bab iii

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Pengumpulan data

a. Biodata

1) Identitas klien

a) Nama : An. “F”

b) Umur : 13 tahun

c) Jenis kelamin : Laki – laki

d) Agama : Islam

e) Status : Belum kawin

f) Suku / Bangsa : Makassar / Indonesia

g) Pendidikan : SLTP

h) Pekerjaan : Pelajar

i) Alamat : Sunggu Minasa

j) No. Register : 22 44 78

k) Tanggal Masuk : 21 Juli 2011

l) Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2011

m) Diagnosa Medis : Open Fraktur Digity.

n) Informan : Klien, Keluarga dan Buku Dokumentasi.

39

2) Identitas penanggung

a) Nama : Tn. “S”

b) Umur : 42 tahun

c) Jenis kelamin : Laki-laki

d) Pekerjaan : Buru harian

e) Hubungan keluarga : Bapak Kandung

b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluhan utama : Nyeri post op kaki bagian kanan.

b) Riwayat keluhan utama :

P : Luka akibat post op

Q : Nyeri dirasakan hilang timbul.

R : pada jari – jari kaki bagian kanan.

S : Skala nyeri sedang (5)

T : Nyeri dirasakan saat beraktivitas.

Hal-hal yang memperberat bila beraktivitas, hal-hal yang

meringankan nyeri bila klien beristirahat, klien mengatakan nyeri

bila menggerakkan kakinya.

2) Riwayat kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah dialami yaitu Demam.

b) Klien pernah dirawat di Puskesmas.

c) Klien tidak pernah mengalami pembedahan

40

d) Riwayat alergi tidak ada.

e) Kebiasaan / ketergantungan :

(1) Obat, zat, tidak ada

(2) Makanan pantangan tidak ada

(3) Minuman alkohol tidak ada

(4) Minum kopi, lamanya sejak kecil

(5) Klien tidak merokok.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Gambar 1.2 Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-laki | : Garis keturunan

: Perempuan ------ : Tinggal serumah

: Meninggal ? : Tidak diketahui umurnya

: Klien

41

?? ?? ? ?? ? ?

36

?

15

13

7

42

Generasi I : Nenek dan kakek klien dari pihak bapak dan ibu

klien sudah meninggal karena faktor usia.

Generasi II : Kedua orang tua dari klien masih hidup dan dan

sehat,

Generasi III : Klien saat ini di rawat di RSUD Labuang Baji

I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Konsep Diri

Klien menempatkan dirinya sebagai orang yang sakit.

b. Pola Kognitif

Klien berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh.

c. Pola Koping

klien selalu berusaha agar penyakitnya cepat sembuh dan bisa berkumpul

bersama anggota keluarganya.

d. Pola Interaksi

1.) Klien mampu berinteraksi dengan keluarga dan perawat.

2.) Klien berinteraksi dengan lingkungan sekitar.

II. RIWAYAT SPIRITUAL

a. Ketaatan klien beribadah

Sebelum sakit klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu tapi saat sakit klien

tidak pernah melaksanakan sholat

42

b. Dukungan klien

Keluarga klien sangat mendukung dalam tindakan keperawatan

pengobatan.

c. Ritual yang biasa dijalankan oleh klien

Ikut pengajian dan sholat jum’at

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. KU : Lemah

b. TTV : TD : 90/60 mmHg

N : 84 x/ menit

S : 36,8oc

R : 24 x/ menit

a. SISTEM MUSKOLUSSKELETAL

Inspeksi : - Bentuk kepala normasepal

- Area persendian ekstermitas bebas bergerak

- Tangan nampak simetris kiri dan kanan

- Kaki nampak simetris kiri dan kanan

- Jari kaki bagian kanan nampak di perban

Palpasi : - Nyeri tekan pada jari jari kaki bagian kanan

b. SISTEM PENCERNAAN

Inspeksi : - Bibir nampak kering dan pucat

- Lidah nampak kotor

Palpasi : -Tidak teraba adanya pembesaran hepar

43

- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Perkusi : - Bunyi perkusi pekak

Auskultasi : - Bunyi peristaltik usus 5x/menit

c. SISTEM INDERA

1. MATA

Inspeksi : - Kojungtiva tidak anemis

- Tidak ada udema pada kelopak mata

- Pertumbuhan alis dan bulu mata merata

- pupil mengecil saat terkena cahaya

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan pada daerah mata

2. HIDUNG

Inspeksi : - Lubang hidung nampak simetris kiri dan kanan

- Nampak tidak ada lesi

- tidak ada secret.

