15BAB IIILAPORAN KASUS

Laporan kasus ini berisi rangkaian asuhan keperawatan pada Tn. S dengan diagnosa stroke non hemoragik berhubungan dengan proses penyakit selama 3 hari yaitu tanggal 29 31 Maret 2014 di Ruang Cendana RSUD Prof. Dr Margono soekarjo. Penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan atau intervensi, implementasi dan evaluasi.A. Identitas KlienKlien bernama Tn. S, nomer catatan medik 724024, umur 62 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama islam, status sudah menikah, alamat Reja Mulya RT 02/08 Kedung Reja Cilacap. Klien masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Prof. Dr Margono soekarjo pada tanggal 28 Maret 2014 pukul 17.00 WIB dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik dan di bawa ke ruang cendana pada pukul 23.45 WIB . Klien berasal dari suku Jawa bangsa Indonesia, Tn. S seorang petani. Klien tinggal bersama keluarganya. Identitas penanggung jawab klien yaitu Ny. K Umur 60 tahun jenis kelamin perempuan, agama islam, pekerjaan ibu rumah tangga dan hubungan dengan pasien adalah istri, serta alamat di Reja Mulya RT 02/08 Kedung Reja Cilacap

1. PengkajianPengkajian dilakukan pada tanggal 29 Maret 2014 pukul 14.00 WIB dengan metode anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan medik, pemeriksaan penunjang, dan komunikasi dengan tim kesehatan lain serta dengan perawat Cendanaa. Riwayat KeperawatanPasien datang pada tanggal 28 Maret 2013 pukul 17.00 WIB ke IGD Rumah Sakit Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto dengan keluhan utama pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu, 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidak bisa bicara dan tidak bisa menelan. Penurunan kesadaran diawali rasa kesemutan di bagian tangan dan kaki kanan yang kemudian menjadi terasa berat. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi yaitu 10 tahun yang lalu. Pengkajian di IGD menggambarkan bahwa Tn. S mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E4M3Vafasia. Setelah itu di IGD pasien mendapatkan terapi IVFD RL 20 tetes permenit, Ranitidin 2x50 mg, Citicoline 2x500 mg, terapi obat oral yaitu Aspilet 1 x 1 tablet dan terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, DC serta selang NGT. Pukul 23.45 WIB pasien dipindahkan ke bangsal Cendana.Saat dikaji tekanan darah Tn. S adalah 180/110 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 37,80C. Pengobatan Tn. S saat ini yang didapat adalah IVFD RL 20 tetes permenit, Ranitidin 2x50 mg, Citicolin 2x500 mg. Terapi obat oral asetosal 100 mg 1x1 tablet dan cilostazol 100 mg 2x sehari 1/2 tab. Diit yang diberikan kepada Tn. S adalah diit rendah garam. Tn.S sebelumnya pernah dirawat selama 4 hari di Rumah Sakit Fatimah.2. Review System (Review of System)Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, bentuk kepala Tn. S mesochepal dan tidak ada luka di daerah kepala, rambut hitam pendek dan beruban. Mata simetris, kedua bola mata jernih, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan baik. Hidung simetris, kebersihan cukup bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman kurang. Mukosa mulut basah, kebersihan cukup bersih, dan fungsi menelan terganggu. Telinga simetris, tidak ada serumen, kebersihan cukup bersih, dan fungsi pendengaran baik. Dinding dada simetris, dan tidak ada retraksi dinding dada. Jantung, Inspeksi : ictus cordis tampak, tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP), palpasi: ictus cordis tampak di ICS kelima, denyut jantung kuat, perkusi : redup, auskultasi : regular. Paru-paru, Inspeksi : ekspansi dinding dada simetris, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi : sonor, auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing. Dinding perut supel, bising usus 15 kali/menit. Punggung, tidak ada kelainan tulang belakang dan tidak ada luka. Genetalia, jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan genetalia, kebersihan cukup bersih, tidak ada lesi, dan terpasang kateter. Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tetes permenit pada tangan kiri, tidak ada oedema, tangan kanan lemah, ekstremitas bawah : tidak ada oedema, kaki kanan lemah.Skala kekuatan otot :15153. Pemeriksaan data fokus (Examination and Physical Assessment)Berdasarkan data yang diperoleh bahwa Tn. S sebelum datang ke Rumah Sakit mengalami penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran tersebut diawali dengan rasa kesemutan di tangan dan kaki sebelah kanan,yang kemudian menjadi terasa berat. Saat pertama kali datang ke Rumah Sakit, Tn. S tidak bisa bicara dan tidak bisa menelan. Selain itu Tn. S merupakan penderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.4. Pengkajian klien afasia dan disfagiaDari hasil pengkajian afasia yang dilakukan kepada Tn. S, ditemukan bahwa klien tidak dapat melakukan hal-hal sebagai berikut : Rentang perhatian ke depan dan ke belakang. Jangka panjang: mengingat nama depan ibunya, mengingat kembali menu makanan pagi,kejadian pada hari sebelumnya,dan sebagainya. Deskripsi verbal aktif. Verbal sesuai dengan indikator tubuh tentang suasana hati. Menyebutkan benda-benda yang umum,bagian-bagian dari suatu benda. Pengulangan kalimat.Sedangkan hasil pengkajian disfagia yang dilakukan pada Tn. S, ditemukan bahwa klien tidak mampu menampung makanna di bagian depan mulut karena tidak rapatnya pengatupan bibir dan tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas. Berdasarkan pengkajian afasia dan disfagia pada Tn. S dapat disimpulkan bahwa pasien menderita afasia konduktif, dimana pasien tidak bisa mengulangi kalimat-kalimat dan sulit menyebutkan nama-nama benda, tetapi dapat mengikuti perintah. Kelainan ini disebabkan oleh lesi pada fasikulus arkuatus yang menghubungkan area wernicke dan area broca. Sedangkan disfagia pada Tn. S merupakan disfagia fase oral.5. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang Tn. S, terdiri dari 3 pemeriksaan yaitu pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan EKG dan pemeriksaan CT Scan. Untuk pemeriksaan laboratorium darah lengkap Tn. S dapat dilihat dalam tabel 5.1 yaitu sebagai berikut :

a) Pemeriksaan laboratorium darah lengkapTabel 3.1 Hasil Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 Maret 2014 pukul 18.15 WIBPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Darah lengkapHemoglobinLeukositHematocritEritrositTrombositMCVMCHMCHCRDWMPVHitung jenisBasofillEosinofilBatangSegmenLimfositMonositSGOTSGPTUreum DarahKreatinin darahGlukosa sewaktuNatriumKaliumKloridaH 16,4H 10.900H 51 %H 6,4250.00091,6L 25,7L 32,312,810,8

0,7L 0,2L 0,60H 75,9L 17,74,92334H 63,7H 1,7581

L 1343,8100g/dL/uL%10^6/uL/uLFLPg%%%

%%%%%%u/lu/lmg/dLmg/dLmg/dL

mmol/Lmmol/Lmmol/L11,3-14,14800-1080033-414,7-5,61150.000-450.00079,0-99,027,0-31,033,0-37,011,5-14,57,2-11,1

0,0-1,02,0-4,02,00-5,0040,0-70,025,0-40,02,0-8,015-3730-6514,98-38,520,80-1,30