BAB III

PENGKAJIAN

Unit : Perawatan Bedah Tanggul masuk : 05 Februari 2016

Ruang : B 2 / wanita Tangal Pengkajian : 29 Februari 2016

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

1. Klien

Nama Klien : Ny. S

Umur : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status marital : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat Rumah : Dusun Satu RT 06 Kel. Marga Mulya

Rantau Rasau

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. J

Alamat Rumah : Dusun Satu RT 06 Kel. Marga Mulya

Rantau Rasau

Hubungan dengan keluarga : Adik

Data Medis

Diagnosa Medis

- Saat masuk : Kista Tiroid

- Saat Pengkajian : Ca. Tiroid

B. Alasan masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh terasa nyeri pada benjolan di lehernya, nyeri

dirasakan klien sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu, nyeri dirasakan hilang

timbul.

Keluhan utama saat pengkajian

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri dibagian benjolan

yang ada dileher, nyeri dirasakan sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu,

nyeri yang dirasakan hilang timbul, benjolan mulai timbul sejak kurang lebih

5 tahun yang lalu, sering berkeringat dimalam hari, klien mengatakan susah

untuk makan dan nafsu makan menurun.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian leher dan bertambah

berat saat menelan. Klien mengatakan nyeri terasa seperti tertekan, nyeri yang

dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan di daerah lehernya yang

membengkak dan menjalar hingga ke bagian belakang telinga. Klien

mengatakan skala nyeri 6 dan nyeri berlangsung selama ± 5 menit. Klien

mengatakan sebelumnya ia memijat pada bagian yang bengkak akan tetapi

pembengkakkan pada leher klien malah bertambah besar dan klien juga

merasakan nyeri oleh karna itu keluarganya membawa untuk berobat ke

Rumah Sakit. Klien mengatakan sulit menggerakkan lehernya.

D. Riwayat Kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di Rumah

Sakit dengan penyakit yang sama, klien mengatakan mulai merasakan gejala

leher yang bengkak sejak ±5 tahun yang lalu. Klien memiliki riwayat

hipertensi.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan : : Perempuan : Klien

: Laki- laki

: Meninggal

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

yang sama dengan klien.

F. Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi – Cairan

a. Keadaan sebelum sakit

Nafsu makan baik, frekuensi makan 3 x 1 habis 1 porsi klien

tidak berpantangan makan dan tidak diet makanan apapun, klien tidak

pernah mengalami gangguan pencernaan seperti mual muntah dan

nyeri ulu hati. Klien minum 3-4 gelas per hari (± 1000cc/hari), klien

tidak mempunyai keluhan makan dan minum. Klien mengatakan

sebelumnya ia sangat suka memakan makanan yang di asinkan,

seperti ikan asin.

b. Keadaan sejak sakit

Sejak sakit klien mengatakan makan 3 x sehari (pagi, siang, dan

malam), makanan yang disediakan dari Rumah Sakit tidak pernah

habis, klien makan 2-3 sendok dari 1 porsi yang disediakan, mual (+),

Klien mengeluh sulit menelan, dan nafsu makan menurun, minum 2-3

gelas/ hari (± 1000cc/hari).

2. Eliminasi

a. Keadaan sebelum sakit

Sebelum sakit Ny. S biasanya BAB 1x sehari pada pagi hari,

warna khas normal, konstipasi padat, tidak ada keluhan BAB. BAK

lancar 4-5 kali / hari. Warna kuning, bau khas, tidak ada masalah pada

BAK.

b. Keadaan sejak sakit

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB, warna khas

normal, konsistensi lembek (baik), tidak ada keluhan BAB. Klien

tidak terpasang kateter. BAK lancar 3-4 kali/ hari. Tidak ada keluhan

BAK.

