BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Y

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Belum menikah

Alamat : Jatingaleh Jatiluhur no. 146 RT 05 RW 03, Ngesrep,

Banyumanik, Semarang

Agama : Katolik

Pekerjaan : Tidak bekerja

Dirawat di ruang : C3B

Masuk RSDK : 10 Januari 2013

No. CM : C315173

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset & Kronologis : ± 2 tahun yang lalu, penderita mengeluh batuk, terus-

menerus setiap batuk mengeluarkan dahak, jumlahnya penderita tidak

memperhatikan, warna dahak kuning, tidak ada darah dan tidak merasa

sesak. Penderita sering mengeluh panas nglemeng terus-menerus, disertai

keringat malam hari, penderita mengeluh berat badannya turun, lemah, dan

malas beraktifitas. Pasien kemudian berobat ke RSUP Dr. Kariadi,

dilakukan pemeriksaan foto dada, dikatakan menderita TB paru dan

menjalani pengobatan selama 6 bulan.

± 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh nyeri punggung yang dirasakan

makin lama makin memberat. Tidak berkurang dengan obat yang dibeli di

warung.

± 8 bulan yang lalu, penderita juga mengeluh muncul benjolan di punggung

bawah yang makin lama makin membesar. Pasien kemudian berobat ke RS

Orthopedi Solo dan diberikan pengobatan TB paru. Saat ini pasien sedang

menjalani pengobatan bulan ke-8 dengan Rifampicin, INH dan Ethambutol.

Kualitas : nyeri punggung menyebabkan pasien sulit beraktivitas

Kuantitas : nyeri pungggung dirasakan terus menerus

Faktor memperberat : aktivitas

Faktor memperingan : -

Gejala Penyerta : demam (+) nglemeng terus menerus, batuk (+) dahak (+)

warna putih kental, sesak nafas (+), lemas (+),pusing (+), keringat malam

hari (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), penurunan berat

badan kurang lebih 5 kg dalam 8 bulan terakhir, bintik merah di kulit (-),

gusi berdarah (-), mimisan (-), menstruasi lama (-). BAB dan BAK tidak

ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis (-)

- Riwayat sakit jantung (-)

- Riwayat sakit kuning (-)

- Riwayat tattoo (-), pemakaian narkoba suntik (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

- Riwayat keluarga menderita batuk lama disangkal

- Riwayat keluarga mendapatkan pengobatan TB disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien belum menikah dan tidak bekerja. Tinggal bersama orang tua. Biaya

pengobatan ditanggung sendiri di kelas 3.

Kesan : social ekonomi kurang

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah, pucat

Kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x/menit, regular, isi dan tegangan

cukup

RR : 24x/menit, reguler

Suhu : 38,4 oC (aksiler)

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup

Kulit : pucat (+), sianosis (-), petechie (-), echymosis (-)

Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), pupil bulat isokor Ø

3mm, refleks cahaya (+/+), sclera ikterik (-)

Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)

Telinga : discharge (-), pendengaran baik

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pursed lip breathing (-),

mukosa bibir pucat (+)

Leher : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

Thoraks :

Dinding dada : venektasi (-), retraksi (-)

Bentuk dada : simetris saat statis dan dinamis, bentuk dada normal

Cor

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

melebar, tidak kuat angkat, pulsasi parasternal (-),

pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)

Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra

Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS

Batas kanan : linea parasternal dekstra

Pinggang jantung cekung

Auskultasi : HR 96 x/menit, BJ I-II murni, bising (-),gallop (-)

Pulmo Anterior

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+),

suara tambahan : ronkhi basah kasar pada apeks pulmo

kanan dan kiri, wheezing (-)

Pulmo Posterior

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus lapangan paru kiri = kanan

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar : bronkial (+/+)

suara tambahan : ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area troube

timpani, liver span 8 cm

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Punggung : tampak deformitas dan benjolan di vertebra thoracalis,

warna sama dengan kulit sekitar, nyeri tekan (+)

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

SD bronchial (+/+)RBK (+/+)

Sensibilitas +N/+N +N/+N

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

Klonus -/-

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Reflesks patologis -/- -/-

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin, Kimia Klinik (12 Januari 2013)

Nilai Normal/satuan

Hemoglobin 9,3 12,0-15,0 g%

Hematokrit 30 35,0-47,0 %

Eritrosit 4,47 3,90-5,60 jt/mmk

MCH 20,84 27,0-32,0 pg

MCV 67,21 76,0-96,0 fl

MCHC 31 29,0-36,0 g/dl

Lekosit 15,56 4-11 rb/mmk

Trombosit 282 150-400 ribu /mmk

GDS 119 80-110 mg/dl

Ureum 18 15-39 mg/dl

Creatinin 0,73 06-1,3 mg/dl

Protein total 7,5 6,4-8,2 gr/dl

Albumin 2,6 3,4-5,0 gr/dl

SGOT 50 15-37 U/L

SGPT 61 30-65 U/L

Alkali fosfatase 149 50-136 U/L

Gamma GT 152 5-85 U/L

Natrium 138 136-145 mmol/L

Kalium 3,8 3,5-5,5 mmol/L

Chlorida 105 98-107 mmol/L

X-foto Thoraks AP/Lateral (14 Januari 2013)

Tampak deviasi trachea ke sisi kanan

Cor : Bentuk dan letak jantung normal

Retrocardiac space dan retrosternal space tak menyempit

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat

Tampak bercak dan bercak nodular pada lapangan atas paru kiri

serta perihiler dan parakardial kanan kiri

Tampak opasitas bentuk triangular dengan apeks pada lateroapikal

paru kanan dan apeks pada hilus kanan yang disertai gambaran

airbronchogram di dalamnya dan penarikan fissura minor

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior

Sinus kostofrenikus kanan-kiri tumpul

Tampak pemipihan bentuk wedging pada corpus vertebra Th11 dan Th12, tak

jelas massa paravertebra

Kesan :

Cor tak membesar

Bercak dan bercak nodular pada lapangan atas paru kiri serta perihiler dan

parakardial kanan-kiri, cenderung gambaran TB paru

Tampak opasitas bentuk triangular dengan apeks pada lateroapikal paru

kanan dan apeks pada hilus kanan yang disertai gambaran airbronchogram

di dalamnya dan penarikan fissura minor

→ cenderung pneumonia lobus superior paru kanan

dd/ atelektasis lobus superior paru kanan

Efusi pleura duplex

Gibbus dengan fraktur kompresi corpus vertebra Th11 dan Th12

C. DIAGNOSIS

Spondilitis TB dalam pengobatan OAT Kategori 2 bulan ke 8

Anemia hipokrom mikrositik

D. TERAPI

- Infus NaCl 0,9% 20 tpm

- O2 3 lpm nasal kanul

- Parasetamol 500 mg jika suhu > 38oC

- Rifampicin 1 x 450 mg p.o

- INH 1 x 300 mg p.o

- Ethambutol 1000 mg p.o

- Diet 1700 kkal

- Injeksi ceftriaxon 1 x 2 gram iv

- B6 1 x 1

E. EDUKASI

- Mencegah penularan TB ke lingkungan sekitar dengan menutup mulut saat

batuk, dan tidak membuang dahak sembarangan

- Alih baring untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus

- Minum obat secara teratur dan tidak putus obat

F. MONITORING

- Keadaan umum

- Tanda vital

- Pengecatan sputum BTA, gram, jamur

- Kultur sputum