BAB 3

PEMBAHASAN

Pada kasus ini akan dibahas permasalahan mengenai gawat nafas dengan

neonatal infeksi pada bayi yang lahir dengan cara SC atas indikasi BSC 1 tahun yang

lalu + KPD > 24 jam + High Social Value Baby (HSVB), dirawat di NICU RSUD

Ulin Banjarmasin.

Penyakit paru merupakan penyebab yang paling umum dari kegawatan

nafas pada neonatus. Tetapi gangguan non paru juga dapat bermanifestasi sebagai

kegawatan nafas. Meliputi gangguan dan kelainan pada jantung (penyakit jantung

kongenital, disfungsi miokardium), neurologis (asfiksia, perdarahan intrakranial) dan

metabolik (hipoglikemia, asidosis).3,4

Tabel 3.1. Diagnosis banding dari Kegawatan Nafas Neonatus.4

Penyebab Paling Umum

1. Transien Tachypnue of the Newborn (TTN)2. Sindroma Gawat Nafas (SGN)/ Penyakit Membran Hialin (PMH)3. Sindroma Aspirasi Mekoneum

Kurang umum dengan penyebab yang jelas

1. Delayed transition2. Infeksi (Misalnya Pneumonia, sepsis)3. Penyebab Non Pulmoner (Misalnya anemia, penyakit jantung

kongenital,malformasi kongenital, keracunan obat, abnormalitas neurologis dan metabolik, polisitemia, obstruksi saluran nafas atas)

4. Hipertensi pulmoner persisten neonatus5. Pneumotorak

Pada kasus, berdasarkan anamnesis diketahui bahwa bayi tidak langsung

menangis saat lahir. Bayi lahir dengan cara SC atas indikasi BSC 1 tahun yang lalu,

20

adanya KPD > 24 jam dan bayi merupakan bayi mahal atau High Social Value Baby

(HSVB). Selama hamil ibu selalu melakukan ANC secara rutin dan mengaku tidak

ada sakit atau mengalami trauma sebelumnya, tetapi ibu memiliki masalah keputihan

yang gatal dan berbau. Berdasarkan HPHT usia kehamilan ibu termasuk cukup

bulan. Berdasarkan data janin diketahui bahwa janin pada saat didalam kandungan

dalam keadaan baik. Berdasarkan riwayat natal didapatkan nilai APGAR yang

rendah pada menit ke-1 dan ke-5 berturut-turut yaitu, <5 dan <7. Sedangkan, skor

Downe yang didapat adalah 6. Tetapi dari air ketuban diketahui berwarna bening dan

masih dalam keadaan cukup.

Berdasarkan pemeriksaan fisik usia bayi 3 jam, keadaan umum bayi tampak

sesak. Dari tanda vital didapatkan detak jantung 120 kali per menit, laju

pernafasannya sebanyak 72 kali per menit, suhu rektal 36,60C dan capillary refill

time didapatkan 2 detik. Dari pemeriksaan fisik terdapat sianosis pada ujung-ujung

ekstremitas, pernafasan cuping hidung, pada thoraks terlihat pernafasan simetris

tetapi terdapat retraksi yang dalam pada subcostal dan terdengar rintihan/grunting

saat ekspirasi.

Dari uraian di atas dapat kita tentukan suatu penilaian tingkat kegawatan

nafas dengan menggunakan kriteria penilaian skor Downe's sebagai berikut:3

Tabel 3.2. Tabel skor Downe

Nilai Gawat Nafas

0 1 2

Sianosis None Suhu Ruang FIO2 40% Retraksi None Ringan BeratMerintih None Terdengar

dengan menggunakan

stetoskop

Terdengar tanpa menggunakan

stetoskop

21

Masukan Udara(Tangisan)

Jernih Menurun or delayed

Hampir tidak terdengar

Frekuensi Pernafasan

< 60 60-80 > 80 atau apnea

Interpretasi dari skor Downe:

a. < 4: Tidak terdapat gawat nafas

b. 4 – 7 : Gawat nafas

c. ≥ 7: Ancaman gagal nafas

Berdasarkan teori, tanda–tanda kegawatan nafas pada bayi baru lahir harus

memenuhi hal–hal/gejala sebagai berikut ;3,5

• Takipnea (> 60 kali/menit)

• Merintih saat ekspirasi (karena tertutupnya glottis secara parsial)

• Retraksi subkostal dan interkostal

• Sianosis

• Pernafasan cuping hidung

• Terutama pada bayi yang sangat prematur akan terjadi apnue/hipotermia

Gejala-gejala yang ditemukan pada bayi pada kasus ini sesuai dengan poin-

poin diatas, kecuali poin terakhir karena bayi merupakan bayi matur. Maka,

berdasarkan skor Downe dan teori dapat diketahui bahwa bayi mengalami gawat

nafas.

