tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin

(Thyroxine-binding prealbumine, TBPA).3

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid

(Thyroid Stimulating Hormin, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar

hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya

oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative

feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi Thyrotropine

Releasing Hormone (TRH) dari hypothalamus. Hormon tiroid mempunyai

pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada

umumnya berhubungan dengan metabolisme sel. Pada kelenjar tiroid juga

didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah

suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism kalsium, yaitu menurunkan

kadar kalsium serum,melalui pengaruhnya terhadap tulang.3

3.3 Definisi dan Epidemiologi

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan yang tidak

terkontrol dari sel) yang terbentuk pada jaringan kelenjar tiroid.9

10

Karsinoma tiroid relatif jarang terjadi, yaitu sekitar 3-5% dari semua

tumor maligna. Insidennya lebih tinggi di Negara dengan struma endemik,

terutama jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma

tiroid didapat dari segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan

usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar

3:100.000/tahun dan wanita sekitar 8:100.000/tahun.3

Karsinoma tiroid dibagi menjadi empat jenis yaitu well differentiated

carcinoma (75%), undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%), karsinoma

medular (4%), dan tumor ganas lainnya (1%). Karsinoma tiroid yang paling sering

ditemukan adalah karsinoma papiler dan karsinoma follikuler, sedangkan

karsinoma anaplastik dan karsinoma medular jarang ditemukan.10

3.4 Etiologi

Etiologi karsinoma tiroid secara pasti belum jelas. Diketahui, karsinoma

tiroid berhubungan dengan banyak faktor resiko, yaitu :

a. Terpapar radiasi pada bagian kepala dan leher terutama saat anak-anak.5

Hal ini terbukti di Amerika Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak

sekali anak-anak diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari

penelitian diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-anak yang

diberi radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun

kemudian. Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan

bomb hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-orang

11

dan anak-anak yang mendapat radiasi, menderita kelainan tiroid dan karsinoma

tiroid lebih tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun kemudian.

Penelitian menunjukkan pada populasi terpapar sinar X dan radiasi γ , insiden

karsinoma papilar dan folikular tiroid lebih tinggi.

b. Faktor genetik dan onkogen :

Sebagian karsinoma medular tiroid bersifat herediter familial. Timbulnya

karsinoma medular tiroid familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada

kromosom 10. Protein fusi hasil penyusunan ulang, hibridisasi gen RET dan gen

PAX-PPA, berperanan dalam timbul dan berkembangnya karsinoma tiroid.7

c. Jenis kelamin dan hormonal

Berdasarkan jenis kelamin, didapatkan wanita lebih beresiko untuk

terjadinya karsinoma tiroid daripada laki-laki, dikarenakan hormon wanita yang

mungkin berperan dalam etiologinya. Beberapa penelitian menemukan, pada

kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor

estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid

kandungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR) tertinggi.

Tingginya hormon estrogen dan progesterone ini merupakan faktor yang

mempengaruhi terjadinya karsinoma tiroid pada wanita.6

d. Usia

Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun, tetapi

berdasarkan penelitian, banyak kasus dari karsinoma papiler dan folikular

ditemukan antara usia 20 dan 60 tahun. Faktor resiko ini terkait dengan jenis

histopatologis karsinoma tiroid.6

e. Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya.

3.5 Manifestasi klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

a. Pembesaran nodul yang relatif cepat

12

b. Perubahan suara (serak), dysfagia, nyeri leher, tanda adanya kompresi seperti

stridor dan dispnea, atau pembesaran kelenjar limfe di sekitarnya.

c. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (metastasis).

d. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke

tengkorak).

e. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis ke paru-

paru untuk jenis karsinoma folikular).

