BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS Tn A datang ke RS karena mengeluh sesak napas, adanya retraksi, dan sianosis dengan keadaan yang semakin memberat dan mengarah ke gagal napas. Dari keterngan keluarga Tn A mengunjungi teman yang dirawat di RS karena swine influenza. Kemudian Dokter menganjurkan agar dilakukan pemeriksaan laboratorium yang meliputi hematologi: DL, kimia darah, analisa gas darah, ig g + ig m anti dengue, gall kultur . Virologi: Ridt, Immunofluoressence, Viral Culture, Nucleic Acid Amolification (Rt-Pcr). M ikrobiologi: Smear + Kultur Sputum, Kultur darah, Kultur urine. Radiologi: foto thorax, dari pemeriksaan foto thorax diketahui adanya bercak putih di paru yang menunjukkan adanya akumulasi cairan dan fungsi parunya sangat menurun. Dari beberapa pemeriksaan

laboratorium disimpulkan bahwa Tn A positif menderita swine influenza. Dengan ditandai adanya pneumonia luas , Sepsis, Syok , ARDS. Setelah tiga hari keadaan tuan A semakin memburuk sehingga harus di pasang ECMO.

ASKEP 3.1 Pengakajian Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Tn A : 47 tahun : Pria : Wiraswasta : Jl. Sembarang no.20

Riwayat Penyakit dahulu : asma

Keluhan utama : Tn A mengeluh sesak napas Riwayat kesehatan keluarga : Ayah Tn A datang ke RS karena mengeluh sesak napas dengan keadaan yang semakin memberat dan mengarah ke gagal napas 3.2 Pemeriksaan fisik B1: Takipnea, edema paru, ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing. B2: takikardi, hipoksemia, hipoksia, BJ normal tanpa mur-mur atau gallop/ B3: Pingsan B4: uremia B5: B6: kelemahan ekstremitas. 3.3 Analisis Data Data Subjektif : Klien menyatakan nyeri di area insisi Objektif : Klien terlihat kesakitan Tekanan darah turun Etiologi Pemasangan ECMO Infeksi / kesalahan posisi Nyeri Masalah Nyeri

Subjektif : Klien menyatakan takut akan tindakan kateterisasi jantung

Pemasangan Kateterisasi Jantung Kurang pengetahuan

Ansietas

Objektif : Klien terlihat pucat dan gelisah

Ansietas

Subjektif : Merasa lemas Objektif : Klien terlihat lemah Kulit pucat

Kateterisasi jantung Kesalahan prosedur pembedahan (Pembuluh darah sobek) Perdarahan PK : Anemia

PK : Anemia

Subjektif : Terasa nyeri Objektif : Pembengkakan di area insisi

Kateterisasi Jantung Kesalahan insersi Port the entry kuman

Resiko tinggi infeksi

Resiko tinggi infeksi

3.4 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan pemasangan ECMO 2. Ansietas berhubungan dengan pemasangan ECMO 3. P.K anemi berhubungan dengan perdarahan. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan ECMO

3.5 Intervensi Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan bekas insersi kateter jantung Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: a. Nyeri berkurang, hilang atau tidak ada (skala nyeri = 1) b. Menunjukkan postur tubuh rileks, kemampuan istirahat/tidur dengan cukup c. Membedakan ketidaknyamanan dari bekas insisi kateter d. TTV kembali normal Nadi Suhu tubuh RR TD Intervensi Kolaboratif: Berikan obat sesuai indikasi, misalnya Menurunkan nyeri, menurunkan keteganga analgesik. otot, yang memperbaiki kenyamanan pasien = 60 100 x/menit = 36C 37,5C = 16 24 x/menit = 110/70 130/80 mmHg Rasional

dan meningkatkan penyembuhan. Mandiri: 1. Atur posisi dan tingkatkan posisi nyaman 1. Memberikan kenyamanan pada pasien sesuai indikasi Bila bekas insersi di tangan: Lengan dipastikan harus lurus selama 3 jam. Bila bekas insersi di paha: Kaki harus lurus selama 2-6 jam. 2. Awasi luka bekas insersi 2. Mencegah terjadinya perdarahan dan infeksi yang dapat menyebabkan nyeri relaksasi yang dapat tanpa mengabaikan bagian yang harus diberi perhatian lebih (daerah setelah insisi) untuk mencegah perdarahan.

3. Mengajarkan teknik manajemen nyeri 3. Meningkatkan seperti relaksasi napas dalam, distraksi

menurunkan rasa nyeri klien

4. Dorong pasien untuk melaporkan tipe, 4. Mengetahui keadaan nyeri yang dialami lokasi, intensitas nyeri, rentang skala 0 10. pasien.

2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap kateterisasi jantung Tujuan : Kecemasan pada klien berkurang atau hilang Kriteria Hasil: a. Klien mampu mengungkapkan perasaan positif b. Klien mengatakan paham prosedur kateterisasi jantung secara umum c. Klien mampu menunjukkan kondisi relax d. RR : 16-20 kali/menit, teratur Intervensi Mandiri: 1. Berikan health education mengenai 1. Memberikan pemahaman terhadap Kolaborasi

kateterisasi jantung

serangkaian prosedur sehingga mampu mengurangi kecemasan

2. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik 2. Menghilangkan arti penghilangan respon relaksasi, misalnya nafas dalam, ansietas, menurunkan perhatian,

bimbingan imajinasi

meningkatkan relaksasi, meningkatkan kemampuan koping

3. Koordinasikan waktu istirahat

3. Memberikan rasa control pasien untuk menangani beberapa aspek pengobatan

3. PK: Anemi berhubungan dengan perdarahan Tujuan : Perdarahan terkontrol Kriteria hasil: a. Perdarahan teratasi b. Wajah tidak pucat c. Pasien tidak lemas atau lemas berkurang Intervensi Kolaborasi Transplantasi sel darah merah apabila terjadi Mengatasi kondisi kekurangan darah yang perdarahan hebat (bila diperlukan) Mandiri 1. Kaji keadaan luka insisi penusukan kateter 2. Monitor vital sign 3. Berikan Health education mengenai recovery akibat anemi, seperti banyak konsumsi daging dan sayuran hijau atau suplemen asam folat. 1. Jaga posisi selang tetap aman dan paten 2. Jelaskan tentang tanda dan gejala perdarahan 3. Membantu mengatasi anemia juga berhubungan dengan suplai oksigen Rasional

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter jantung Tujuan : Menghindari infeksi

Kriteria Hasil : Mencapai masa pemulihan tanpa mengalami tanda tanda infeksi Intervensi Kolaborasi: Rasional

Berikan terapi antibiotika sasuai indikasi

Mengobati

dan

mencegah

terjadinya

penyebaran infeksi Mandiri: 1. Melakukan perawatan dengan sarung 1. Menghindari kontaminasi bakteri

tangan steril da alat-alat yang telah 2. Mendeteksi infeksi sejak dini disterilkan. 2. Mengawasi tanda dan gejala infeksi

3.6 Evaluasi 1. Wajah klien terlihat tenang 2. Klien mampu fokus saat berkomunikasi dengan perawat dan orang lain 3. Klien terlihat tenang, kontak mata baik 4. RR : 20 x/menit