Berdasarkan keluhan utama bayi tidak langsung menangis dan dari riwayat

persalinan bahwa bayi tidak memiliki usaha, adanya sianosis, tonus bayi lemah, hal

tersebut merupakan tanda asfiksia neonatorum, maka menurut protokol asuhan

neonatal PONEK6 bayi tersebut memerlukan resusitasi, yang pada kasus ini telah

dilakukan.

22

Menurut teori, asfiksia neonatorum merupakan suatu keadaan bayi baru lahir

yang gagal bernafas secara spontan dan teratur. Kegagalan ini akan sering berlanjut

menjadi sindrom gangguan pernafasan pada hari-hari pertama setelah lahir.7 Maka

adanya gawat nafas pada bayi ini yang ditandai dengan skor Downe 6,

dimungkinkan akibat adanya asfiksia.

Pada usia bayi ke-90 detik bayi dapat bernafas spontan. Pada usia bayi 60

detik bayi diberikan kristaloid berupa NaCl, karena pada saat itu CRT bayi

mengalami pemanjangan (> 2 detik) hal ini menandakan bahwa perfusi jaringan

buruk. NaCl disini berguna sebagai volume ekspander. Dosis yang dianjurkan yaitu

10 mL/KgBB, hal ini sesuai dengan dosis yang diberikan pada bayi yaitu sebesar 34

mL (BB bayi 3400 gr).8

Faktor predisposisi yang sering menyertai bayi asfiksia9:

1. Faktor ibu

a. Diabetes mellitus

b. Hipertensi

c. Kelainan jantung

d. Gangguan kontraksi uterus

e. Partus lama

f. Plasenta previa atau solusio plasenta

g. Persalinan abnormal (persalinan dengan manual aid, SC)

2. Faktor janin

a. Gangguan tumbuh intra uterin

b. Kelainan bawaan

23

c. Depresi nafas akibat anestesi yang diberikan pada ibu

d. Gangguan aliran tali pusat, tali pusat terlilit, tali pusat menumbung.

Pada bayi dalam kasus ini faktor predisposisi yang memungkinkan terjadinya

asfiksia adalah persalinan yang abnormal, yaitu dengan cara SC.

Dari anamnesis dan nilai APGAR diketahui bahwa bayi memiliki resiko

untuk terjadinya neonatal infeksi, sesuai tabel dibawah ini10,11:

Tabel 3.3. Faktor resiko neonatal infeksi10,11

MAYORKPD > 24 jamDemam intrapartum > 380CKhorioamnionitisKetuban berbauDJJ > 160 x/menit dan menetapMINORKPD > 12 jamDemam intrapartum > 37,50CNilai APGAR rendah (menit ke-1 <5 dan menit ke-5 <7)BBLSR < 1500 grUsia gestasi < 37 mingguKehamilan gandaKeputihan gatal dan berbauIbu dengan infeksi saluran kemih (ISK)/ ISK yang tidak diobati

NB: Seorang bayi memiliki resiko sepsis bila memenuhi dua kriteria mayor atau satu

kriteria mayor ditambah dua kriteria minor.

Adanya 1 faktor resiko mayor dan 2 faktor resiko minor maka diagnosis

sepsis harus dilakukan secara proaktif dengan memperhatikan gejala klinis serta

dilakukan pemeriksaan penunjang sesegera mungkin.11

24

Sepsis neonatorum adalah sindrom klinis yang ditandai dengan tanda-tanda

dan gejala infeksi dengan atau tanpa disertai bakteremia pada bulan pertama

kehidupan.11

Manifestasi klinis dasar diagnostik pada sepsis adalah sebagai berikut11:

1. Keadaan umum: menurun (not doing well), malas minum (poor feeding),

hipo/hipertermi, edema, sklerema.

2. Sistem saraf pusat: hipotonia, irritable, high pitch cry, kejang, letargi, tremor,

fontanella cembung.

3. Sistem saluran pernafasan: pernafasan tidak teratur, nafas cepat

(>60x/menit), apnea, dyspnea, sianosis.

4. Sistem kardiovaskuler: takikardi (> 160x/menit), bradikardi (<100x/menit),

akral dingin, syok.

5. Sistem saluran cerna: retensi lambung, hepatomegaly, mencret, kembung,

muntah.

