bab iii

BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada 15 September 2015 pukul 23.30 WIB.

I.1 Identitas

a. Nama : Ny. J

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Umur : 25 tahun

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Alamat : Jalan Dusun Pangkalan Tuik, Kelurahan Twi

Mentibar, Kecamatan Selakau RT/RW 005/003

g. Status Pernikahan: Kawin

I.2 Keluhan Utama

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran.

I.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran

setelah meminum racun nyamuk bermerk Baygon. Keluarga mendapati pasien

sudah tidak sadar di dalam kamar tidur pasien ± 2 jam SMRS dan ditemukan satu

botol racun nyamuk kosong di samping tubuh pasien. Menurut keluarga dari

mulut pasien tercium aroma racun nyamuk. Keluarga terakhir kali melihat pasien

memasuki kamar tidur ± 1 jam sebelum akhirnya pasien ditemukan tidak sadar.

Sebelumnya pasien didapati sedang bertengkar dengan suami pasien. Keluarga

pasien tidak mengetahui secara pasti jumlah cairan yang diminum karena keluarga

tidak ada saat kejadian. Segera setelah ditemukan tidak sadar, pasien dibawa

keluarga ke Puskesmas Selakau. Setelah petugas puskesmas memberikan cairan

infus RL intravena kepada pasien tanpa perlakuan lain, pasien kemudian dibawa

ke Rumah Sakit Abdul Aziz karenaketerbatasan peralatan medis. Muntah (-),

kejang (-), demam (-) sesak napas (-), nyeri dada, nyeri kepala, nyeri tenggorokan

dan nyeri perut tidak diketahui.

I.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mencoba meminum Baygon sebelumnya. Tetapi pasien

pernah ditemukan sedang meminum racun rumput sebagai upaya bunuh diri dan

hal tersebut berhasil dicegah keluarga sehingga tidak menimbulkan keluhan.

Riwayat alergi, asthma, hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

I.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah melakukan percobaan bunuh diri.

Riwayat alergi, asthma, hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga disangkal.

I.6 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga tanpa penghasilan. Suami

pasien merupakan seorang petani. Pasien belum memiliki seorang anak.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 15 September 2015 pukul 23.45 WIB

II.1 Primary Survey

Airway : Clear, tidak terdengar stridor.

Breathing : Frekuensi napas 20 kali permenit, SPO2 : 98%.

Circulation : Nadi 60 kali permenit, reguler, kuat angkat, akral hangat, CRT

< 2”, tekanan darah 100/70 mmHg, sudah terpasang IV line.

Disability : GCS 10 (E3M5V2)

II.2 Status Generalis

a. Keadaan umum : Tampak lemah

b. Kesadaran : GCS 10 (E3M5V2)

c. Tanda vital

Nadi : 60 kali/ menit

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Napas : 20 kali/ menit

Suhu : 37,3 ºC

d. Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-) dekubitus (-)

e. Kepala : bentuk normochepal, nyeri tekan (-), deformitas (-)

f. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex

pupil +/+ isokor (7mm/7mm)

g. Telinga : sekret (-), tanda radang (-)

h. Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)

i. Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), mukosa orofaring

hiperemis (+), tonsil T1/T1

j. Leher : pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)

k. Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di SIC 5 linea

midclavicula sinistra

Perkusi : batas jantung kanan SIC 4 linea parasternalis

dextra, batas jantung kiri SIC 5 linea midclavicula

sinistra, pinggang jantung SIC 3 linea para sternalis

sinistra.

Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

l. Paru :

Inspeksi :

Statis : bentuk dada dalam batas normal, simetris

Dinamis : gerakan paru simetris (+), ketertinggalan gerak (-)

Palpasi : pembesaran KGB (-), fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-)

wheezing (-/-)

m. Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, striae (-), venektasi (-), jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani (+) di seluruh kuadran abdomen

n. Ekstremitas : edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing finger (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

III.1 Darah Rutin dan GDS (15 September 2015)

Hematologi Hasil

(16/12/14)

Satuan Nilai Rujukan

HGB 14.6 g/dL 11.5-16.5

HCT 40.0 % 35.0-55.0

PLT 168 109/L 100-400

WBC 9.5 109/L 3.5-10.0

GDS 98 mg/dL 70-200

III.2 Kimia Darah (16 September 2015)