3.6 Klasifikasi dan Stagging

Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi 1,3,5,10

a. Well differentiated carcinoma (75%)

karsinoma papiler

karsinoma folikuler

Hurthle cell carcinoma

b. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)

Small cell carcinoma

Giant cell carcinoma

c. Karsinoma meduler (4%)

d. Tumor ganas lainnya (1%)

Sarkoma

Limfoma

Karsinoma epidermoid

Metastasis tumor

Teratoma malignant

a. Well Differentiated Carcinoma1

1. Karsinoma papiler

13

Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu 80% dari semua

keganasan tiroid dan berhubungan dengan anak-anak dan individu yang pernah

terpapar radiasi eksternal. Lebih sering terjadi pada wanita dari pada pria 2:1

dengan rentang usia 30-40 tahun.Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-

tahun, termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Dengan gejala klinis yang

sering ditemukan yaitu disfagia, dispnea, dan disfonia.Diagnosis ditegakkan

dengan FNAB dari massa tiroid. Metastasis jauh jarang terjadi pada tahap awal,

tetapi pada akhirnya dapat berkembang sampai 20% kasus. Metastasis jauh yang

paling sering yaitu paru-paru, tulang, hati, dan otak.

Karsinoma ini merupakan suatau masa infiltratif yang tidak berkapsul

yang mungkin teraba keras dan berwarna putih akibat fibrosis. Secara histologis,

karsinoma ini terdiri atas epitel yang tumbuh papiler yang diantaranya disertai

adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma bodies).

2. Karsinoma folikuler

Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma folikuler

lebih ganas dibandingkan dengan karsinoma papiler. Bisa ditemukan pada semua

umur, tapi lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak

onset 40-60 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering

terkena dari pada pria dengan perbandingan 3:1. Karsinoma folikuler terdiri atas 2

jenis yaitu :

Berdiferensiasi baik : tumor ini terlihat sebagai folikel tiroid normal atau

struma adenomatosa atau adenoma.

Berdiferensiasi sedang : ialah tumor yang memperlihatkan adanya massa padat

akan sel atau terdapat pembentukan trabekel sehingga sering disebut

karsinoma trabekuler atau Wuchernde Struma Langhands.

Penyebaran terutama melalui sistem pembuluh darah (hematogen).

Metastasis jauh ke paru-paru, tulang, dan alat visera lainnya seperti hepar dapat

cepat terjadi.

3. Hurthle Cell Carcinoma

14

Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis

dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari karsinoma tiroid.

Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit

ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan

baik).

b. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastik)1

Merupakan karsinoma tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma

tidak terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa

minggu atau bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan

invasi karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus.

Keadaan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.

Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat jarang

pada usia muda. Pada beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis

papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan

radiasi.

Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan

kelenjar tiroid yang sangat agresif karena :

1. Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan metastasis

luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari

tumor yang ganas ini.

2. Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak

membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran

epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya.

3. Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun

karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker

tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS

di temukan kurang lebih 2 – 5 % dari seluruh keganasan tiroid . Insidens ini

tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh

dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun.

c. Karsinoma Medullare1

15

Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yang banyak

mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini

mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah

operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur

kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and

decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga

karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar

dan herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma

tiroid meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid.

80% dari seluruh kasus karsinoma tiroid meduler bersifat sporadik,

biasanya timbul unilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan endokrin

lainnya. Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun), wanita lebih banyak

dibandingkan dengan pria dengan perbandingan 3:2. Nama lain dari karsinoma

meduler tiroid ini adalah karsinoma meduler tiroid familial (familial medullary

thyroid carsinoma-FMTC) yang dapat berkembang sendiri maupun bersama-sama

dengan tumor yang lain. Kombinasi dari FMTC dengan tumor dari kelenjar

endokrin lain disebut neoplasma multipel endokrin tipe 2 (multiple endocrine

neoplasia type 2-MEN2). Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal

penyakit, pada penyakit yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan

kelenjar adrenal. Biasanya ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid.

16

American Joint Committee on Cancer (AJCC)

TNM Staging For Thyroid Cancer1

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1 Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang, masih terbatas

pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih

dari 4 cm, masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada

tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid

yang minimal ( misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak

peritiroid)

T4a Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke

tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trachea, esofagus

dan n. Laryngeus reccuren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebrata, pembuluh mediatinal atau

arteri karotis

Semua karsinoma tiroid anaplastik / undifferentiated termasuk T4.

