32

BAB IVPEMBAHASAN

4.1 DIAGNOSISDiagnosis kehamilan ektopik terganggu (KET) dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berikut adalah perbandingan antara teori dan temuan-temuan klinis yang dijumpai pada pasien yang mendukung diagnosa KET pada pasien.No.TeoriPasien

1.Anamnesis1. Trias klasik KET Amenorea Nyeri perut Perdarahan pervaginam2. Tanda-tanda hamil muda Mual-muntah Rasa tegang pada payudaraAnamnesis Riwayat telat haid (+) dengan HPHT (13-12-2014) Nyeri perut mendadak di seluruh perut bawah yang berat dan terus menerus. Flek-flek berwarna kecoklatan pagi hari sebelum MRS. Mual-mual ringan disertai muntah.

2.1. Gejala akut abdomen Nyeri tekan Defance musculare2. Pemeriksaan ginekologi Servik teraba lunak, Nyeri goyang, Korpus uteri normal atau sedikit membesar, Kavum Douglas menonjol oleh karena terisi darah.

Pemeriksaan Fisik Status Ginekologi:Abdomen: Fut ttb, distensi (+), BU (+) N, Defance musculare (+), Nyeri tekan (+)

3.Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium Hb menurun Leukosit normal/meningkat PPT (+)2. USG GS (-) intrauterin, (+) di ekstrauterin Tanda cairan bebas pada kavum abdomen Massa abnormal di daerah pelvis3. Kombinasi USG dengan pemeriksaan kuantitatif -hCG GS (-) intrauterin Kadar -hCG serum 1500 mIU/ml atau lebih,4. Kuldosintesis Darah (+) di cavum Douglass5. Kadar progesteron < 5 ng/mL6. Kuretase uterus Vili (-)7. Laparoskopi 8. Laparotomi Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium Hb: 7,8 g/dL WBC: 20.100 /ul PPT (+) 2. USG GS intrauterin (-) Tanda cairan bebas (+) di cavum abdomenKesan: Kehamilan ektopik terganggu3. Kuldosintesis : meskipun blm dilakukan, bisa di dapat (+) diaspirasi darah berwarna kehitaman

Berdasarkan tabel diatas, pada kolom anamnesis dapat dilihat bahwa pasien memenuhi semua kriteria anamnesis untuk KET. Dari HPHT didapatkan umur kehamilan pada saat pemeriksaan adalah 8 minggu, dan hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa sebagian besar kehamilan ektopik pada tuba akan terganggu pada umur kehamilan antara 6 10 minggu.1,3 Hal ini terjadi karena tuba bukan tempat ideal untuk pertumbuhan hasil konsepsi, dimana pada umur kehamilan 6 10 minggu vili korialis dengan mudah dapat menembus endosalping (karena pembentukan desidua tuba yang tidak sempurna) dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Proses ini selanjutnya akan diikuti dengan terjadinya abortus tuba atau ruptur dari tuba yang menyebabkan berakhirnya kehamilan.Dari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri perut yang mendadak dan berat. Pada umumnya nyeri seperti ini terjadi pada ruptur tuba akibat darah yang mengalir deras ke dalam kavum peritonei. Jika yang terjadi adalah abortus tuba, nyeri yang timbul tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Dari kondisi ini, disimpulkan kemungkinan pasien mengalami ruptur tuba.Flek-flek yang dialami oleh pasien merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik. Flek-flek ini merupakan akibat dari perdarahan yang berasal dari uterus. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. Perdarahan uterus akan terjadi bila dukungan endokrin terhadap endometrium sudah tidak memadai lagi, dan ini terjadi jika janin telah mati. Pada keadaan telah terjadi kematian janin pembentukan hormon hCG akan terganggu dan akan diikuti dengan terjadinya pelepasan desidua yang bermanifestasi dalam bentuk perdarahan uterus.Pasien juga mengeluhkan adanya mual-mual ringan disertai muntah. Mual-muntah pada awal kehamilan dipengaruhi oleh peningkatan kadar -hCG serum. Akan tetapi masing-masing wanita hamil memilki respon yang berbeda-beda, tidak semua wanita hamil akan mengalami mual muntah meskipun kadar -hCG serumnya meningkat. Pada umumnya, makin tinggi peningkatan kadar -hCG, mual-muntah yang terjadi akan semakin berat. Jaringan trofoblas, sebagai penghasil -hCG, pada kehamilan ektopik menghasilkan -hCG yang lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itulah kejadian mual muntah pada wanita dengan kehamilan ektopik jarang atau terjadi lebih ringan dibandingkan wanita dengan kehamilan normal. Hal ini sesuai dengan apa yang dialami oleh pasien. Pemeriksaan pada abdomen pasien, ditemukan fundus uteri yang masih tidak teraba, hal ini sesuai dengan umur kehamilan pasien 8 minggu. Pada kehamilan ektopik, uterus juga membesar karena pengaruh hormon-hormon kehamilan, terutama selama 3 bulan pertama, dimana tetap terjadi pertumbuhan uterus hingga mencapai ukuran yang hampir mendekati ukuran uterus pada kehamilan intrauteri. Konsistensinya juga serupa selama janin masih dalam keadaan hidup. Pada pemeriksaan juga didapatkan adanya distensi, defance musculare, nyeri tekan. Berdasarkan hasil ini dapat disimpulkan telah terjadi akumulasi cairan (dalam hal ini darah) di dalam kavum abdomen dalam jumlah yang cukup banyak yang kemungkinan berasal dari perdarahan akibat ruptur tuba yang masuk ke dalam rongga peritoneum.Dari pemeriksaan laboratorium, meskipun hasil pemeriksaan hemoglobin (Hb) 7,8 gr/dl. Dari penurunan kadar Hb ini dapat disimpulkan bahwa telah terjadi perdarahan dalam tubuh pasien. Pada awal pemeriksaan kadar Hb tidak terlalu turun karena penurunan Hb yang terjadi akibat diencerkannya darah oleh air dan jaringan untuk mempetahankan volume darah membutuhkan waktu sekurang-kurangnya 24 jam. Hasil penghitungan leukosit menunjukkan terjadinya peningkatan kadar leukosit. Perdarahan yang banyak juga menimbulkan naiknya leukosit, sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit, leukosit biasanya normal atau sedikit meningkat ini berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Untuk membedakan kehamilan ektopik dan infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit, jika > 20.000 biasanya menunjukkan adanya infeksi pelvic.Pemeriksaan PPT dengan hasil yang positif dengan ditunjang hasil USG yang menunjukkan tidak adanya kantong gestasi di intrauterin, dan adanya cairan bebas dalam kavum abdomen semakin menguatkan diagnosa bahwa pasien dalam keadaan hamil ektopik yang terganggu (KET).Khusus mengenai perbedaan hamil ektopik dengan hamil intrauterin, dapat dilihat pada tabel berikut:JenisKehamilanKlinisUltrasonografiBiomarker

