BAB IIIIDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi MasalahBerdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:a. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan : a. Pengelihatan mata kiri kabur mendadak tanpa ada keluhan sebelumnya seperti nyeri maupun mata merah, tanpa adanya trauma seperti benturan atau trauma tumpul pada mata dan riwayat hipertensi atau diabetes mellitus disangkal.b. Penglihatan mata kiri pasien tampak seperti ada bagian dari pengelihatannya yang bergerak-gerak c. Pasien merasakan pengelihatan mata kiri seperti melihat ada kilatan cahaya silau berwarna-warni satu minggu yang lalu.d. Pasien juga merasakan adanya penglihatan seperti tertutup tirai pada mata kiri

b. Pemeriksaana. Pemeriksaan status oftalmikus pada mata kiri didapatkan : Visus 1/60 temporal dan light projection baik. TIO per palpasi kesan lunak Gambaran funduskopi adalah retinal detachment pada bagian supero-infero temporal dengan gambaran pembuluh darah yang berjalan diatasnya, ada bagian retina yang berwarna biru keabu-abuan dan ada bagian retina yang berwarna pucat, papil bulat dan batas tegas, makula tidak dapat dinilai.b. Pemeriksaan status lokalis pada mata kanan dalam batas normal

2. Analisa Kasus

A. Penglihatan mata kiri kabur mendadakPenglihatan mata kiri kabur mendadak tanpa ada keluhan sebelumnya seperti nyeri maupun mata merah, tanpa riwayat mata terbentur atau trauma tumpul mata, dan riwayat hipertensi atau diabetes mellitus disangkal. Mata kabur secara mendadak disebabkan oleh adanya gangguan pada vitreous, retina, atau nervus optikus. Penurunan visus mendadak tanpa keluhan mata merah mengarah kepada penyakit penyakit seperti neuritis optikus, ablasio retina, obstruksi vena retina maupun arteri retina, uveitis posterior (koroiditis), kekeruhan dan perdarahan badan kaca.Pendekatan diagnosis pada penglihatan mata yang kabur secara mendadak dapat dilihat berdasarkan penglihatan mata kabur unilateral/bilateral dan penglihatan kabur secara transient/persistent. Pada sudden vision loss yang unilateral dan persisten dapat ditemukan pada glaukoma akut sudut tertutup, oklusi arteri retina sentral, corneal hydrops, giant cell arteritis, neoplasia, retinal detachment, trauma dan vitreous hemorrhage. Pada kasus ini, mata tenang dengan penglihatan mata kabur mendadak dapat disebabkan berbagai kemungkinan penyakit seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Pendekatan diagnosis pada kasus ini yang paling mendekati dapat dijabarkan sebagai berikut: Neuritis optik dapat disingkirkan oleh karena pasien tidak ada keluhan berupa nyeri pada mata terutama pada pergerakan bola mata, pengelihatan kabur intermitten dan tidak ditemukan adanya hiperemi pada papil N.II (nervus optikus) Uveitis posterior dapat disingkirkan karena biasanya pada uveitis posterior didapatkan adanya keluhan fotofobia dan ditemukan kekeruhan dalam badan kaca, infiltrat dalam retina dan koroid yang disebabkan oleh proses peradangan. Oklusi vena retina juga dapat disingkirkan, karena pada pasien tidak ditemukan adanya gambaran perdarahan retina kecil dan bercak cotton-wool Oklusi arteri retina dapat disingkirkan karena pasien tidak mengeluhkan pengelihatan kabur yang hilang timbul (amaurosis fugaks) dan pada pemeriksaan funduskopi tidak ditemukan gambaran khas yaitu cherry red spot. Kekeruhan dan perdarahan kaca dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan funduskopi karena tidak ditemukan gambaran bayangan hitam yang menutupi retina.

Dari penjelasan di atas, diagnosis yang paling mendekati pada kasus ini adalah ablasio retina. Hal ini sesuai dengan keluhan pasien yang menyatakan bahwa penglihatan mata kiri kabur mendadak tanpa rasa nyeri dan mata merah sebelumnya dan keluhan bahwa ada bagian penglihatan mata kanan pasien yang bergerak-gerak serta adanya pandangan seperti kilatan dan pandangan yang seperti tertutup tirai. Walaupun dari anamnesis diagnosis lebih mengarah ke ablasio retina, harus tetap dilakukan permeriksaan status lokalis dan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosa ablasio retina. Bentuk ablasio retina ada 3 macam yaitu ablasio retina regmentosa, ablasio retina eksudatif, dan ablasio retina retina traksi. Hanya berdasarkan anamnesis yang disampaikan pasien, akan sulit mengarahkan diagnosis ablasio retina yang lebih spesifik ke salah satu dari klasifikasi ablasio retina tersebut.