T4a (karsinoma anaplastik) tumor ukuran berapa saja - masih terbatas

pada tiroid

T4b (karsinoma anaplastik) tumor ukuran berapa saja – berekstensi

keluar kapsul tiroid

Kelenjar Getah Bening Regional (N)

NX Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

17

N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical VI (pretrakeal,

paratrakeal, dan prelaringeal/kelenjar getah bening Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral,

atau kontralateral atau ke kelnjar getah bening mediastinal atas atau

superior

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Klasifikasi TNM Karsinoma Tiroid1

Karsinoma Papillare atau Folliculare usia kurang dari 45 tahun

Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis Jauh (M)

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Karsinoma Papillare atau Folliculare usia lebih dari 45 tahun dan

karsinoma Medulare

Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis Jauh (M)

Stadium 1 T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3T1T2T3

N0N1aN1aN1a

M0M0M0M0

18

Stadium IV A T4aT4aT1T2T3T4a

N0N1aN1bN1bN1bN1b

M0M0M0M0M0M0

Stadium IV B T4b Tiap N M0

Stadium IV C Tiap T Tiap N M1

Karsinoma Anaplastik (semua kasus Stadium IV)

Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis Jauh (M)

Stadium IV A T4a Tiap N M0

Stadium IV B T4b Tiap N M0

Stadium IV C Tiap T Tiap N M1

3.7 Diagnosis

A. Anamnesis6

1. Usia dan jenis kelamin

2. Kecepatan tumbuh tumor

3. Pembesaran kelenjar limfe di sekitarnya.

4. Riwayat :

1. Radiasi eksternal daerah kepala dan leher selama masa kanak-kanak dan

remaja

2. Gangguan mekanik di daerah leher (gangguan menelan, perasaan sesak,

perubahan suara)

3. Pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya

4. Penyakit serupa pada keluarga

B. Pemeriksaan Fisik :

a. Inspeksi:

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila terlihat sesak, curiga adanya penekanan pada trakea

19

b. Palpasi:

Benjolan dipalpasi, jika berasal dari tiroid maka pada waktu menelan

akan ikut ke atas.

Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas,

tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan

menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat

penekanan pada trakea.

Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.

Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavikula, sternum serta

tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

Tanda-tanda klinis curiga keganasan:

a. Ukuran > 4cm

b. Terfiksir

c. Konsistensi keras

d. Permukaan nodul yang berbenjol-benjol (tidak rata)

e. Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher

C. Pemeriksaan Penunjang7

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan kadar TSH (sensitive) dan T4 bebas (FT4)

b. Pemeriksaan tumor marker (kadar thyroglobulin serum)

Untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena

peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit

Graves, dan adenoma tiroid. Pada pasien dengan riwayat keluarga

karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin

perlu dikerjakan.

2. Pemeriksaan USG

Keuntungan menggunakan USG selain murah, mudah digunakan, juga

tidak memiliki efek radiasi. Dengan USG dapat menentukan volume tiroid,

ukuran nodul, struktur (difus, uni, atau multinodular), echogenitas (iso, hiper,

hipo-echogenik) dan juga dapat mengevaluasi struktur leher di sekitar tiroid. USG

yang disarankan adalah USG dengan frekuensi transduser tinggi (7,5-10 MHz)

20

karena dapat mendeteksi lesi tiroid yang sangat kecil (2-3 mm). Tetapi

pemeriksaan USG tidak dapat membedakan suatu nodul itu ganas atau jinak.

3. Pemeriksaan Scanning Tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium

radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini

adalah ukuran, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar.

Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Scanning

tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium

radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak

digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk

evaluasi anatominya. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan jinak atau ganas

secara pasti. Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan

dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.

Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini

berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

21

4. Pemeriksaan Needle Biopsy7

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi

jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration

(FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Biopsi jarum halus tidak nyeri,

tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada

kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul,

jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik.

BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul

jinak atau ganas. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan

neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya

mirip dan dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Untuk

22

membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle bisa dibedakan dari ada atau

tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologi

sediaan dari operasi. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah

karsinoma papilare, medulare atau anaplastik.

