23

BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian keperawatan

Tgl. Pengkajian : 16 januari 2020

Jam Pengkajian : 08.: 30

Ruang/Kelas : 24/irna

No. Register : 14470XXX

Tgl. MRS :14 januari 2020

4.1.1 IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : Tn. y N a m a : deni

U m u r : 54 tahun U m u r : 37 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : laki-laki

A g a m a :islam Pendidikan :SMA

4.1.2 KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas , dahak (+), batuk

(+), hilang timbul dalam kurung satu minggu ini.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Sesak nafas, Muncul keluhan ( ekaserbasi) pasien mengatakan sesak napas sejak

6 hari sebelum masuk RS.Sifat keluhan, pasien mengatakan sesak napas timbul

perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah dengan aktivitas Berat

ringannya keluhannya Pasien mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak

2 hari sebelum masuk RS.Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi

Pasien mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan istirahat dan

minum obat batuk ( OBH ).Keluhan lain saat pengkajian Pasien juga mengatakan

batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk dikeluarkan, sehingga terasa

lengket di tenggorokkan. Pasien mengatakan kesulitan bernapas.pasien

24

mengutarakan kondisi badan nya terasa lemah dan ujung - ujung jarinya terasa

dingin.

4.1.3 DIAGNOSA MEDIS

Pneumoni

4.1.4 RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak dan batuk kurang lebih sejak tiga minggu

yang lalu. Padahal pada tanggal 01 januari dibawa ke puskesmas

kendalkerep, lalu karena tidak ada perkembangan pada pukul 11.00 dirujuk

ke RSUD.Dr, syaiful anwar malang.pasien ditempatkan dirungan Dahlia.

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan batuk dan sesak yang

tidak kunjung berhenti terutama pada malam hari, pasien juga ditemukan

demam.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

pasien mengatakan 30 tahun yang lalu mengalami penyakit TB kambuhan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM

dan HIPERTENSI

25

4.1.5 RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan

nutrisi dan cairan (Makan

dan Minum )

Makan/minum

Jumlah : 3x sehari sampai habis,

6 gelas air sampai habis

Jenis :

- Nasi : nasi putih 1 piring

- Lauk : oseng2, soto.rawon

- Sayur : wortel, sawi

- Minum : air putih, kopi

Makan /minum

Jumlah : 3x sehari tidak sampai

habis

Jenis :

- Nasi : nasi putih satu piring

tidak habis,

- Lauk : oseng, telur

- Sayur : wortel, sop

- Minum/infus : air putih.

Cairan infus NS : 60

tetes/menit

Pola Eliminasi

BAK : jumlah, warna, bau,

masalah, cara mengatasinya

BAB :jumlah, warna, bau,

masalah, cara mengatasinya.

- 6x kali sehari tidak menentu,

warna kencing bening

- Tidak ada malasah dalam

BAK

- 3x sehari, biasanya warna

kuning kecoklatan

- Tidak ada malasah dalam

BAB

- 5x kali sehari tidak menentu,

warna kencing bening

- Tidak ada malasah dalam

BAK.

-

- 2x sehari, biasanya warna

kuning kecoklatan

-

- Pasien mengatakan harus

dinbantu keluarga untuk ke

toilet

Pola Istirahat Tidur

2x sehari, siang-malam

- siang: 12. 10 – 14. 30

- Malam : 22. 00- 04.30

2x sehari siang dan malam

- Siang : 13 : 15.00

- Pasien mengatakan

sulit tidur pada malam

hari, kebutuhan tidur

kurang , normal : 7-8

3-4 jam pada siang hari

26

Pola Kebersihan Diri (PH)