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

3. TELINGA

Inspeksi : - Daun telinga nampak simetris kiri dan kanan

- Nampak tidak ada lesi

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

44

d. SISTEM INTERGUMEN

Inspeksi : - Rambut berwarna hitam dan pendek dan

pertumbuhan merata

- Kulit tidak nampak ikterus

Palpasi : - Turgor kulit baik

e. SISTEM PERKEMIHAN

Inspeksi : - Tidak ada udema pada palpebra

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan pada adbomen bagian bawah

Urine : - Berwarna kuning

f. SISTEM ENDOKRIM

Inspeksi : - Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : - Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

- Denyut nadi karotis teraba

g. SISTEM PERNAPASAN

Inspeksi : - Tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung

- Gerakan dada mengikuti gerakan nafas

Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan dada

Perkusi : - Perkusi bunyi dada resonan

Auskultasi : - Bunyi nafas vesikuler

Testil premitus : - Teraba getaran saat klien menyebut tujuh-tujuh

45

h. SISTEM KARDIOVASKULER

Inspeksi : - Konjungtiva tidak anemis

Palpasi : - Tidak ada pembesaran jantung

Perkusi : - Batas jantung atas ICS 2 dan 3 bawah ICS 5

Auskultasi : - Tidak terdengar suara tambahan bunyi S1 dan S2

(lup-dup)

i. SISTEM SARAF

1. Fungsi cerebral

a) Status mental : Compos mentis

b) GCS : 15

G : 4 V : 5 M : 6

2. Fungsi cranial

NI (Olfaktorius ) : Klien dapat membedakan bau

NII ( Optikus ) : Visus 6/6

lapang pandang : - Lateral 90º kiri dan

kanan

NIII (Okulomotorius) : Respon pupil baik, mengecil pada saat

diberi rangsangan cahaya

NIV (Abdusen) : Klien dapat menggerakkan bola mata

NV (Troklearis) : Klien dapat menggerakkan bola mata

kesegala arah

NVI (Trigemenus) : Gerakan mengunyah baik

46

NVII (Facialis) : Gerakan otot wajah baik, keseimbangan

baik

NVIII (Vestibulokoklearis) : Pendengaran baik, keseimbangan

baik

NIX (Vagus) : Tidak ada gangguan menelan

NXI (Assesorius) : Klien dapat mengerakkan bahunya

NXII (Hipogleus) : Gerakan lidah baik

IV. KEGIATAN SEHARI-HARI

a. Nutrisi

No Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1.

2.

3.

4.

5.

Jenis Makanan

Nafsu Makan

Frekuensi

Porsi

Makanan Pantangan

Nasi, Ikan, Sayur

Baik

3 x sehari

Dihabiskan

Tidak ada

Bubur, Telur,buah

Baik

3 x sehari

Dihabiskan

Tidak ada

47

b. Cairan


1.

2.

3.

Jenis Minuman

Frekuensi

Cara pemberian

Air Putih, Teh

7-8 gelas / hari

Melalui oral

Air Putih, infus

RL

4 gelas / hari, 28

Tts / menit

Melalui oral,

Intravena

c. Eliminasi

BAB


1.

2.

3.

4.

Frekuensi

Warna

Konsistensi

Tempat Pembuangan

1 x sehari

Kuning

Padat

Wc

Selama di rawat di

RS baru 1x

Kekuningan

Padat

Pot

48

BAK


1.

2.

3.

4.

Frekuensi

Warna

Bau

Tempat Pembuangan

± 4 x/hari

Kuning

Amoniak

WC

2 – 3 x/hari

Kuning

Amoniak

Urinal

d. Istirahat Tidur


1.

2.

3.

Tidur Siang

Tidur Malam

Kebiasaan sebelum tidur

14:00 - 15:00

22:00 - 06:00

Tidak ada

Tidak Teratur

22:00 – 06:00

Tidak ada

e. Personal Hygien

No Jenis kegiatan Sebelu Sakit Saat Sakit

1.

2.

3.

Mandi:

Frekuensi

Gosok gigi

Frekuensi

Memotong Kuku

Frekuensi

Alat dan bahan

2 x sehari

2 x sehari

1 x / minggu

Alat pemotong kuku

Belum Pernah

Belum pernah

1 x / minggu

Pemotong kuku

49

4.

Menyisir Rambut

Frekuensi

Alat dan Bahan

Mencuci Rambut

Frekuensi

Alat dan Bahan

Setiap kali mandi

Sisir

3 x/minggu

Air bersih + Sampo

Belum Pernah

-

Belum Pernah

-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Lab (Tanggal 25 – 07 – 2011

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

LYM %

MXD %

NEUT %

9.7 x 103/µL

4.51 x 106/µL

12. 39/dl

38. 1%

84.5 FL

27.3 ps

32.39/dl

296 x 103/µL

10.2%

5.0 %

84. 8 %

5000-10.000/mm3

Lk.4,5-5,5juta/mm3pr.4,2-5,0 juta/mm3

Lk.13-16 gr % pr 12-14%

Lk.40-48 % pr 37-43%

200.000-500.000/mm3

Lk.0-10 mm/jam pr. 0-15 mm/jam

1-3%

0-1%

2-6%

50-70%

20-40%

50

LYM #

MXD #

NEUT #

RDW

PDW

MPW

P - KCR

1.0 x 103/µL

0.5 x 103/µL

8.2 X 103/µL

40.7 FL

11.9 FL

9.8 FL

23.7 %

2-8%

Negh (-)