3. Tidur-Istirahat

a. Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan tidak ada keluhan pada pola tidur, klien tidur

malam ± 6-7 jam perhari. Klien jarang tidur siang.

b. Keadaan sejak sakit

Sejak sakit klien mengatakan pola tidurnya terganggu, sering

terbangun di malam hari dikarenakan terasa nyeri pada lehernya

menjalar hingga ke belakang telinga. Klien tidur malam ± 5-6 jam

perhari namun sering terbangun. Kebiasaan sebelum tidur tidak ada.

Klien tidur siang ± 30 menit.

4. Aktivitas Latihan

a. Keadaan sebelum sakit

Klien bisa melakukan aktivitas seperti biasa secara mandiri,

seperti bekerja sebagai ibu rumah tangga.

b. Keadaan sejak sakit

Selama sakit aktivitas klien seperti makan, minum, mandi,

mobilisasi, ambulasi, berpakaian, dan kerapian diri dilakukan dengan

bantuan orang lain. Aktifitas perawatan diri klien dengan nilai 2 yaitu

dengan bantuan orang.

G. Data Psikologis

Klien mengatakan ia mencoba menerima keadaan sakitnya saat ini,

klien mengatakan tetap dan sabar menghadapi keadaannya saat ini, namun

klien malu dengan kondisinya saat ini karena lehernya yang membengkak,

klien tampak sering menutupi area lehernya.

H. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis, tampak adik dan

anaknya selalu menemani serta sesekali suami klien datang bergantian

menjaga itu dikarenakan suami klien sibuk bekerja. Hubungan klien dengan

klien lain dan perawat tampak baik, klien kooperatif saat dilakukan

pengkajian.

Keterangan :0 = Mandiri1 = Bantuan dengan alat2 = Bantuan orang3 = Bantuan orang dan alat4 = Bantuan penuh

I. Data Spiritual

Klien beragama Islam, semenjak dirawat Klien tidak penah beribadah

selama di rumah sakit.

J. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda Vital

Kesadaran → compos mestis (alert)

→ Glaasgow Coma Scale

- Respon motorik (M) = 6

- Respon bicara (V) = 5

- Respon membuka mata (E) = 4 15

→ TD = 130/90 mmHg

N = 78 x / i

RR = 20 x / I

S = 36,2 °C

→ Antropometri

TB = 158 Cm

BB = 50 Kg

IMT = 20,0

Kesimpulan = IMT Ny. S tergolong normal (18,5 – 22,9 )

2. Kepala

Bentuk kepala simetris, benjolan (-), kulit kepala tampak bersih,

pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam dan sebagian sudah

beruban serta tidak lesi (-).

3. Mata / Penglihatan

Pupil isokor, ketajaman mata baik, sclera unikterik, konjungtiva anemis,

kornea normal, tidak ada edema palpebra, bentuk mata simetris kiri dan

kanan, alis simetris, bulu mata warna hitam, tidak menggunakan kacamata

dan tidak ada gangguan penglihatan.

4. Hidung / Penciuman

Penciuman baik, polip (-), struktur simetris, sinusitis (-), perdarahan (-),

pernapasan tidak menggunakan cuping hidung, keadaan hidung bersih,

tidak terpasang O2.

5. Telinga / Pendengaran

Telinga simetris kri dan kanan, lesi dan kemerahan (-), fungsi pendengaran

baik, nyeri juga terasa dibagian belakang telinga, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, serumen (+) dalam batas normal.

6. Mulut / Pengecapan

Mulut tampak lembab, warna bibir agak kehitaman, simetris, bau mulut

(+), terdapat gangguan menelan (+), nyeri bila menelan, gigi lengkap,

kurang bersih, tidak ada sariawan, pembengkakkan gusi (-), stomatitis (-),

fungsi mengecap baik.

7. Leher

Tidak terdapat pembengkakan kelenjer getah bening, perbesaran tyroid (+)

dengan ukuran kurang lebih ± 20 cm, edema (-), nyeri tekan (+), tidak ada

kaku kuduk, pembesaran vena jugularis (-).