6. Sistem hematologi: kuning, pucat, splenomegaly, ptekiae, purpura,

perdarahan.

Kriteria diagnostik sepsis dikelompokkan sebagai berikut11:

1. Possible/suspect sepsis: bila terdapat 3 gejala klinik dari 6 kelompok diatas.

2. Probable sepsis: bila terdapat gejala klinik dan adanya kelainan laboratoris.

3. Proven sepsis: bila terdapat gejala klinik dan kultur darah yang positif.

Kelainan laboratorium yang mendukung adanya sepsis pada neonatus yaitu4:

1. Total jumlah leukosit

2. Creative Proteine (CRP)

25

3. LED

4. Kultur

Berdasarkan teori mengenai sepsis diatas, bayi pada kasus ini baik dari gejala

klinis dan hasil laboratorium tidak memenuhi salah satu kriteria dari tiga kriteria

diagnosis sepsis diatas. Tetapi berdasarkan faktor resiko, bayi memiliki resiko

terjadinya infeksi neonatal.

Berdasarkan ukuran lingkar kepala menggunakan perhitungan Finstrom

didapatkan kalau usia gestasi adalah 40-42 minggu, sehingga bayi merupakan bayi

cukup bulan. Bayi pada kasus ini tidak dilakukan perhitungan Ballard, karena

merupakan bayi sakit. Ditakutkan akan terjadi kesalahan dalam penilaian.12

Berat badan bayi termasuk kedalam kategori berat badan lahir cukup (BBLC)

karena berkisar antara 2500-4000 gram (3400 gram). Dengan berat badan lahir

sebesar 3400 gram dan usia kehamilan ibu 39-40 minggu yang dihubungkan

kedalam grafik, maka didapatkan neonatus ini sesuai masa kehamilan.12

Dari pembahasan diatas diketahui bahwa bayi pada kasus ini memiliki

permasalahan gawat nafas yang sebelumnya mengalami asfiksia, dan mengalami

neonatal infeksi. Bayi tersebut merupakan bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan

dan berat bayi lahir cukup.

Penyebab gawat nafas pada bayi cukup bulan menurut teori, adalah Transient

Tachypnue of the Newborn (TTN), infeksi, dan pneumothoraks spontan13.

1. Transient Tachypnue of the Newborn (TTN)

TTN adalah penyebab paling umum gawat nafas pada bayi baru lahir,

lebih dari 40% kasus gawat nafas pada bayi baru lahir. Sebuah kondisi yang

26

ringan, terjadi ketika cairan residu paru tetap ada pada jaringan paru setelah bayi

dilahirkan. Prostaglandin dikeluarkan setelah bayi lahir, melebarkan pembuluh

limfatik untuk menghilangkan cairan paru-paru sehingga sirkulasi paru

meningkat pada saat napas pertama kali. Ketika cairan masih ada meskipun

mekanisme ini berlanjut, maka akan terjadi takipneu pada bayi yang baru lahir14.

Faktor risiko terjadinya TTN termasuk asma pada ibu, jenis kelamin bayi

laki-laki, makrosomia, ibu yang diabetes, dan proses persalinan melalui sectio

caesarea (SC)14. Milner dkk mencatat bahwa bayi yang lahir melalui persalinan

sesar memiliki volume cairan interstisial dan alveolar yang lebih tinggi

dibandingkan dengan mereka yang lahir melalui vagina, meskipun volume

toraks keseluruhan berada dalam kisaran normal.

Definisi dari TTN adalah penyakit ringan yang segera muncul setelah lahir

dan biasanya akan hilang dengan sendirinya setelah 2-3 hari atau lebih. Bayi

yang sering mengalami TTN adalah bayi yang dilahirkan secara operasi sesar

sebab mereka kehilangan kesempatan untuk mengeluarkan cairan paru mereka.

Bayi yang dilahirkan lewat persalinan per vaginam mengalami kompresi dada

saat menuruni jalan lahir. Hal inilah yang menyebabkan sebagian cairan paru

keluar. Kesempatan ini tidak didapatkan bagi bayi yang dilahirkan operasi sesar.

Gambaran klinis termasuk takipneu segera setelah lahir atau dalam waktu

dua jam, dengan tanda-tanda gawat nafas lainnya. Gejala dapat berlangsung dari

beberapa jam sampai dua hari. Radiografi dada menunjukkan difus parenkim

infiltrat, sebuah "wet siluet" sekitar jantung, atau akumulasi cairan intralobar14.