- Frekuensi mandi

- mencuci rambut

- melakukan

mandiri/bantu

- 2x sehari pagi dan sore

- 3x sehari

- Melakukan mandiri

- 1x sehari, pagi

- 2x sehari

- Pasien hanya bisa dilap

oleh keluarganya 2X

sehari, pasien belum

pernah mandi secara

bersih, sejak masuk

rumah sakit

Aktivitas Lain

- Bekerja sebagai

karyawan di perusahaan

swasta

- Pasien hanya berbaring

ditempat tidur

2. Riwayat Psikologi

Pasien terlihat gelisah dengan penyakitnya

3. Riwayat Sosial

- Pasien dapat mamapu berinteraksi dengan siapapun orang yang dapat

diprcaya pleh pasien

- Menghadiri undangan

4. Riwayat Spiritual

- Sholat dan berdo’a

- Pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya

4.1.6 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Pasien terlihat berbaring ditempat tidurterpasang oksigen

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT

TD : 120/20 mmhg

RR : 20x/menit

N : 60x/menit

SAAT PENGKAJIAN

TD : 130/80

RR : 26x/menit

N : 70x/menit

27

C. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

1. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),

kesimetrisan (+). Hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-), Trepanasi (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), fontanella / pada bayi ( tidak)

2. Leher

Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),

perubahan warna (-), massa (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (-)

D. Pemeriksaan Thoraks/dada

1. Pemeriksaan Paru

INSPEKSI

- Bentuk torak (Normal chest),

- RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea

(+),pernapasan dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada

- Susunan ruas tulang belakang (Scoliosis)

- Bentuk dada (simetris)

- Sistem integumen (kulit) : turgor kulit baik ( elastis) dan tidak pucat

- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+), retraksi

suprasternal (pernafasan cuping hidung (+).

- Pola nafas : (Takipneu)

- Amati : cianosis (-), batuk (kering).

- Menggunakan alat bantu pernafasan (+)

PALPASI

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba

(tidak sama). Lebih bergetar sisi taktil fremetus (getara) terapa kiri dan kanan

sama

PERKUSI

Area paru : (sonor) dari clavikula (batas atas)

28

AUSKULTASI

- Suara nafas Area Vesikuler :(kasar) ,Area Bronchial : (bersih) Area

Bronkovesikuler (halus)

- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+), Egophoni

- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (+) Pleural fricion rub ( +

/ - ), bunyi tambahan lain,

- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : pasien

mengalami sesak nafas karena ada skret yang tertahan

2. Pemeriksaan Jantung

INSPEKSI

Ictus cordis ( - ), tidak tampak pada ICS 5.

PALPASI

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat)

PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS ( N = ICS II )

Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)

Batas Kiri : ICS V mild.. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ICS IV mild.. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal) / ganda, ( keras /( lemah ), ( reguler) / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras) / lemah), ( reguler) / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada

E. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /

lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras /

lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang /

memendek / sama

29

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

F. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............

o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik)

o Pemeriksaan lapang pandang : (Normal)

o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi

taraba

G. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

Menilai respon membuka (4) mata terbuka secara spontan

Menilai respon Verbal (5) orintasi baik mampu berbicara

Menilai respon motoric (6) dapat bergera mengikuti perintah

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-

) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus

III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus,

Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus

IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus

XII- Hypoglosal

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris ), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh

klien ( -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /

dingin, kapas halus, minyak wangi.

30

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R.

Achiles

Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada

kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,

R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :pasien mengatakan kadang

tangan bergetar

H. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit

Inspeksi : Adakah lesi (+), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka

bakar dimana saja lokasinya, dengan luas (-)

Palpasi : Tekstur ( kasar ), Turgor/Kelenturan(baik ), Struktur (tegang),

Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( - ) pada daerah mana?

Identifikasi luka / lesi pada kulit (tidak ada)

1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-) Nodule (-) Vesikula (-)

2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),

Lichenifikasi (-)

Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),

Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma/toh (-),

Spider Naevi (-), Striae (-)

b. Pemeriksaan Rambut

Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata ), Bau (-) rontok (-), warna hitam .

Alopesia (- ), Hirsutisme (- ), alopesia (- )

c. Pemeriksaan Kuku

Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.

I. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik pada tanggal 15 januari 2020

1. Darah Lemgkap :

Leukosit : 9,47 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : 4,96 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

31

Trombosit : 2,4 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : 11,90 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 39,60 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

2. Kimia Darah :

Ureum : 24,4. ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : 0,84 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : 53 ( N : 2 – 17 )

SGPT : 32 ( N : 3 – 19 )

Bilirubin : 1,40 ( N : 1,0 mg / dl )

3. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium :127 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 4,96 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Calsium : 91 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

3.1.7 Pemeriksaan Radiologi :

Organ yang diperiksa bagian thorax :

Tampak epasitas pada hemithorax kanan kiri yang menutuoi sinus

costophrenicus

- ukuran membesar CTR +60% posisi normal

- tidak tampak ilogasi, dilatasi dan kalsifikasi

- ditengah tampak infiltrat dan fibrosis pada lapang atas, tengah,

bawah paru kanan, kiri dengan multiple cavitas didalamnya.

- Hemidiaphragma D : dome shaped, dengan sebagian jenting.

- Skeleton : intak, tidak tampak lesi titik/garis fraktur

- Foft tissue : normal

Kesimpulan :

Tb paru aktif for advance : reaktif tetap

Efusi pleura bilateral

cardiomegali

32

3.1.8 Tindakan Dan Terapi

- Ninul combiven 3x1 sehari

- Nibul pulmikera 2x1 sehari

- Injeksi vena seftriaxon 2x1 sehari

- Injeksi lansopratol 1x 19 mg sehari

33

3.2 Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS :

- Pasein mengatakan

sesak nafas,(dispnea)

- Pasien

mengatakan tidak

nyaman saat

bernafas ketika

berbaring

DO :

- Pasien tampak lemah

- Tampak. Sekret

berwarna putih

- Pasien menggunakan

alat bantu pernafasan

(tabung dan regulator oksigen)

- Pasien peranafasannya

cubing hidung

- Tekanan

inspirasi

menurun

DS :

- Pasien mengatakan

badannya lemah

- Pasien mengatakan

tidak mempunyai

energi walaupun sudah

tidur

- Pasien mengeluh lelah

- Pasien mengatakan

kurang bertenaga

DO :

- Pasien tampak lemah

aktifitas sebagian

dibantu kelauarganya

- Pasien tampak lesu

- Pasien terlihat

berbaring ditempat

tidur

- Pasien tidak mampu

mempertahankan

aktivitas rutin

Hambatan upaya

nafas (kelemahan

otot pernafasan

Gangguan pola tidur

Kurangnya informasi

tentang penyakit

pola nafas tidak efektif

Kategori : fisiologis

Subkategori : respirasi

Kode : D,0005

Hal : 26

Keletihan

Kategori : fisiologis

Subkategori :

aktivitas/istirahat

Kode : D,0057

34

DO :

- Pasien mengeluh

badannya lemas,

- Sebagian

aktivitasnya dibantu

keluarganya

DS :

- Pasien tampak lemah

- Kebutuhan ADLs

dibantu segian dari

keluarganya

kelemahan

Intoleransi aktivitas

35

3.3 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Dx Luaran Intervensi

1. Pola nafas tidak

efektif b.d

hambatan upaya

nafas (kelemahan

otot pernafasan)

2. Keletihan yang

berhungan

gangguan pola

tidur

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x

24 jam diharapkan hasil

dengan kriteria :

- Penggunaan otot

bantu nafas

menurun (5)

- Pemanjangan fase

ekspirasi

menurun(5)

- Frekuensi nafas

membaik (5)

- Tekanan ekspirasi

meningkat (5)

- Wheezing menurun

(5)

- Gelisah menurun

(5)

- Frekuensi nafas

membaik (5)

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x

24 jam diharapkan hasil

dengan kriteria :

- Verbalisasi

kepulihan energy

meningkat (5)

- Tenaga meningkat

(5)

