BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama : An. A

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 2 tahun 8 bulan

Alamat : Kuala Dua

Anamnesis : Alloanamnesis pada Ibu Pasien

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kejang di sertai demam tinggi sejak ± 1 jam SMRS.

Kejang di seluruh tubuh, kedua tangan dan kaki kaku, disertai dengan mulut

mengunci. Selama kejang pasien tidak sadarkan diri, sesudah kejang pasien sadar

kemudian menangis dan terlihat lemas. Lama kejang >10 menit. 15 jam SMRS pasien

mengalami demam tinggi dengan batuk berdahak putih kental dan pilek. Mual (+),

muntah (+), nafsu makan menurun, sesak nafas (-), BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami Riwayat kejang disertai demam tinggi sebelumnya sudah 3 kali dalam setahun.

Riwayat kejang tanpa demam (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama dengan pasien

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar pasien lengkap

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal : 26 Januari 2015 pukul: 15.20 WIB

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda-tanda Vital

Berat Badan : 13 Kg

Frekuensi Nadi : 96x/ menit, teratur

Frekuensi Napas : 40x/menit, teratur

Suhu : 39,8 0C

A. Kepala, Leher dan Dada

• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

• THT : Faring hiperemis, Tonsil T1/T1

• Leher : JVP (-), KGB (-)

• Dada : simetris

B. Paru :

Inspeksi : Statis, dinamis Palpasi : Femitus taktil kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi: suara napas dasar : vesikuler, suara napas tambahan: ronki (-/-),

wheezing (-/-).

C. Jantung :

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : S1/S2 reguler, gallop(-) murmur(-)

D. Abdomen

Inspeksi : skar (-), massa (-) Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani pada seluruh regio

Auskultasi : bising usus (+)

E. Ekstremitas

Akral dingin, CRT < 2 detik Edema ekstremitas atas dan bawah (-)

III. RESUME

Pasien datang dengan keluhan kejang. Riwayat Pasien datang dengan keluhan

kejang di sertai demam tinggi sejak ± 1 jam SMRS. Kejang di seluruh tubuh, kedua

tangan dan kaki kaku, disertai dengan mulut mengunci. Selama kejang pasien tidak

sadarkan diri, sesudah kejang pasien sadar kemudian menangis dan terlihat lemas.

Lama kejang >10 menit. 15 jam SMRS pasien mengalami demam tinggi dengan

batuk berdahak putih kental dan pilek. Mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun,

sesak nafas (-), BAB dan BAK normal

Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien tampak sakit sedang, disertai

peningkatan frekuensi nadi yaitu 92x/menit dan frekuensi nafas 40x/menit. Pada

pemeriksaan kepala, leher, dada, paru, jantung dan abdomen tidak ditemukan adanya

kelainan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium, didapatkan hasil:

• Hb : 12,5 gr %

• Leukosit : 9,200 /mm3

• Trombosit : 238.000 /mm3

• HT : 35 vol%

• Widal : Titer O-H 1/160

V. DIAGNOSIS KERJA

Kejang demam kompleks

VI. TATA LAKSANA

• VFD RL 10 TPM makro

• Cefotaxime 3x300mg I.V

• Ranitidin 2x¼ Amp I.V

• Parasetamol 3x100mg I.V

• Sanadryl Expectorant Syr. 3x1/2 cth

• Diazepam 10mg supp. P.r.n

VII. PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad functionam : dubia ad bonam

• Ad sanactionam : dubia ad bonam

VIII. CATATAN KEMAJUAN

Selasa, 27 Januari 2015

S: Demam (+), nafsu makan masih kurang, kejang (-), batuk dahak dan pilek (+),

mual–muntah (+)

O: Keadaan umum tampak sakit ringan, Kesadaran kompos mentis.

Nadi 100x/menit, RR 28x/menit, suhu 38,80 C

Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada

A: Kejang Demam Kompleks

P:

• IVFD RL 10 TPM makro

• Cefotaxime 3x300mg I.V

• Ranitidin 2x¼ Amp I.V

• Parasetamol 3x100mg I.V

• Sanadryl Expectorant Syr. 3x1/2 cth

• Diazepam 10mg supp. P.r.n

Rabu, 28 Januari 2015 ( Boleh Pulang siang pukul 13.00 Wib )

S: Demam (+), nafsu makan mulai ada, kejang (-), batuk dahak dan pilek mulai

berkurang, mual-muntah (-)

O: Keadaan umum : baik, Kesadaran kompos mentis

Nadi 89x/menit, RR 29x/menit, suhu 37,50 C

Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada

A: Kejang Demam Kompleks

P:

• IVFD RL 10 TPM makro

• Cefotaxime 3x300mg I.V

• Ranitidin 2x¼ Amp I.V

• Parasetamol 3x100mg I.V

• Sanadryl Expectorant Syr. 3x1/2 cth

• Diazepam 10mg supp. P.r.n