5. Pemeriksaan Histopatologi6

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan setelah dilakukan lobektomi

atau isthmolobektomi. Jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.

23

2.8 Diagnosis Banding3

1. Struma difus toksik (grave’s disease)

Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat

gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi,

banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan

exopthalmus.

2. Struma nodosa non toksik

Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah

pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).

3. Tiroiditis hashimoto

Tiroiditis kronik yang sering di jumpai, merupakan penyakit autoimun,

dan lebih sering terjadi pada wanita. Jika terdapat pembesaran tiroid, akan

dirasakan, padat saat palpasi, disertai penurunan berat badan dan disfagia.

4. Tiroiditis riedel

Jenis yang jarang ditemukan, juga merupakan penyakit autoimun. Kelenjar

tiroid menjadi keras sehingga kelainan ini disebut juga sebagai ”struma

kayu”. Kelenjar ini berbentuk asimetris sehingga sukar dibedakan dengan

adenokarsinoma anaplastik karena konsistensinya yang sangat padat.

24

2.9 Penatalaksanaan

25

26

Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:

1. Operatif (pembedahan)

2. Non operatif, yaitu dengan:

a. Radioterapi

b. Kemoterapi

c. Hormonal terapi

1. Operatif (pembedahan)11

Pembedahan adalah terapi yang tersering dari kegansana. dapat dibagi

menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. Bedah diagnostik dapat berupa biopsi

insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik berupa :

a. Tiroidektomi total

Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya.

b. Tiroidektomi subtotal

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri

( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan kapsul

posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua

lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid.

c. Tiroidektomi near total

Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan

sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat dilakukan untuk

mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula

paratiroid.

d. Lobektomi total

Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan.

e. Lobektomi subtotal

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul

posterior kurang lebih 3 gram.

f. Isthmolobektomi

Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan isthmus.

g. Radical Neck Dissection (RND)

27

Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang

digunakan untuk pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB di daerah

kepala dan leher. Operasi pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker

telah menyebar ke luar daerah kepala dan leher. Operasi ini tergantung dari

besarnya perkembangan kanker itu sendiri. Tujuan dari operasi ini adalah

untuk mengangkat kanker sebanyak – banyaknya.

Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu :

Tiroidektomi total/near total pada keadaan karsinoma tiroid berdiferensiasi

baik dan karsinoma tiroid jenis meduler.

Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada keadaan di

atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis.

Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai

metastasis jauh.

Untuk karsinoma tiroid jenis anaplastik, selama belum ekstensi jauh dapat

dilakukan tiroidektomi total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti

dengan radiasi eksterna.

2. Non operatif11

a. Radioterapi

Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai

satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan

cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat

bermultiplikasi lagi.

a) Radiasi Interna

Terapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma

tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak dapat

dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. Terapi ablasi radioaktif dapat

berhasil bila sudah mencapai 30.000 cGy. Yodium radioaktif umumnya

digunakan untuk mendeteksi keganasan yang tidak dapat di identifikasi pada saat

dilakukan pembedahan. Yodium radioaktif hanya efektif pada karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik, karena karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap

yodium radioaktif.

28

b) Radiasi eksterna

Indikasi pemakaian radiasi eksterna:

Diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak

mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable).

Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau pada karsinoma

jenis anaplastik atau daerah metastasis di tulang.

Respon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna cukup baik.

Diberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon yang baik.

Tumor dengan derajat yang tinggi yang tidak menangkap yodium radioaktif

Dianjurkan setelah pemakaian yodium radioaktif termasuk pada pasien resiko

tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post reseksi ekstratiroid, nodul

limfatik multipel.

Untuk pasien dengan riwayat sering timbul benjolan pada daerah leher yang

tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun terdapat kontraindikasi

pembedahan.

b. Kemoterapi

Kemoterapi tidak terlalu banyak berperan. Diberikan pada karsinoma

anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang

diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum.

c. Hormonal Terapi

Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total

tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal

bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi

pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau

triyodotiroksin.