- Kemampuan

melakukan aktifitas

rutin meningkat (5)

- Verbalisasi lelah

menurun (5)

- Lesu menurun (5)

- Pola nafas membaik

(5)

- Gelisah menurun

(5)

- Identifiksi dan

mengelola jalan nafas

- Monitor adanya

retensi sputum

- Monitor pola nafas,

frekuensi,kedalaman,

dan usaha nafas

- Monitor sputum,

(warna)

- Atur posisi semi-

fowler

- Berikan minum

hangat

- Berikan oksigen

- Ajarkan tehnik batuk

efektif

- Kolaborasi

pemberian

ekspektoran

- Identifikasi

gangguan fungsi

tubuh yang

mengakibatkan

kelelahan

- Anjurkan

melakukan aktifitas

secara bertahap

- Monitor kelelahan

fisik dan emosional

- Monitor pola dan

jam tidur

- Lakukan latihan

tentang gerak pasif

dan aktif

- Ajarkan strategi

koping untuk

mengurangi

kelelahan

- Kalaborasi dengan

ahli gizi

36

3. Intoleransi

aktifitas

berhubungan

dengan

kelemahan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x

24 jam diharapkan hasil

dengan kriteria :

- Frekuensi nadi

meningkat (5)

- Saturasi oksigen

meningkat (5)

- Kemudakahan

dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

(5) meningkat

- Perasaan lemah (5)

menurun

Keluhan lelah (5)

menurun

- Identifikasi gangguan

fungsi tubuh yang

menyebabkan

kelelahan

- Monitor kelelahan

fisik dan emosional

- Anjurkan tirang baring

- Anjurkan melakukan

aktivitas ecara

bertahap

Monitor pola dan jam tidur

37

3.4 Intervensi keperawatan

Dx Luaran Intervensi

1. Pola nafas tidak

efektif b.d hambatan

upaya nafas

(kelemahan otot

pernafasan)

2. Keletihan yang

berhungan dengan

pola tidur

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x

24 jam diharapkan hasil

dengan kriteria :

- Penggunaan otot

bantu nafas

menurun (5)

- Pemanjangan fase

ekspirasi

menurun(5)

- Frekuensi nafas

membaik (5)

- Tekanan ekspirasi

meningkat (5)

- Wheezing menurun

(5)

- Gelisah menurun (5)

- Frekuensi nafas

membaik (5)

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x

24 jam diharapkan hasil

dengan kriteria :

- Verbalisasi

kepulihan energy

meningkat (5)

- Tenaga meningkat

(5)

- Kemampuan

melakukan aktifitas

rutin meningkat (5)

- Verbalisasi lelah

menurun (5)

- Lesu menurun (5)

- Pola nafas membaik

(5)

- Gelisah menurun (5)

- Identifiksi dan

mengelola jalan nafas

- Monitor adanya

retensi sputum

- Monitor pola nafas,

frekuensi,kedalaman,

dan usaha nafas

- Monitor sputum,

(warna)

- Atur posisi semi-

fowler

- Berikan minum

hangat

- Berikan oksigen

- Ajarkan tehnik batuk

efektif

- Kolaborasi

pemberian

ekspektoran

- Identifikasi

gangguan fungsi

tubuh yang

mengakibatkan

kelelahan

- Anjurkan

melakukan aktifitas

secara bertahap

- Monitor kelelahan

fisik dan emosional

- Monitor pola dan

jam tidur

- Lakukan latihan

tentang gerak pasif

dan aktif

- Ajarkan strategi

koping untuk

mengurangi

kelelahan

- Kalaborasi dengan

ahli gizi

38

3. Intleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x

24 jam diharapkan hasil

dengan kriteria :

- Frekuensi nadi

meningkat (5)

- Saturasi oksigen

meningkat (5)