B. Ada bagian pengelihatan mata kanan pasien seperti bergerak-gerakKeluhan bahwa ada bagian pengelihatan mata kanan pasien seperti bergerak-gerak kemungkinan adalah floaters. Floaters merupakan timbulnya gambaran yang dapat berupa seperti benang benang, jaring laba laba, titik titik atau benda yang berterbangan. Munculya gejala floaters ini dapat terjadi akibat karena adanya kekeruhan di vitreous oleh adanya darah atau lapisan sel kerucut dan sel batang yang lepas atau degenerasi vitreus itu sendiri. Pada kasus ini, gambaran floaters yang di alami pasien dapat diangap sebagai gambaran adanya lapisan sel kerucut dan sel batang dari sel epitel pigmen, hal ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan funduskopi. Gambaran floaters yang biasanya dikeluhkan oleh pasien dengan ablasio retina adalah gambaran seperti tirai yang bergerak-gerak yang menghalangi pengelihatan ( dark curtain).

C. Pengelihatan mata kanan seperti melihat ada kilatan cahaya silau berwarna-warni satu minggu yang laluPengelihatan mata kanan seperti melihat ada kilatan cahaya silau berwarna-warni ini dapat diarahkan pada beberapa kemungkinan yaitu halo atau photopsia. Halo merupakan keluhan seperti melihat warna pelangi disekitar sumber sinar yang dilahat, hal ini biasanya dikeluhkan oleh pasien dengan katarak. Sedangkan keluhan pada pasien ini lebih sesuai diarahkan ke photopsia. Photopsia merupakan gambaran seperti kilatan-kilatan cahaya pada pengelihatan pasien. Kejadian photopsia ini dapat dihubungkan dengan retinal detachment, migrane aura, dan opthalmopathic hallucinations. Pada ablasio retina, gambaran photopsia ini disebabkan karena discharge impuls elekrik dari retina yang disampaikan ke otak sehingga otak menginterpretasikannya sebagai suatu gambaran kilatan.

D. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mata kiriPemeriksaan status lokalis pada mata kiri pasien ditemukan visus 1/ 60 temporal dan light projection baik, TIO per palpasi kesan lunak atau dalam batas normal. Gambaran funduskopi adalah retinal detachment pada bagian supero-infero temporal dengan adanya pembuluh darah yangh berjalan diatasnya. ada bagian retina yang berwarna biru keabu-abuan dan ada bagian retina yang berwarna pucat, papil optikus bulat dan batas tegas, makula tidak dapat dinilai.Hasil pemeriksaan status lokalis visus 1/60 temporal dan light projection baik ini disebabkan karena kemungkinan ada kelainan pada retina yaitu sesuai dengan diagnosis utama yang disampaikan di atas adalah ablasio retina. jika tertutup atau terkena pada daerah makula, maka tajam penglihatan akan menurun. Adanya gambaran retinal detachment pada pemeriksaan funduskopi mengisyaratkan telah terjadi pelepasan retina atau ablasio retina. Gambaran tersebut nampak sebagai daerah berwarna pucat dengan atau tanpa robekan retina. Pada kasus ini gambaran retinal detachment pada bagian supero-inferotemporal dengan gambaran yang berwarna biru keabu-abuan pada pemeriksaan funduskopi merupakan bagian retina yang diperkirakan mengalami ablasio. Dari gambaran tersebut dapat diperkirakan bahwa apabila ada robekan, maka robekan (tear) yang terjadi kemungkinan ada di daerah sekitar sepero-temporal quadrant (di sekitar pukul 11). Karena cairan vitreous akan masuk ke robekan tersebut dan mengikuti arah gravitasi dan retinal detachment ditemukan lebih banyak di daerah infero-temporal uadrant pada pemeriksaan funduskopi.Tekanan intraokuler yang rendah juga merupakan tanda yang ditemukan pada ablasio retina. Ocular hypotony ini dapat ditemukan pada berbagai penyakit seperti post-operative endoftalmitis, giant cell arteritis, hifema, laserasi kornea skleral, edema makula, retinal detachment, uveitis. Berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan status lokalis, maka diagnosa yang paling mendekati adalah ablasio retina.

E. Hasil pemeriksaan status lokalis pada mata kananPemeriksaan status lokalis pada mata kanan pasien ditemukan visus 5/10 . Hal ini menunujukan bahwa kemungkinan pasien menderita kelainan refraksi pada mata kanan. Ada kemungkinan bahwa mata kanan pasien juga mengalami kelainan refraksi juga. Ada hubungan anara kelainan refraksi dengan kejadian retinal detachment. Miopi merupakan salah satu faktor predesposisi pada ablasio retina terutama miopi aksial (miopi karena anatomi). Pada miopi anatomi biasanya ukuran bola mata lebih lonjong. Hal ini yang menyebabkan lapisan retina mudah terenggang dan menyebabkan retinal detachment. Namun, pasien ini menyangkal memakai kacamata minus dan tidak ada keluhan mata kabur sebelumnya.

F. AssesmentDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada Ablasio Retina. Diagnosa ini dipilih karena sesuai dengan keluhan pasien penglihatan mata kiri kabur mendadak tanpa ada keluhan sebelumnya seperti nyeri maupun mata merah, tanpa riwayat trauma tumpul atau mata terbentur sebelumnya, dan riwayat hipertensi atau diabetes mellitus disangkal. Keluhan lain yang menyatakan ada bagian dari pengelihatannya bergerak-gerak seperti tertutup tirai yang merupakan floaters dan melihat kilatan cahaya silau yang kemungkinan merupakan photopsia. Selain itu, hal yang menguatkan adalah TIO yang rendah dan gambaran retinal detachment pada pemeriksaan funduskopi.

PlanningA. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

1. Pemeriksaan Funduskopi Indirect, Scleral Indentation, Goldmann three miror examinationSemua pemeriksaan di atas memiliki tujuan yang sama. Pemeriksaan funduskopi indirect, scleral indentation, Goldmann three miror examination ini dapat dilakukan untuk melihat gambaran retina yang lebih luas dan retinal detachment yang lebih jelas, terutama untuk mencari apakah terdapat robekan (tear) pada retina. Funduskopi IndirekPemeriksaan funduskopi, salah satu cara terbaik untuk mendiagnosis ablasio retina dengan menggunakan binokuler indirek oftalmoskopi. Pada pemeriksaan ini ablasio retina dikenali dengan hilangnya refleks fundus dan pengangkatan retina. Retina tampak keabu-abuan yang menutupi gambaran vaskuler koroid.Jika terdapat akumulasi cairan bermakna pada ruang subretina, didapatkan pergerakkan undulasi retina ketika mata bergerak. Suatu robekan pada retina terlihat agak merah muda karena terdapat pembuluh koroid dibawahnya. Mungkin didapatkan debris terkait pada vitreus yang terdiri dari darah dan pigmen atau ruang retina dapat ditemukan mengambang bebas. Prinsip funduskopi indirek adalah melihat sifat bayangan retina secara terbalik, lapang pandang terhadap retina lebih luas, hasilfunduskopi akan melihat retina secara lebih luas dan stereoskopik, dan dapat lebih jelas memperlihatkan gambaran fundus walau media agak keruh. Hal ini menjadi pemeriksaanyang penting dilakukan pada ablasio retina untuk mendapatkan gambaran retina yang lebih jelas. Scleral IndentationScleral indentation merupakan pemeriksaan yang menggunakan funduskopi indirek untuk mendapatkan gambaran yang jelas pada bagian perifer retina. Hal ini dilakukan dengan memberikan tekanan sedikit pada bagian skleral dan menilai bagian retina perifer dengan funduskopi indirek. Goldmann three miror examinationGoldmann three miror examination merupakan pemeriksaan yang lebih canggih untuk menilai keadaan retina menggunakan peralatan khusus yang terdiri dari 3 kaca sehingga lapang pandang terhadap retina lebih luas dan jelas. Pemeriksaan Electroretinogram (ERG)Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk menilai dan memastikan terjadinya retinal detachment. Alat ini mengukur respon elektronik dari berbagai lapisan sel di retina. Jika didapatkan respon yang baik setelah dilakukan ERG, maka retina kemungkinan sudah melekat, tapi jika respon listrik dari retina lemah, kemungkinan masih ada retinal detachment. Pemeriksaan USGPemeriksaan USG dilakukan untuk menilai anatomi mata hingga ke segmen posterior. Pada kasus ini untuk melihat adanya retinal detachment. Okular B-Scan ultrasonografi juga digunakan untuk mendiagnosis ablasio retina dan keadaan patologis lain yang menyertainya seperti proliverative vitreoretinopati, benda asing intraokuler. Selain itu ultrasonografi juga digunakan untuk mengetahui kelainan yang menyebabkan ablasio retina eksudatif misalnya tumor dan posterior skleritis.

B. Tatalaksana1. Tatalaksana Non-operatifBedrest total2. Tatalaksana Operatif Vitrektomi Menciptakan adhesi kuat korioretina sepanjang robekan (diathermi, krioterapi, fotokoagulasi laser) Mendorong retina ke dinding bola mata (tamponade intraokular dengan gelembung gas/retinopeksi pneumatik) Mendekatkan dinding bola mata dan retina yang robek (sclera buckle)

H. Anjuran kepada Pasien Pasien disarankan untuk tirah baring total sekitar selama satu bulan untuk mencegah ablaio retina yang semakin meluas. Pasien juga di edukasi mengenai penyebab adanya gambaran seperti bagian pengelihatan yang bergerak-gerak dan pengelihatan seperti kilatan cahaya. Menyampaikan pada pasien bahwa tatalaksana yang dapat dilakukan segera adalah tindakan operatif untuk mencegah keadaan penyakit pada mata kanan pasien yang bisa meluas dan semakin menggangu pengelihatan pasien.