2’-6’ (menit)

1’-3’ (menit)

0,5-15%

82-92 03

E7-31 10-12 gram

51

DATA FOKUS

(CP. IA)

Nama Klien : An. “F” Nama Mahasiswa : Irma Ardilah

Umur : 13 tahun Nim : 08.334

Ruang Rawat : Baji Kamase II

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri pada kaki

bagian dextra (Kanan)

- Nyeri dirasakan hilang timbul

- Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan berskala 5 ( sedang )

- Klien mengatakan nyeri dirasakan

saat beraktivitas

- Klien mengatakan selama 5 hari

dirawat dirumah sakit BAB baru 1 x

- Klien mengatakan selama dirawat di

RS belum pernah mandi dan sikat

gigi

- Eksperesi wajah meringis ketika nyeri

timbul

- Keadaan umum lemah

TTV : TD : 90/70 mmhg

N : 84 X/mnt

S : 36,8 C

P : 24 x/mnt

- Adanya luka terbuka pada jari kaki

bagian dextra (kanan)

- Luka belum kering

- Adanya disfungsilensia

- Nampak pada kaki bagian dextra

(kanan) dibalut dengan verban

- Klien hanya melakukan aktivitas

ditempat tidur

- Paristaltik usus menurung 5 x/ mnt

- Klien nanpak kotor

- Gigi klien Nampak kuning dan kotor

52

ANALISA DATA

( CP I B )

Nama Klien : An. “F” Nama Mahasiswa : Irma ardilah



NO

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :

Klien mengatakan nyeri

pada kaki bagian dextra

(kanan)

Nyeri yang dirasakan

hilang timbul


yang dirasakan jika

beraktifitas

DO :

Ekspresi wajah meringis

ketika nyeri timbul

Keadaan umum lemah.

Observasi TTV :

Fraktur

Terputusnya kontinuitas jaringan

tulan

Pelepasan mediator kimia

(Bradikinin, histamin,

prostaglandin)

Merangsang saraf sensori

Thalamus

Cortex Cerebri

Nyeri

53

TD :90 / 70 mmHg.

S : 36, 8o C

N : 84 x/ menit

R : 24 x/menit

Skala nyeri 5 (sedang)

Nampak adanya luka

terbuka pada jari kaki

bagian dextra (kanan)

Dikirim melalui saraf afferent

Nyeri

2. Faktor resiko

Adnya luka terbuka pada

jari kaki bagian dextra

(kanan)

Luka belum kering

Adanya disfungsilensia

pada daerah sekitar luka.

Fraktur

Deformitas jaringan

Kerusakan kulit

Luka terbuka

Mediator masuknya kuman

Resiko infeksi

Resiko

infeksi

54

3. DS :


dirasakan saat

beraktifitas

DO :

Klien hanya melakukan

aktifitas di tempat tidur

Nampak kaki bagian

dextra (kanan) di balut

dengan verban

Fraktur

nyeri bila bergerak

Takut bergerak

Pembatasan Aktifitas

Gangguan mobilitas fisik

4. DS :

Klien mengatakan selama

5 hari di rawat di RS

BAB baru 1x

DO :

Klien hanya melakukan

aktivitas di tempat tidur

Mobilitas kurang

Pristaltik usus menurun

Reabsorpsi

Fases mengeras

Gangguan

eliminasi

BAB

55

Peristaltik usus menurun

5x / menit

DS

Klien mengatakan tidak

pernah mandi dan gosok

gigi selama di RS

DO

Kulit nampak kotor

Gigi nampak kuning dan

kotor

konstifasi

Fraktur

Pembatasan aktivitas

ADL tidak terpenuhi

Kurang personal hygiene

Defisit

perawatan

diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP. II )

Nama Klien : An. “F” Nama Mahasiswa : Irma Ardilah



NO DX . KEPERAWATAN TGL.

DITEMUKAN

TGL. TERATASI

56

1.

2.

3.

4.

5.

Nyeri b/d terputusnya continiutas

tulang

Resiko infeksi b/d luka terbuka

Kerusakan imobilitas fisik b/d

adanya fraktur

Gangguan eliminasi BAB

(konstipasi) b/d kurang imobilisasi

Defisit perawatan diri b/d

kelemahan

25 – 07 – 2011

25 – 07 – 2011

25 – 07 – 2011

25 – 07 – 2011

25 – 07 – 2011

Belum teratasi

Belum teratasi

Belum Teratasi

27 – 07 – 2011

27 – 07 - 2011

57

bab iii

Documents