8. Dada / thorax

a. Paru

I : Pergerakan rongga dada simetris kiri kanan, bentuk dada datar

(normal), penggunaan otot bantu napas (-), RR=20x/menit, jejas(-).

P : taktil fremitus normal simetris pada kedua lapang dada,

Krepitasi (-)

P : Pada saat perkusi pada paru sebelah kiri dan kanan sonor

A : Bunyi napas vesikuler.

b. Kardiovaskuler / Sirkulasi

I : Iktus kordis tidak tampak

P : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri, ictus cordis

teraba kuat dan teratur

P : Tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali), batas jantung atas

ICS 2 linea parasternalis dekstra, kanan bawah ICS 4 line

parasternalis dektra, kiri atas ICS 2 line parasternalis sinistra, kiri

bawah ICS 4 line mediaklavikularis sinistra.

A : Bunyi jantung I & II regular, tidak ada bunyi jantung tambahan.

9. Abdomen / Pencernaan

I : Asites (-), tidak terlihat pembesaran abdomen, jejas (-), lesi (-)

A : Bising usus (+) / 8 x/I (6 – 12 x/menit)

P : Tidak ada massa, distensi abdmen (-), nyeri tekan (-), pembesaran

hepar (-)

P : Tympani

10. Muskuloskletal

Tidak ada kecacatan, deformitas atrofi otot (-), edema (-), tonus otot (-),

kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

11. Neurologi

1. Nervus Olfactorius : Klien dapat membedakan aroma dan

bau, dapat membau dengan baik.

2. Nervus Optikus : Klien dapat menggerakkan bola mata, otot

mata normal, penglihatan kiri dan kanan

normal, jauh jarak pandang normal.

3. Nervus occulomotorius :Klien dapat menggerakkan bola mata

secara bersamaan seperti mengedip,

menutup dan membuka mata.

4. Nervus troclearis :Klien dapat menggerakkan bola mata

untuk melirik ke bawah dan samping.

5. Nervus trigerminus :Untuk seluruh otot wajah tidak

mengalami kekakuan.

6. Nervus abducens :Mata kiri atau kanan mampu

menggerakkan bola mata ke arah tenhag

dan menjauh sumbu tubuh.

7. Nervus facialis :Wajah klien simetris dan ketajaman

pengecapan baik.

8. Nervus vestibular :Klien dapat meneria rangsangan suara.

9. Nervus glossofaringeal :Klien tidak mengalami kesulitan dalam

menguyah makanan.

10. Nervus vagus :Klien mengalami kesulitan dalam

menelan.

11. Nervus assesorius :Klien terganggu dalam mobilitas leher

karena pembengkakkan pada leher, klien

sulit mengangkat bahu.

12. Nervus hipoglosus :Lidah klien simetris dan indra

pengecapan tidak mengalami gangguan.

12. Integumen

Warna kulit kuning langsat, berwarna pucat, fleksibel, turgor baik,

kelembaban baik, suhu 36,2 °C (normal), pigmentasi normal, edema (-),

kuku pendek kotor.

13. Catatan khusus –

14. Pemeriksaan Diagnostik

a. Hematologi (05 Februari 2016)

WBC : 16.4 103/mm3 (3,5 – 10,0)

RBC : 3,34 L 106/ mm3 (3,8 – 5,80)

HGB : 9.2 L d/dl (11,0 – 16,5)

HCT : 27,9 L % (35 – 50)

PLT : 540 H 103/ mm3 (150 – 390)

PCT : 0.353 % (0,100 – 0,500)

GDS : 171 mg/dl (150 mg/dl)

b. Hematologi ( tgl 07 Februari 2016)

WBC : 14.4 103/mm3 (3,5 – 10,0)

RBC : 3,70 L 106/ mm3 (3,8 – 5,80)

HGB : 10.1 L d/dl (11,0 – 16,5)