Ektopik Nyeri perut berat, mendadak/perlahan,lahan Perdarahan pervaginam sedikit-sedikit, berwarna kecoklatan Mual-muntah > GS intrauterin (+) Endometrial line (+) Tanda cairan bebas (-)

-hCG > 6000 mIU/mL Progesteron > 25 ng/mL

Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan adalah kuldosintesis dengan hasil (+) diaspirasi darah berwarna kehitaman. 4.2 DIAGNOSIS BANDINGPasien didiagnosis banding dengan abortus iminens oleh karena adanya nyeri perut disertai dengan adanya riwayat keluar darah dari vagina serta hasil PPT (+). Diagnosis abortus akhirnya disingkirkan oleh karena pada abortus biasanya darah yang keluar lebih banyak, berwarna merah segar, dan tidak hanya berupa flek-flek.

4.3 PENATALAKSANAANPertama dilakukan tindakan perbaikan keadaan umum dengan diberikan infus RL 20 tetes/menit dengan terus dilakukannya monitoring tanda-tanda vital. Kemudian seharusnya dilakukan cek Hb serial setiap 2 jam untuk memantau apakah terdapat penurunan Hb. Apabila Hb < 9 gr/dL maka dilakukan tranfusi PRC. Namun karena kondisi emergency dan Setelah mendapat persetujuan dari keluarga dilakukan tindakan laparatomi untuk menghentikan perdarahan yang terjadi oleh karena ruptur tuba. Tindakan laparatomi yang dilakukan bersifat sebagai alat diagnostik sekaligus terapeutik. Saat abdomen dibuka terdapat darah kurang lebih sebanyak 2500 cc, hal ini membuktikan adanya perdarahan yang terkumpul di rongga abdomen. Setelah ditelusuri didapatkan ruptur tuba pars ampularis kiri. Setelah tuba diklem, dilakukan salfingektomi sinistra. Setelah mendapatkan perawatan selama 4 hari kondisi pasien membaik dan pasien diijinkan untuk pulang.

4.4 PROGNOSISSebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0 - 4,6 %. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Pada pasien ini, pemulihan berlangsung dengan baik. Berdasarkan literatur yang ada, hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, apabila tuba yang lain masih berfungsi normal. Pada pasien ini karena belum pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu pada tuba dekstra, kemungkinan untuk hamil lagi ada, sehingga prognosis pasien adalah dubia ad bonam.

27