Hasil

(16/12/14)

Satuan Nilai Rujukan

SGOT 22.8 U/L 0-36

SGPT 15.2 U/L 0-41

UREUM 48.6 mg/dL 10-50

Creatinine 0.7 mg/dL 0.5-1.2

III.3 Radiologi

Foto thoraks AP (16 September 2014)

Trakea tidak tampak deviasi, Aorta tidak tampak elongasi

Cor : Apex tidak bergeser ke laterocaudal, CTR < 50%

Pulmo : Corakan vascular tidak meningkat, tak tampak kesuraman,

kalsifikasi, dan fibrosis

Diafragma dan sinus kostofrenikus baik.

Kesan : Tidak ada kardiomegali, Pulmo dalam batas normal.

IV. RESUME

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DIAGNOSIS

Intoksikasi organofosfat (Baygon)

VII. TATALAKSANA

VII.1TATALAKSANA KEGAWATDARURATAN

a. Pertahankan ABC adekuat

b. Pasien tirah baring

c. Pemasangan NGT dan kumbah lambung

d. Pemasangan IV line IVFD Ringer Laktat 20 tpm (sudah terpasang dari

puskesmas)

e. Pemberian Atropin Sulfat 2 mg IV diulangi setiap 10 menit sampai

terjadi atropinisasi

VII.2TATALAKSANA LANJUTAN

a. Inj Ranitidine 1 amp (50mg/2ml) / 12 jam

b. Sucralfate syr 3 x 1 C

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

IX. OBSERVASI DAN FOLLOW UP

IX.1 Observasi di ruang IGD

IX.2

1. 16 / 12 / 2014

S : Rasa panas di tenggorokan dan dada (+) Nyeri tenggorokan (+),

sulit menelan (+), nyeri ulu hati (+), demam (-), batuk (+) dahak (-),

muntah (-), sesak napas (-), nyeri berkemih (-)

O : TD : 130/80; HR : 80x/menit, RR : 20x/menit, CA (-/-) SI (-/-)

Faring : Hiperemis (+) Tonsil T1/T1

Pulmo : SND Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor : S1S2 reguler, M(-), G(-)

Abd : Distensi (-), NT epigastrium (+), BU + N

Ext : Akral hangat, edema -/-

A : Intoksikasi Herbisida, Bronkitis, Gastritis

P : - NaCl D5% 30 tpm

- Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

- Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam

- Inj Omeprazole 1 vial/12 jam

- Inj Dexametasone 1 amp/ 12 jam

- Sucralfate Syr 3xC

2. 17 / 12 / 2014

S :Rasa panas di dada dan tenggorokan berkurang, nyeri tenggorokan

(+), sulit menelan (+), nyeri ulu hati (+), demam (-), batuk (+) dahak

(-), nyeri berkemih (-), BAB cair (+) 1x hitam (-)

O : TD : 130/90; HR : 76x/menit, RR : 22x/menitCA (-/-) SI (-/-)













- Sesden caps 30mg 2x1

3. 18 / 12 / 2014

S : Nyeri tenggorokan (+), sulit menelan (+), nyeri ulu hati (+), demam

(-), batuk (+) dahak (-), BAB cair (-)

O : TD : 140/90; HR : 78x/menit, RR : 24x/menitCA (-/-) SI (-/-)














4. 19 / 12 / 2014

S : Nyeri tenggorokan (+), sulit menelan (+), nyeri ulu hati (+), demam

(-), batuk (+) dahak (-), BAB cair (+) 1x hitam (-), nyeri kepala (+)

O : TD : 130/80; HR : 74x/menit, RR : 24x/menit CA (-/-) SI (-/-)














- Vastigo tab 3x1

- Kandestatin drop 3x1

- Ketokonazole 1x1

5. 20 / 12 / 2014

S : Nyeri tenggorokan (+), sulit menelan (+), mual (+) nyeri ulu hati

(+), demam (-), batuk (+), muntah (+) lendir bercampur darah, nyeri

kepala (+), BAB cair (+) 2xhitam (-)

O : TD : 130/80; HR : 64x/menit, RR : 22x/menit CA (-/-) SI (-/-)




Abd : Distensi (-), NT epigastrium (+), BU + ↑










- Vastigo tab 3x1

- Kandestatin drop 3x1

- Ketokonazole 1x1

bab iii

Documents