HCT : 30.9 L % (35 – 50)

PLT : 443 H 103/ mm3 (150 – 390)

PCT : .298 % (0,100 – 0,500)

c. Hematologi (tgl 25 Februari 2016)

WBC : 24.6 103/mm3 (3,5 – 10,0)

RBC : 3,02 L 106/ mm3 (3,8 – 5,80)

HGB : 7.8 L d/dl (11,0 – 16,5)

HCT : 23.7 L % (35 – 50)

PLT : 565 H 103/ mm3 (150 – 390)

PCT : .410 % (0,100– 0,500)

d. Pemeriksaan Elisa (Analisis Serulogi- imunologi tgl 23 Februari

2016)

T3 : 1.35 ng/ml (0.69-2.02)

T4 : 12 ng/dl (4.4-10.8)

TSH : 1.23 miu/l (0.4-6.2)

e. Pemeriksaan Elekrolit (tgl 25 Februari 2016)

Na : 132,35 mmol/L (135 – 148)

K : 3,52 mmol/L (3,56 - 5,3)

CL : 93.52 mmol/L ( 96 – 100 )

Calcium : 1.23 mmol/L (1.19-1.23)

f. Pemeriksaan Aspirasi Biopsi (tgl 18 Februari 2016)

Tyroid = Medullary carsinoma

Kepala = Metastase medullary carsinoma

g. Pemeriksaan EKG

Sinus Tachycardi

15. Terapi

No Nama terapi

Tgl 29/02-2016

01/03-2016

02/03-2016

P S M P S M P S M1 IVFD RL + keterolac

20 tt/i√ √ √

2 Cefriaxone 2 gr / hr √ √ √ √ √ √3 Omeprazole √ √ √4 Ranitidin √ √ √ √ √ √5 Mucogard syr √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 B. Compex √ √ √

7 As Folat √ √ √ √ √ √

2. Analisa Data

Tanggal 29-02-2016

No Data Penyebab Masalah1 Ds :

Klien mengeluh nyeri pada daerah bengkak di leher, menjalar hingga ke bagian telinga belakang

Klien mengatakan nyeri semakin berat pada saat menelan

Klien mengatakan skala nyeri 6 dengan durasi ± 5 menit

Do : Tampak pembesaran tyroid (+), ukuran Wajah klien tampak meringis TD= 130/90 mmHg Pada pemeriksaan Aspirasi biopsi

didapatkan Medullary carsinoma Pada pemeriksaan serulogi-imunologi

didapatkan T4=12 ng/dl

Penekanan oleh massa

(pembesaran tyroid/struma)

Nyeri Akut

2 Ds : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan- Klien mengatakan nyeri pada saat

menelan- Klien juga mengatakan sulit untuk

menelan makananDo : Porsi makanan yang disediakan tidak

habis Klien makan 2-3 sendok makan dari 1

porsi yang disediakan Klien tampak susah untuk menelan

makanan BB sebelum sakit =53 kg, sejak sakit =50

kg. BB turun dalam waktu 3 minggu. IMT = 20.0 kg /m2

Hb 7,8 d/dl TD=130/90 mmHg Nadi =78 x/menit

Intake nutrisi yang tidak

adekuat

Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

3 Ds :-Do : Tampak adanya tanda-tanda infeksi:

Kerusakan Jaringan

Resiko infeksi

tumor (pembengkakkan) Bejolan menutupi seluruh leher dengan

ukuran ± 20 cm Tampak kemerahan pada area yang

bengkak Pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan leukosit 24.6 H 10 3/mm3

5 Ds: - Klien mengatakan malu dengan

kondisinya saat ini karna leher yang membengkak.

Do- Klien tampak menutupi area leher- Tampak benjolan pada leher sebesar ± 20

cm- Tampak sulit menggerakkan leher- Ekpresi wajah tampak sedih

Biofisika (penyakit kronis)

Gangguan body image