BAB IIILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS Nama : Ny. KJenis Kelamin : PerempuanUsia : 34 tahunAlamat : Jl. 9 November Rt 16 Rw 01Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal pemeriksaan: 2 Maret 2015RMK: 1130191

1. ANAMNESIS Hari/tanggal : Senin, 2 Maret 2015Keluhan Utama : Rasa mengganjal pada mata kiriRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke Poli Mata RSUD Ulin mengeluhkan pada mata kiri ada rasa mengganjal yang muncul kurang lebih sejak 5 bulan yang lalu. Pasien merasa seperti ada benda pada mata kiri, mata mudah merah dan terasa gatal terutama jika mata pasien terkena cahaya matahari. Pasien mengaku awalnya 5 tahun yang lalu mata pasien sering merah. Mata merah muncul hilang timbul. Pasien tidak ada mengeluhkan pandangan mata kabur. Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Riwayat penyakit dahulu:1. Riwayat keluhan mata (merah,) sebelumnya : (+)1. Riwayat Diabetes Melitus: (-)1. Riwayat hipertensi: (-)1. Riwayat penggunaan kacamata : (-)1. Riwayat trauma pada mata: (-)1. Riwayat penggunaan steroid jangka lama : (-)1. Riwayat alergi makanan dan obat: (-)Riwayat penyakit keluarga:1. Riwayat penyakit serupa: (-)1. Riwayat Hipertensi: (-)1. Riwayat Diabetes Melitus: (-)1. Riwayat alergi: (-)Riwayat pengobatan:Pasien menggunakan obat tetes mata merk insto, tapi keluhan tidak berkurang. 1. PEMERIKSAAN STATUS PASIENStatus GeneralisKeadaan Umum: Sakit ringanKesadaran: Kompos mentisTanda Vital: TD : 120/80 mmHgN : 80 x/menitRR : 18 x/menitT : 36,5 0CKepala: Dalam batas normalMata: Lihat status lokalisLeher : Pembesaran KGB preaurikuler (-/-),Peningkatan JVP (-/-)Thoraks: Dalam batas normalPulmo: Dalam batas normalJantung: Dalam batas normalAbdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Dalam batas normalStatus Lokalis :

PemeriksaanOkuli DextraOkuli Sinistra

VISUS5/55/12

PALPEBRAEdema superior (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entopion (-)Edema superior (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entopion (-)

BULBUS OKULIGerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)Gerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)

KONJUNGTIVAHiperemis (+)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)Secret (-)Hiperemis (+)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)Bangunan patologis (+) berbentuk segitiga kuning kemerahan dengan puncak di kornea pada konj. bulbiSecret (-)

SCLERAWarna putihWarna putih

KORNEAJernihJernih, terdapat sedikit selaput warna kuning kemerahan

COADangkal, jernihDangkal, jernih

IRIS & PUPILIris normal, pupil sentral, diameter 2 mm, refleks cahaya direk/indirek (+/+)Iris normal, pupil sentral, diameter 2 mm, refleks cahaya direk/indirek (+/+)

LENSAjernihjernih

FUNDUS MEDIA ---

PAPIL--

MAKULA & RETINA--

TIONormalNormal

DIAGNOSA BANDING :DIAGNOSA KLINIS Pterygium OSPENATALAKSANAANNafazolin 3 x 1 tetes ODS

25