LAPORAN KASUS

Diajukan Guna Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :Reza Firgina Pratama012106259

KEPANITERAAN KLINIK RS SULTAN AGUNGBAGIAN BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015

LAPORAN KASUS3.1. Identitas Pasiena. Nama: Tn. Jb. Umur: 38 Tahun c. Jenis Kelamin: Laki-lakid. Agama: Islame. Alamat: DK Tegolayang, Semarangf. Pekerjaan: Swastag. Status: Sudah Menikahh. No CM: 320055i. Dirawat diruang: RISA3.2. Anamnesa Amannesis dilaksanakan tanggal 29 April 2015 jam 15.00 WIB di Bangsal RISA, dilakukan secara autoanamnesis a. Keluhan Utama: Pasien mengeluh nyeri hebat di pinggang kanan yang menjalar sampai perut depan bagian kanan bawahb. Riwayat Penyakit SekarangPasien, Tn J, 38 tahun mengeluh nyeri hebat di pinggang kanan yang menjalar sampai perut depan bagian kanan bawah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan pasien seperti rasa kemeng yang disertai dengan keluhan mual tetapi tidak sampai muntah, nyeri semakin lama semakin memberat dan terjadi hilang timbul, rasa nyeri akan timbul saat malam hari atau saat pasien bangun tidur. selain keluhan nyeri pinggang pasien juga merasa ingin berkemih tetapi hanya sedikit air kemih yang keluar dan biasanya air kemih disertai dengan darah yang akan terlihat saat pasien melakukan aktivitas. c. Riwayat Penyakit Dahulu :- Riwayat Hipertensi: ( -)- Riwayat Batu Ginjal: (+) Pasien pernah menderita batu ginjal yang dialaminya sejak 10 tahun yang lalu tapi batu keluar sendiri setelah di beri obat- Riwayat Obesitas: ( +) pasien sudah mempunyai riwayat obesitas sejak usia remaja hingga pasien sampai sakit pasien masih obesitas- Riwayat Trauma: ( - )- Riwayat DM: ( - )- Riwayat Stroke: ( - ) - Alergi Obat: ( - )- Riwayat konsumsi alcohol: ( -)d. Riwayat Penyakit Keluarga- Riwayat Hipertensi: ( - )- Riwayat Batu Ginjal: Bapak pasien punya riwayat batu ginjal yang dialami sejak 15 tahun yang lalu - Riwayat Obesitas: ( - ) - Riwayat Trauma: ( - )- Riwayat DM: ( - )- Riwayat Sroke: ( - ) - Alergi Obat: ( - )- Riwayat konsumsi alcohol: ( - )e. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pasien bekerja sebagai pegawai kantor, aktivitas kesehari kenbanyakan duduk dari pada berdiri karena terlalu focus bekerja pasien sering menahan BAK, pasien juga mengaku kurang minum air putih terutama saat pasien bekerja dan lebih suka minum air teh.

3.3. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan KU dan Tanda Vitala. Kesadaran: Compos Mentisb. BBI: BB/(TB2) = 80/ (1,62 ) = 31,25 (Overweight)c. Tekanan Darah: 120/80 mmHgd. Nadi: 104 x/menit, e. RR: 30 x/menitf. Suhu: 36,8 0c2. Pemeriksaan Khususg. Inspeksi Terlihat Pembesaran pada daerah pinggang kanan dan abdomen sebelah atash. Palpasi Ditemukan nyeri tekan pada abdomen kanan sebelah atas. Pada pemeriksaan bimanual dengan memakai dua tangan ditemukan pembesaran ginjal sebelah kanani. Perkusi Ditemukkan nyeri ketok pada sudut kostovertebra sebelah kanan3.4. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium a. Makroskopis didapatkan gross hematuria b. Mikroskopis ditemukan sedimen urin yang menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, kristal-kristal pembentukkan batuc. Pemeriksaan kimiawi ditemukkan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan pembentukkan batu fosfat. Bisa juga pH urin lebih asam dan kemungkinan pembentukan batu asam urat.e. Pemeriksaan faal Ginjal. Pemeriksaan ureum dan kreatinin adalah untuk melihat fungsi ginjal baik atau tidak. Pemeriksaan elektrolit untuk memeriksa factor penyebab timbulnya batu antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urata didalam urin.f. Pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukkan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadi hematuria.2. Pemeriksaan Radiologig. foto BNO-IVP untuk melihat lokasi batu, apakah terjadi bendungan atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keaadaan ini dapat dilakukan retrograde pielografi atau dilanjutkan den gan antegrad pielografi.h. Ultrasografi bila pasien alergi kontras akan terlihat gambaran hiperekoik dengan akustik shadowi. CT scan akan terlihat semua jenis batu3.5. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa : ditujukan untuk batu yang berukuran < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan dengan cara pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar2. Pembedahan a. ESWL (Exstracorporal Shochwave Lithotripsi)b. Endourologi : uretroskopy dan ekstraksi dormiac. Bedah Laparoskopyd. Bedah terbuka (Uretrolitotomy)