27

A B

Gambar 3.2. Perbandingan: A. Gambaran thoraks TTN, B. Gambaran thorak PA

pada kasus umur 5 hari.

Dari gambar diatas didapatkan gambaran paru pada bayi dalam kasus ini

normal. Tapi tidak menyingkirkan penyebab gawat nafas pada bayi ini adalah

TTN, karena foto thoraks diambil ketika bayi berumur 5 hari dengan skor

Downe 3, dan saat itu telah di diagnosis post gawat nafas.

2. Infeksi

Infeksi bakteri adalah penyebab lain yang mungkin dari gangguan

pernapasan neonatal. Di negara–negara berkembang, pneumonia diperkirakan

terjadi pada lebih dari 50% kasus bayi–bayi yang mengalami kegawatan

nafas.14,15,16

3. Pneumothorak spontan

Pneumothorak pada neonatus dapat terjadi secara spontan, tetapi seringnya

diakibatkan SAM atau pneumonia stafilokokkus. 3

28

Dari 3 penyebab gawat nafas pada bayi cukup bulan diatas, dari anamnesis, riwayat

persalinan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan follow up yang dilakukan, maka

penyebab gawat nafas yang paling mungkin pada bayi di kasus ini adalah TTN dikarenakan

bayi memiliki fackor resiko (lahir secara SC) dan hilang dengan jangka waktu yang tidak

lama.

Prinsip dasar perawatan bayi baru lahir, berdasarkan kebutuhan dasar bayi adalah:

1. Jalan nafas dan pernafasan yang adekuat.

2. Menjaga kehangatan

3. Kebutuhan cairan

4. Mencegah infeksi

5. Identifikasi faktor resiko

Berdasarkan hal tersebut diatas, pada bayi yang mengalami gawat nafas dalam kasus

ini untuk mempertahankan pernafasan pada bayi agar tetap adekuat setelah dilakukan

resusitasi, maka setelah di NICU bayi diberikan oksigen melalui ETT yang telah terpasang

dengan menggunakan CPAP PEEP (Continous Positive Airway Pressure Positive end-

expiratory pressure) 6 cm H2O FiO2 28%. PEEP yang memadai sangat penting untuk

mempertahankan kapasitas residu fungsional, mencegah atelektasis dan meningkatkan

oksigenasi. Bayi yang diintubasi kebanyakan membutuhkan PEEP ≥ 5 cm H2O karena

penyakit paru yang mendasari dan adanya ETT yang melewati laring. PEEP yang tidak

memadai dapat menyebabkan ventilasi heterogen dan meningkatkan resiko cedera paru.20

Pada umur bayi hari ke-3, bayi tidak menggunakan CPAP lagi, dan diganti dengan

kanul nasal (O2 ½ Lpm) karena pernafasan bayi sudah adekuat. Kemudian pada umur bayi

hari ke-5 bayi sudah tidak memerlukan alat bantu ataupun O2 tambahan. Bayi sudah dapat

bernafas secara normal.

29

Untuk menjaga kehangatan, bayi dirawat di inkubator dengan menjaga suhu badan

basal bayi antara 36,50-37,50C 12. Selama perawatan suhu badan bayi selalu stabil.

Pada bayi ini, untuk sementara dipuasakan untuk mencegah terjadinya aspirasi

karena pernafasan bayi belum adekuat.

Untuk pengobatan, Sesaat setelah kelahirannya bayi mendapat suntikan vitamin K 1

x 1 mg. pemberian vitamin K ini dimaksudkan untuk mengatasi perdarahan dari umbilikus

karena vitamin K diperlukan untuk pembentukan faktor pembekuan I, II dan VII di hati.

Pemberian gentamicin salep mata untuk mencegah terjadinya neonatal konjungtivitis.

Karena terdapat infeksi neonatal, maka bayi tersebut diberikan antibiotik profilaksis.

Antibiotik yang diberikan adalah ampicillin dan gentamicin yang merupakan antibiotik lini

pertama untuk sepsis neonatorum berdasarkan empiris.22

Tabel. Pilihan antibiotik untuk sepsis neonatorum berdasarkan empiris

Dosis ampicillin yang direkomendasikan sesuai pada kasus ini adalah

100mg/KgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Sehingga dosis ampicillin yang dipakai pada kasus

ini sebesar 2x170mg. Dosis gentamicin yang direkomendasikan sesuai pada kasus ini adalah

30

5mg/KgBB/36 jam. Sehingga dosis ampicillin yang dipakai pada kasus ini sebesar 17 mg/36

jam.

31