- Kemudakahan

dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

(5) meningkat

- Perasaan lemah (5)

menurun

- Keluhan lelah (5)

menurun

- Identifikasi gangguan

fungsi tubuh yang

menyebabkan

kelelahan

- Monitor kelelahan

fisik dan emosional

- Anjurkan tirang baring

- Anjurkan melakukan

aktivitas ecara

bertahap

- Monitor pola dan jam

tidur

39

3.5 Implementasi keperawatan

No. Tanggal / Jam Implementasi TTD Perawat

1

2

15 januari 2020

Jam 09.40

16 januari 2020

Jam 18.20

- Mengidentifiksi dan

mengelola jalan nafas

- Memoonitor adanya

retensi sputum

- Memoonitor pola

nafas,

frekuensi,kedalaman,

dan usaha nafas

- Memoonitor sputum,

(warna)

- Atur posisi semi-

fowler

- Memberikan minum

hangat

- Memberikan oksigen

- Mengajarkan tehnik

batuk efektif

- Kolaborasi pemberian

ekspektoran

- Mengidentifikasi

gangguan fungsi

tubuh yang

mengakibatkan

kelelahan

- Menganjurkan

melakukan aktifitas

secara bertahap

- Memoonitor

kelelahan fisik dan

emosional

- Memonitor pola dan

jam tidur

- Melakukan latihan

tentang gerak pasif

dan aktif

- Mengajarkan strategi

koping untuk

mengurangi

kelelahan

- Kalaborasi dengan

ahli gizi

AHMAD SHOLEHADIS

AHMAD SHOLEHADIS

40

3.

17 januari 2020

Jam 20.00

- Mengidentifikasi

gangguan fungsi tubuh

yang menyebabkan

kelelahan

- Memonitor kelelahan

fisik dan emosional

- Menganjurkan tirang

baring

- Menganjurkan

melakukan aktivitas

ecara bertahap

- Memonitor pola dan

jam tidur

41

3.6 Evaluasi

No. Evaluasi TTD

1.

18/01/20

S : pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang

O : pasien masih menggunakan oksigen nasal kanul

A : masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Ahir Tujuan

Penggunaan otot bantu

nafas

3 4 5

Pemanjangan fase

ekspirasi

3 4 5

Frekuensi nafas 3 5 5

Gelisah 3 4 5

P:

- Melakukan intervensi kembali bila masalah

timbul kembali

- Memganjurkan pasien untuk nafas dalam secara

perlahan

- Meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan

di perut

AHMAD

SHOLEHADIS

42

2.

20/01/20

S: pasien mengeluh badan masih terasa lemas tidak

memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah

lelah, badan terasa lemass saat beraktivitas berat.

O: KU pasien lemah

Klien ADL sebagian di bantu keluarga

Aktivitas klien terbatas hanya tirah baring

Denyut nadi :Teratur 60 x/menit, tekanan darah:

130/90 mmHg(berbaring)

Klien terlihat tidak kelelahan setelah beraktivitas

meski sebentar

A: Masalah Intoleransi Aktivitas belum teratasi

Indicator Awal Ahir Tujuan

Ferbalisasi

kepulihan energy

3 4 5

Tenaga

saat

beraktivita

s

3 4 5

Verbalisasi lelah 3 4 5

Pola nafas 3 4 5

P : lanjutkan intervensi

43

3.

23/01/20

S:

- pasien mengatakan badannya lemas

- pasein mengatakan kemaren kemaren malam tidak

bisa tidur karena gelisah

O:

- pasien terlihat berbaring dirtempat tidur

- mobilitas pasien terganggu

- pasien merasa nyaman jika posisi tidurnya miring

- tanda tanda vital

TD : 100/60 mmHg

N : 60x/menit

RR : 20x/menit

A : masalah belum terataasi

Indicator Awal Ahir Tujuan

Saturasi oksigen 3 4 5

Kemudahan

dalam melakukan

aktivitas sehari-

hari

3 5 5

Keluhan lelah 3 4 5

Perasaan lemah 3 4 5

P : menghentikan intervensi

44