2.10 Prognosis

Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam

mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan

mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,

Faktor risiko prognostik tersebut adalah sebagai berikut :

29

a. AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size.)12

1. Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th

2. Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh

3. Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan invasi kapsul minimal

atau dengan invasi mayor.

4. Size : < 4 cm / > 4 cm.

Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

bergantung pada :

1. Usia : Semakin tua usia, prognosa semakin buruk.

2. Metastasis : survival rate 20 tahun, 46% dengan lesi metástasis,

90 % tanpa metastase.

3. Eksistensi : adanya eksistensi ekstra tiroid akan menurunkan

survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %

4. Ukuran : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 70 % dan

< 4 cm

90%

5. Histologi dan grading : Jenis karsinoma papiler 93 %, jenis karsinoma

folikuler 83%.

b.Survival rate3

Tipe Karsinoma Tiroid Persentase

Karsinoma Papiler 80-90 %

Karsinoma Folikuler 50-70 %

Karsinoma Meduler 30 – 40 %

Karsinoma Anaplastik < 5 %

BAB IV

30

KESIMPULAN

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan yang terbentuk pada kelenjar

tiroid. Karsinoma tiroid dibagi menjadi karsinoma berdiferensiasi baik (karsinoma

papilare, karsinoma folikulare, karsinoma sel hurthle), karsinoma anaplastik,

karsinoma medulare, dan tumor ganas lainnya. Sebagaimana keganasan lainnya,

penyebab karsinoma tiroid belum diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa

faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya karsinoma tiroid.

Diagnosis karsinoma tiroid dapat ditegakkan melalui anamnesis ( terutama

yang berhubungan dengan faktor resiko), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang (pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan tumor

marker). Terapi pada karsinoma tiroid meliputi pembedahan, radiasi, hormonal,

dan kemoterapi. Pemilihan jenis terapi ini ditentukan berdasarkan jenis dan

stadiumklinisnya. Prognosis karsinoma tiroid dipengaruhi beberapa faktor yaitu

karakteristik tumor (ukuran tumor, jumlah tumor, invasi tumor lokal, metastase

regional, maupun metastase jauh) dan karakteristik pasien (usia dan jenis kelamin

pasien).

DAFTAR PUSTAKA

31

1. Brunicardi, C.F., Andersen, D.K., Billiar, T.R., Dunn, D.L., Hunter, J.G.,

Pollock, R.E. 2006. Chapter 37 Thyroid, Parathyroid, and Adrenal in :

Schwartz’s PRINCIPLES OF SURGERY. 8th edition. McGraw-Hill. New

York. Page 943-961.

2. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2006. NCCN Clinical

Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma. Version 2. Online:

http://www.nccn.org pada 9 november 2014

3. Syamsuhidajat, R., Wim De Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

Jakarta : EGC. Hal 683-694.

4. Cobin RH, Gharib H, et all. 2001. Endocrine Practice, in : AACE/AAES

Medical/ Surgical Guidelines For Clinical Practice: Management Of

Thyroid Carcinoma. Volume 7. Number 3. United States: American

College of Endocrinology. Online:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf pada 9

november 2014.

5. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2005. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara

Publisher. Jakarta. Hal 343-358

6. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan

Kanker Tiroid, dalam: Protokol PERABOI 2003. Jakarta : Perhimpunan

Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Hal 19-33.

7. Reiners, C. 2005. The Diagnosis of Thyroid Cancer in Thyroid Cancer 2nd

Edition, editor Bierzack & Brunwald. New York: Springer.

8. National Cancer Institute. 2011. Thyroid Cancer Treatment. Online:

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thyroid/Patient/page1

pada 9 November 2014.

9. Sharma, M.D., Pramod, K., Arlen D Meyers, M.D. 2012. Thyroid

Cancer.Online: http://emedicine.medscape.com/article/851968 pada 9

November 2014.

10. Pabst, R., Putz, R. 2007. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 1. Edisi 22.

Jakarta : EGC

32

11. Biersack, H-J, Grunwald, F. 2005. Thyroid Cancer, 2nd edition. Germany:

PRO EDIT GmbH, Heidelberg

33